Introdução

A atividade física regular destaca-se no cenário mundial como um dos componentes de um estilo de vida saudável. Níveis suficientes de atividade física podem promover alterações positivas na saúde da maioria das pessoas e, em especial, entre os adolescentes. Soma-se o fato de que este comportamento modificável, ainda na infância e adolescência, pode evitar o acometimento de doenças hipocinéticas, como doenças do coração, diabetes, hipertensão, colesterol elevado e obesidade na vida adulta (^{World Health Organization, 2015}).

A exposição dos adolescentes a níveis insuficientes de prática de atividade física preocupa órgãos de saúde e de educação. Estudo sobre padrão de atividade física no mundo, publicado em 2012, envolvendo 105 países, com dados da Organização Mundial da Saúde, estimou uma prevalência de níveis insuficientes de atividade física entre os adolescentes de 13 a 15 anos de 80,3% (^{Hallal et al., 2012}). No Brasil, dados da Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar – PeNSE, do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (^{IBGE, 2012}), realizada em todas as capitais do Brasil com dados de escolares de 13 a 15 anos de colégios públicos e privados, estimaram uma prevalência de níveis insuficientes de atividade física também elevada (63,1%).

Porém, os fatores que contribuem e os níveis de influência para o aumento da prevalência ainda não estão bem esclarecidos, e divergem em vários estudos. Revisões sistemáticas e monitoramentos nacionais indicaram que diversificação metodológica, instrumentos de medida (^{Craigie, Lake, Kelly, Adamson & Mathers, 2011}), dados predominantes de grandes centros, regiões mais desenvolvidas (^{Kann et al., 2014}), tamanho das amostras, heterogeneidade das variáveis de exposição e desfecho (^{Craggs, Corder, Van Sluijs & Griffin, 2011}) e falta de informações em grupos específicos (^{Barufaldi, Abreu, Coutinho & Bloch, 2012}) podem contribuir para a divergência das estimativas de prevalência, bem como dos fatores associados, dificultando a elaboração de estratégias de intervenção em populações, cidades e regiões menos desenvolvidas.

A respeito dos fatores associados, em geral as evidências de associação de níveis insuficientes de atividade entre o sexo feminino têm sido elevadas (^{Hallal et al., 2012}; ^{Azevedo et al., 2014}). Revisão sistemática realizada para verificar a prevalência de níveis insuficientes de atividade física e outros comportamentos, em adolescentes brasileiros, verificou que, dentre os estudos incluídos para análise, apenas um encontrou maior prevalência entre aqueles do sexo masculino (^{Barbosa Filho, Campos & Lopes, 2014}). Já para os demais aspectos sociodemográficos, o estudo demonstrou que houve maiores evidências de associação entre adolescentes de escolas públicas e entre os mais velhos, e mostrou divergências em relação ao estado socioeconômico. Em relação às variáveis do estilo de vida, encontraram-se maiores evidências de associação com o comportamento sedentário (tempo de tela) e hábitos alimentares inadequados (^{Barbosa Filho et al., 2014}).

Estes achados corroboram, de forma geral, com estudos internacionais (^{Craigie et al., 2011}; ^{Kann et al., 2014}; ^{Craggs et al., 2011}) e nacionais (^{Legnani et al., 2011}; ^{Silva & dos Santos Silva, 2015}; ^{Farias Júnior, Silva Lopes, Mota & Hallal, 2012}; ^{Hallal, Goularte Knuth, Alencar Cruz, Mendes & Carvalho Malta, 2010}), os quais apontaram que a maioria das pesquisas foi realizada em capitais, grandes cidades, predominantemente nas regiões mais desenvolvidas, com renda média e elevada. Assim, as estimativas e os fatores associados poderiam diferir, havendo necessidade de estudos epidemiológicos em outras realidades.

Desta forma, o objetivo do presente estudo foi estimar a prevalência e verificar, por meio de um modelo teórico hierarquizado, quais são os fatores sociodemográficos e do estilo de vida que estão associados aos níveis insuficientes de atividade física em escolares do ensino médio, na cidade de Jequié-BA.

