El hemangioendotelioma epitelioide hepático (HEH) es un tumor vascular extraordinariamente infrecuente^{1- 3}. Su tratamiento no está claramente definido. Presentamos un nuevo caso de HEH tratado mediante trasplante hepático (TH), y debatimos las opciones terapéuticas.

Varón, 60 años, presenta cuadro de anorexia, astenia, pérdida de peso (5 kg) y distensión abdominal. En la analítica, destacaba una bilirrubina total de 3,9 mg/dL, ALT: 127 UI/L, GGT: 191 UI/L, FA: 684 UI/L, CA125: 3600 U/mL e INR: 1,17 Se realiza ecografía, tomografía computarizada (TC) abdominal (Fig. 1AB), resonancia magnética nuclear (RMN) y tomografía computarizada por emisión de positrones (PET-TC) donde se observan múltiples nódulos bilobares que afectan difusamente al parénquima hepático, ascitis sin trombosis portal, sin enfermedad extrahepática. Se realiza punción-aspiración con aguja fina (PAAF) con diagnóstico histológico de HEH. El paciente presenta empeoramiento clínico-analítico con trombosis portal y se inicia anticoagulación con enoxoparina 100 mg/subcutánea/ 24 horas. A dos meses desde el inicio del cuadro, es valorado en el Comité de Trasplante y listado con MELD (Model for end stage liver disease -modelo para enfermedad hepática terminal-) de 21, y MELD-sodio de 28 (creatinina: 1,13 mg/dL, INR: 1,07; bilirrubina total: 9,2 mg/dL, sodio: 126 mmol/L).

Figura 1 TC axial y coronal. HEH con afectación difusa hepática 

En julio de 2021, tras 1 mes en lista de espera, con donante por muerte encefálica (IR 1,96), es sometido a TH con preservación de vena cava con tiempo de isquemia fría (275 minutos), isquemia caliente (32 minutos) y quirúrgico total (288 minutos) (Fig. 2). Se realiza, además, trombectomía total por eversión de trombosis parcial portal (grado II) y linfadenectomía hiliar. Se inicia inmunosupresión con corticoides, micofenolato y basiliximab (dosis única) que fue empleado por filtrado glomerular alterado según nuestro protocolo habitual. Al tercer día comienza con tacrolimus.

Figura 2 Campo quirúrgico 

Fue dado de alta al 11.er día pos-TH sin complicaciones Clavien-Dindo ≥ IIIa.

La anatomía patológica informa HEH difuso con invasión venosa intrahepática y pared de la vesícula biliar; trombo tumoral portal y metástasis en 5 de 23 ganglios extirpados. Positividad para marcadores CD31, CD34 y negativo para CKAE1/AE3. Actividad proliferativa baja con Ki-67 3%.

El HEH es un tumor vascular compuesto por células endoteliales epitelioides y dendríticas incluidas en una matriz fibrosa o moco². A nivel inmunohistoquímico es positivo para CD31, CD34, vimentina y el antígeno del factor VIII^2,4. Existe una translocación t(1;3) (p36.3;q25) y una mutación WWTR1-CAMPTA1 específicas del HEH^2,3. La Organización Mundial de la Salud (OMS) lo define como un tumor maligno con potencial metastásico y curso variable (indolente a progresivo)^1-5. El HEH es extraordinariamente infrecuente con una incidencia estimada de 1-2 casos/millón de habitantes^2,3,5,6. La edad media de los pacientes es 30-50 años, con predominancia sobre el género femenino 2:3^1,2. Se clasifica en tres tipos que representan la progresión de la enfermedad: HEH solitario (13-18% de los HEH), múltiple, el más frecuente, y difuso, por fusión de varios nódulos^2.3. Un 35% de los HEH presentan metástasis al diagnóstico localizadas en pulmón, peritoneo, bazo, ganglios linfáticos y huesos^1-3. La etiología del HEH no está aclarada. Los posibles factores de riesgo descriptos son: cloro-etileno, poliuretano, asbesto y sílice, anticonceptivos orales, sarcoidosis, enfermedad de Crohn, traumatismo hepático, cirrosis biliar primaria, hepatitis virales y alcohol^2,3. Nuestro paciente no presenta ninguno de los factores citados. Los tres síntomas más frecuentes del HEH son: dolor abdominal, hepatomegalia y pérdida de peso, pero un 20-40% pueden ser asintomáticos^1,3,6. Los HEH difusos, como el de nuestro caso, pueden rápidamente deteriorarse presentando ascitis, hipertensión portal, ictericia, síndrome de Budd-Chiari, síndrome de Kasabach- Merritt y fallo hepático agudo^1,2,4.

Los estudios de función hepática y marcadores tumorales son habitualmente normales². Las pruebas de imagen no son especificas². En ellas, el HEH se presenta como nódulo/nódulos periféricos con tendencia a unirse, retracción capsular y posibles calcificaciones⁴. En algunos HEH, en TC y RMN (T2) se pueden apreciar el signo de la diana blanca/halo y el de la piruleta^2.3. Un 40% presenta trombosis portal pre-TH¹. El diagnóstico diferencial se plantea con: metástasis hepáticas, hepatocarcinoma (variante esclerosante), hemangioma cavernoso, hemangiosarcoma/angiosarcoma, o colangiocarcinoma intrahepático^2,3. La ausencia de características clínicas, analíticas y radiológicas especificas causa que, frecuentemente, los HEH sean incorrectamente diagnosticados hasta efectuar la biopsia².

No existen guías terapéuticas internacionales para HEH^1,5. Se han empleado múltiples tratamientos: abstención terapéutica, tratamientos médicos (propanolol/ corticoides), quimioterapia, radioterapia, técnicas y cirugía^2,3,5. El tratamiento seleccionado depende del tamaño y localización tumoral, la extensión extrahepática y la condición médica del paciente³. La resección mediante hepatectomía o TH es el tratamiento preferido, si es factible^2,4,6. El TH se realiza en aquellos pacientes aptos para cirugía con tumores multifocales, difusos y no resecables por hepatectomía¹. La presencia de enfermedad extrahepática no se considera contraindicación absoluta para TH si esta es resecable^1-5. El HEH representa el 0,1% de los TH realizados en Estados Unidos⁵.

La supervivencia del HEH tras TH, según el registro europeo, es 88,6% y 79,5% al año y 5 años, respectivamente, y en Estados Unidos 80% y 64%². El 25% de los pacientes trasplantados presentan recidiva (mediana:18 meses)¹. Los factores de riesgo para recidiva son: tumores > 10 cm, edad avanzada e infiltración macrovascular y ganglionar¹. Lai y cols. han creado el HEHE-LT-Score que determina el riesgo de recidiva tras TH; la supervivencia libre de enfermedad a 5 años varía entre 94% si < 2 puntos y 38,5% si > 6¹.

Como conclusión, el HEH es un tumor muy infrecuente, de difícil diagnóstico clínico-radiológico y su tratamiento ‒en caso de ser factible‒ es la resección mediante hepatectomía o TH. Los resultados obtenidos con TH son buenos, aunque el riesgo de recidiva no es despreciable.