Metodologia

Estudo de base escolar transversal e descritivo analítico, integrante de um monitoramento de comportamentos de risco em escolares da cidade de Jequié – BA, Brasil. O município de Jequié se localiza na região Sudoeste do Estado, distante, aproximadamente, 370 km de Salvador, com população estimada em 151.895 habitantes e Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) de 0,694 (^{IBGE, 2015}).

A população deste estudo compreendeu 3.040 escolares, de 98 turmas de todas as 12 escolas públicas estaduais urbanas do município, devidamente matriculados no ensino médio, nos turnos matutino e vespertino, em 2015. A amostra foi aleatória, proporcional por conglomerados em dois estágios (^{Luiz & Magnanini, 2000}).

O parâmetro para a determinação do tamanho da amostra foi a prevalência estimada do fenômeno que, devido ao número grande de variáveis a serem estudadas, foi de 50%. O intervalo de confiança foi de 95% e adotou-se erro máximo de três pontos percentuais. No entanto, como a amostra foi por conglomerados, para efeito do delineamento, multiplicou-se este valor por 1,5, ainda, 15% para os casos de perdas ou recusas. Assim, chegou-se a uma amostra mínima de 1.388 escolares.

A seleção por conglomerados foi realizada em dois estágios: no primeiro, a unidade amostral foram os colégios, tendo sido selecionados todos aqueles que ofereciam ensino médio nos turnos matutino e vespertino, e da área urbana (n=12), sendo que não houve recusa por parte dos gestores. Como critérios de exclusão definidos a priori pelos autores, não foram incluídos na amostra os colégios das áreas rurais (n=3) anexos das escolas urbanas devido as aulas serem oferecidas no turno noturno, e o Colégio da Polícia Militar, em que a forma de entrada e o modelo de ensino diverge dos demais colégios, podendo criar viés de informações.

No segundo estágio, a unidade amostral foram as turmas selecionadas de maneira proporcional ao número de séries, considerando cerca de 30 escolares por turma. Foram selecionadas, por sorteio, 48 turmas para se atingir o tamanho necessário da amostra. Todos os colégios tiveram a representação de turmas de pelo menos uma série de cada.

A coleta de dados ocorreu nos meses de julho e agosto de 2015. Foi utilizado um instrumento validado testado (^{Silva et al., 2013}), com bons índices de reprodutibilidade, o qual foi aplicado em sala de aula por pesquisadores previamente treinados, com duração média de 28 minutos.

Neste estudo, a variável dependente (atividade física) foi autorreferida pelos escolares em duas questões: uma questão sobre a frequência: “Durante uma semana normal (típica), em quantos dias você pratica atividades físicas moderadas a vigorosas (atividade física no lazer, no trabalho e no deslocamento)?” (^{Silva et al., 2013}), e outra questão sobre o tempo: “Durante uma semana normal (típica), quanto tempo você pratica atividades físicas moderadas a vigorosas (atividade física no lazer, no trabalho e no deslocamento)?” (^{Silva et al., 2013}). Foram considerados insuficientemente ativos aqueles que não acumulavam o mínimo recomendado de, pelo menos, cinco dias na semana, de 60 minutos por dia (^{World Health Organization, 2015}).

As variáveis independentes foram:

- Sociodemográficas: sexo (masculino e feminino); faixa etária em anos completos (nove opções), sendo posteriormente dicotomizada em “< 16 anos” e “≥ 16 anos”; ocupação (três opções), posteriormente dicotomizada em “trabalha” e “não trabalha”; estado civil (três opções), dicotomizada em “solteiro(a)” e “casado(a)/outro”; série de estudo (1ª, 2ª e 3ª série); escolaridade da mãe (oito opções), dicotomizada em “< 8 anos de estudo” e “≥ 8 anos de estudo”; e, renda familiar mensal (quatro opções), categorizada em “< 2 salários mínimos” e “≥ 2 salários mínimos” (na época, um salário mínimo correspondia a R$788,00).

- Estilo de Vida: consumo de frutas e verduras, utilizando como critério o consumo de uma porção diária (oito opções), dicotomizada em consumo inadequado “< 5 dias/semana” e adequado “≥ 5 dias/semana”; consumo de álcool e tabaco atual, utilizando como critério o consumo, independente do número de doses ou cigarros (cinco opções), dicotomizada em “sim” e “não”; e, tempo de tela, utilizando o tempo em frente à TV durante a semana (seis opções), dicotomizada em “< 2 horas/dia” e “≥ 2 horas por dia”.

Utilizou-se a estatística descritiva (frequência relativa e absoluta) e, para inferências, os testes do Qui-quadrado e Regressão de Poisson, com estimação robusta. A magnitude dos efeitos sobre a variável dependente foi medida pela Razão de Prevalência(RP) e Intervalo de Confiança (IC) de 95% de acordo com os pressupostos teóricos encontrados na literatura (^{Reichenheim & Coutinho, 2010}), os quais foram analisados por níveis, conforme ilustrado na figura 1.

Este tipo de modelo teórico permitiu verificar os possíveis fatores de confundimento e de mediação das variáveis independentes sobre a dependente (^{Dumith, 2008}). No primeiro bloco, as variáveis independentes do nível distal foram analisadas individualmente e ajustadas com as do mesmo nível (fatores de confundimento), que apresentaram valor de p < 0,20 na análise univariável. No segundo bloco, as variáveis do nível proximal foram analisadas individualmente e ajustadas com as do mesmo nível (fatores de confundimento), que apresentaram valor de p < 0,20 na análise univariável e ajustadas, também, com aquelas do nível distal que apresentaram valor de p < 0,20 na análise univariável (fatores de mediação) (^{Dumith, 2008}). Consideraram-se associadas ao desfecho aquelas variáveis com valor de p < 0,05. Foi utilizado o pacote estatístico SPSS for Windows versão 15. e adotado para análise e interpretação dos dados intervalo de confiança de 95%. Não foram realizadas análises estratificadas por sexo devido a verificação prévia da falta de interação entre elas.

Os protocolos foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia, com o parecer de número 83.957/14. Os escolares entregaram os Termos de Consentimento e Assentimento (menores de 18 anos) devidamente assinados para a autorização da coleta de dados. No caso dos menores, os pais ou responsáveis assinaram o termo.

Elaboración propia

Figura 1 Modelo teórico hierarquizado de análise das variáveis independentes sobre a dependente 

Figura 1 – Modelo teórico hierarquizado de análise das variáveis independentes sobre a dependente.

Fuente: Elaboración propia

Resultados

A amostra final foi composta de 1.170 escolares, sendo a maior proporção do sexo feminino (57,9%; n=678). As características da amostra estratificada por sexo são apresentadas na tabela 1. Para as variáveis sociodemográficas, houve similaridade nas proporções entre os sexos em relação à faixa etária (p=0,056), série (p=0,254) e estado civil (p=0,150). No entanto, para as variáveis de ocupação, escolaridade da mãe e renda familiar mensal, houve diferenças. Entre as variáveis do estilo de vida, houve similaridade para o consumo de frutas (p=0,465) e para o tempo assistindo TV durante a semana (p=0,103). A prevalência estimada de insuficientemente ativos foi de 81,5% (n=953; IC95%: 79,2%-83,7%), sendo a maior proporção entre as moças (87,6%; p<0,001).

Tabela 1 Características descritivas da amostra estratificada por sexo 

Nota – Em negrito, valores de p<0,05; X2: Teste qui-quadrado.

Em relação à análise bruta (Tabela 2), e considerando as variáveis do nível distal, o sexo feminino (RP_bruta= 1,20; IC95%: 1,13-1,27), os estudantes com idades inferiores a 16 anos (RP_bruta= 1,06; IC95%: 1,00-1,12), quem não trabalhava (RP_bruta= 1,19; IC95%: 1,09-1,31), com renda familiar inferior a dois salários mínimos (RP_bruta= 1,10; IC95%: 1,03-1,18) e nível de escolaridade das mães abaixo de oito anos de estudo (RP_bruta= 1,1,09; IC95%: 1,03-1,15) apresentaram maiores probabilidades de serem insuficientemente ativos.

No nível proximal, aqueles que não atingiram o consumo mínimo semanal de frutas (RP_bruta= 1,457; IC95%: 1,083-1,961) e de verduras (RP_bruta= 1,650; IC95%: 1,223-2,226), e que consumiram álcool (RP_bruta= 1,483; IC95%: 1,068-2,059) e tabaco (RP_bruta= 1,873; IC95%: 1,089-3,222) apresentaram maiores probabilidades de serem insuficientemente ativos.

Após a análise múltipla ajustada entre os níveis e controlados pela variável dependente (Tabela 2), e entre aquelas que tiveram o valor de p<0,20, o sexo feminino (RP_ajustada= 1,17; IC95%: 1,10-1,25), os que não trabalhavam (RP_ajustada= 1,1,15; IC95%: 1,05-1,27), aqueles cujas mães tinham menos que oito anos de estudo (RP_ajustada= 1,1,07; IC95%: 1,02-1,13) e que não atingiram o mínimo recomendado de consumo de verduras (RP_ajustada= 1,12; IC95%: 1,05-1,19) apresentaram probabilidades significativamente maiores de serem insuficientemente ativos.

Tabela 2 Análise de Regressão para os insuficientemente ativos segundo variáveis sociodemográficas e do estilo de vida 

Nota – RP: Razão de Prevalência; IC: Intervalo de Confiança; Valores em negrito: p<0,05; * p>0,20.

Discussão

No presente estudo, a prevalência de níveis insuficientes de atividade entre os escolares foi de 81,5% (IC95%: 79,2%-83,7%), considerada elevada mesmo quando comparada a estudo de abrangência nacional (63,1%) (^{IBGE, 2012}) e semelhante a uma estimativa internacional (80,3%) (^{Hallal et al., 2012}). Estudo recente de revisão sistemática identificou uma variação da prevalência de níveis insuficientes de atividade física, utilizando o critério de < 300 minutos por semana de atividade física de moderada a vigorosa, de 18,1% (IC95%: 11.3-26.8) em escolares da região Sudeste do Brasil (Piedade – SP) a 85,5% (IC95%: 83.6-87.2) em escolares da região Sul do Brasil (Curitiba – PR) (^{Barbosa Filho et al., 2014}). Quando comparado a outros estudos realizados no Nordeste brasileiro, a prevalência estimada foi superior aos estudos realizados em escolares das redes públicas municipal e estadual de Salvador – BA (39,6%; IC: 36,0-43,4) (^{Souza et al., 2010}) e a levantamento realizado no Estado de Pernambuco com escolares da rede pública estadual, com mesma faixa etária do presente estudo (65,1%; IC95%: 63,7-66,6) (^{Farias Júnior et al., 2012}).

A variação nas prevalências, geralmente, está relacionada ao tipo de instrumento de medida, pontos de corte e interpretação e particularidades regionais, e deve ser considerada com cautela para efeito de comparações. De qualquer modo, esta alta prevalência é um indicador de preocupação em relação à saúde dos escolares, pois diversos estudos evidenciaram que, com o passar dos anos, há um declínio dos padrões de atividade física dos adolescentes, e que se aumentam as chances ou probabilidades de se tornarem adultos insuficientemente ativos, aumentando a exposição a diversas morbidades (^{World Heatlh Organization, 2015}; ^{Barufaldi et al., 2012}; ^{Barbosa Filho et al., 2014}). Este resultado corrobora com diversos estudos (^{Silva & Dos Santos Silva, 2015}; ^{Hallal et al., 2010}; ^{Dumith, Gigante, Domingues & Kohl III, 2011}), e indica uma tendência observada em levantamento de estimativa mundial, com dados de 105 países (^{Hallal et al., 2012}), e em levantamento nacional com amostra de escolares de escolas públicas e privadas (^{IBGE, 2012}).

A maior probabilidade de exposição ao desfecho entre escolares do sexo feminino sugere que, dentre diversos fatores, os rapazes, desde a infância, são mais estimulados à prática de esportes, principalmente nas ruas e nos colégios, e as moças às tarefas domésticas e manuais, e percebem mais barreiras (especialmente, espaços adequados) do que os rapazes, além dos aspectos biológicos (^{Farias Júnior et al., 2012}).

Para a variável relativa à ocupação, observou-se que aqueles que relataram não trabalhar apresentaram maiores probabilidades de serem insuficientemente ativos. Resultados diferentes a este estudo foram verificados em pesquisas com escolares de ensino médio, com faixa etária semelhante (^{Moraes et al., 2009}; ^{Farias Júnior et al., 2012}). No entanto, outros estudos corroboraram, sendo um realizado no Sul do Brasil (Ponta Grossa – PR) e outro no Nordeste brasileiro (João Pessoa – PB) (^{Farias Júnior, 2008}; ^{Bacil, Rech & Hino, 2013}). Esta relação pode ser explicada pela medida da atividade física ter sido global (lazer/deslocamento/trabalho), somando-se o fato daqueles que não trabalhavam possivelmente se envolverem em atividades sedentárias, como, por exemplo, as horas de estudo.

Outro aspecto é o fato da característica do trabalho executado por grande parte dos adolescentes no Nordeste ser informal (66,3%) e que tem como atividade predominante os trabalhos manuais e os afazeres domésticos, podendo influenciar em maiores níveis de atividade física (^{IBGE, 2013}). Porém, independente dos escolares terem ou não ocupação, atividades físicas no lazer, evidenciadas pelo esporte, podem, além de aumentar os gastos energéticos e as respostas biológicas, promover a cidadania e a melhoria da qualidade de vida desta população (^{PNUD, 2017}).

Os escolares cujas mães tinham menos de oito anos de estudo apresentaram maiores probabilidades de serem insuficientemente ativos. Este achado foi semelhante a diversos estudos na literatura, em que os autores ressaltaram que a maior escolarização, principalmente das mães, pode influenciar em maior participação dos adolescentes em atividades físicas e em comportamentos mais saudáveis (^{Silva & Dos Santos Silva, 2015}; ^{Hallal et al., 2012}; ^{Farias Júnior et al., 2012}). No entanto, outros estudos não identificaram esta relação, sugerindo que, mesmo havendo evidências significativas da influência da escolaridade dos pais, como forma de suporte em hábitos saudáveis, os adolescentes nem sempre seguem as recomendações, como uma atitude de transgressão (^{Santos, Hino, Reis & Rodriguez-Añez, 2010}; ^{Lippo et al., 2010}).

Aqueles que relataram não consumir verduras em, pelo menos, cinco dias da semana, apresentaram maiores probabilidades de serem insuficientemente ativos, o que corrobora com outros estudos (^{Silva & Dos Santos Silva, 2015}; ^{Larson et al., 2008}). Melhor padrão alimentar, incluindo verduras e legumes diariamente, pode influenciar em mudanças nos níveis de atividade física quando comparados com adolescentes com hábitos alimentares inadequados (^{Rodrigues et al., 2012}).

O presente estudo apresenta algumas limitações: a utilização de questionário autopreenchido, mesmo que tenha sido validado e testado, pode criar um viés de informações em relação ao nível de atividade física, renda familiar e escolaridade das mães, pois nem sempre os adolescentes têm clareza destas informações e dos comportamentos. Por se tratar de um estudo de base escolar, os resultados não podem ser generalizados aos adolescentes de Jequié-BA que estejam fora da escola ou de escolas da rede privada.

No entanto, como é o primeiro levantamento epidemiológico sobre alguns comportamentos de risco à saúde selecionados (níveis insuficientes de atividade física, hábitos alimentares não saudáveis, comportamento sedentário excessivo e consumo de tabaco e álcool) realizado no município, e que tem como objetivo implantar um sistema de vigilância periódico, destaca-se a importância para as políticas de saúde dos escolares. A utilização do modelo conceitual de análise hierárquico permitiu maior ajustamento dos fatores de confundimento e mediação.

Conclusões

Conclui-se que os escolares de uma cidade do Nordeste brasileiro apresentaram elevada prevalência de níveis insuficientes de atividade física. O sexo feminino, os escolares mais jovens (idades inferiores a 16 anos), os que não trabalhavam, aqueles que as mães possuíam baixo nível de escolaridade (menos de oito anos de estudo) e os que não atingiram a recomendação mínima de consumo de verduras apresentaram maiores probabilidades de serem insuficientemente ativos.

Estes achados sustentam a necessidade de intervenções para o aumento dos níveis de atividade física de toda a comunidade escolar, destacando aqueles grupos identificados no estudo que apresentaram maiores probabilidades de serem insuficientemente ativos. Também são importantes para que se possa subsidiar informações no sentido de implantar um sistema de vigilância periódico e desenvolver políticas de saúde de escolares.