ARTÍCULO ORIGINAL

Comparación ensayos de parathormona de segunda y tercera generación y su utilidad en hemodializados crónicos

Comparison of third and second generation parathyroid hormone assays and their use in chronic hemodialysis patients

 

Alexis Muryan¹, Mariana Dicugno¹, Mariano Forrester ², Eduardo González de Sampaio¹, Mirta Alonso¹, Hernán Trimarchi²

1. Servicio d e Laboratorio Central
2. Servicio de Nefrología, Hospital Británico de Buenos Aires, Buenos Aires

Nefrología, Diálisis y Trasplante 20134; 34 (1) Pág. 8 - 12

 

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RESUMEN

Introducción: El objetivo del trabajo es comparar ensayos de PTH de 2da y 3ra generación en pacientes con función renal normal y en hemodializados crónicos y sus implicancias en el tratamiento de esta última población. Métodos: Se estudiaron 60 pacientes hemodializados crónicos y 40 con función renal normal a quienes se les midió PTH por ambos ensayos. Resultados: En la población con función renal normal la mediana de PTH fue de 51.8 y de 45.6 pg/ml con el ensayo de 2da y 3ra generación respectivamente. En hemodializados crónicos la mediana de PTH fue de 193.9 y de 137.1 pg/ml con los ensayos de 2da y 3ra generación respectivamente. La diferencia entre los ensayos fue de 11.3% y 29.3% en la población con función renal y hemodializados respectivamente. El ensayo de 3ra generación produjo un corrimiento en la cantidad de pacientes que caen en los distintos rangos de PTH según las guías KDIGO, para un valor menor de 2 veces el límite superior de referencia: cambia de 20 a 25 pacientes, entre 2 y 9 veces: cambia de 31 a 32 pacientes y mayor de 9 veces: cambia de 9 a 3 pacientes. Conclusiones: Al aumentar la concentración de PTH aumentan las diferencias entre ambos ensayos, por lo que no se pueden utilizar indistintamente en una población de hemodializados crónicos.Con los ensayos de 3ra generación 11 pacientes (18.3%) modificaron su clasificación de acuerdo a las guías KDIGO lo que implicaría un cambio en el tratamiento.

Palabras clave: PTH; Ensayos; Hemodializados; KDIGO

ABSTRACT

Introduction: This work's objective is to compare third and second generation assays in patients with normal kidney function and in chronic hemodialysis patients, and the implications on the latter. Methods: 60 chronic hemodialysis patients and 40 patients with normal kidney function were studied and their PTH levels were measured for both assays. Results: In patients population with normal kidney function the average on PTH was 51.8 and 45.6 pg/ml with second and third generation assays respectively. In chronic hemodialysis patients the average PTH was 193.9 and 137.1 pg/ml with second and third generation assays respectively. The difference between assays was 11.3% and 29.3% in patients with normal kidney function and in hemodialysis patients respectively. Third generation assay caused a variation in the amount of patients that fall over several PTH ranges according to KDIGO guidelines, for a lesser value of 2 times the reference upper limit: it changes from 20 to 25 patients, between 2 and 9 times: it changes from 31 to 32 patients, and more than 9 times: it changes from 9 to 3 patients. Conclusions: When PTH concentration increases the difference between both assays also increases, for this reason we cannot use them indiscriminately in a chronic hemodialysis patient population.
With third generation assays 11 patients (18.3%) changed their classification according to KDIGO guidelines, which will result in a change of treatment.

Keywords: PTH; Assays; Hemodialysis; KDIGO

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INTRODUCCION

La determinación de PTH realizada rutinariamente ayuda a los nefrólogos al diagnóstico, tratamiento y monitoreo de pacientes con enfermedad renal crónica con alteraciones del metabolismo mineral y óseo. El rango recomendado de PTH por las guías KDIGO para pacientes en diálisis es entre 2 y 9 veces el límite superior del valor de referencia del ensayo de PTH 1. Los ensayos de 2da generación denominados ensayos de PTH intacta no solo miden la molécula entera de PTH (PTH 1-84 sino también grandes fragmentos carboxilo terminal truncados en el extremo amino terminal2, principalmente PTH 7- 84. Los ensayos de 3ra generación denominados ensayos de PTH biointacta en cambio solo miden PTH 1-84 y por lo tanto dan valores inferiores. El ensayo de Cobas Elecsys PTH 1-84 es un inmunoensayo de 3ra generación electroquimioluminiscente, automatizado de reciente aparición que es más específico que el de 2da generación. Para poder comenzar a utilizarlos debemos compararlos con los de 2da generación que son los que se utilizan actualmente en la práctica diaria y determinar que implicancia clínica tiene su utilización. El objetivo del trabajo es comparar ensayos de PTH de 2da y 3ra generación en pacientes con función renal normal y en hemodializados crónicos y evaluar cambios en el intervalo de PTH recomendado por las guías KDIGO para IRC estadio 5 según se utilice un ensayo de PTH de 2º ó 3º generación.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se estudiaron 60 pacientes hemodializados crónicos, edad promedio 60.9 años (rango: 24-88) y 40 pacientes con función renal normal, edad promedio 63.4 años (rango: 21-88). Se midió PTH de 2da y 3ra generación por un método electroquimioluminiscente en el equipo Elecsys 2010 (Roche Diagnostics) trazable al standard internacional 95/646 de la OMS. Las muestras se extrajeron con EDTA-K2, se centrifugaron inmediatamente y se procesaron dentro de las 4 horas de su extracción. Las creatininas fueron medidas por química seca en el autoanalizador Vitros 5600 (Jonhson & Jonhson). Para la comparación de ensayos se utilizó regresión de Passing-Bablok y Bland-Altman, para determinar las diferencias entre los ensayos se utilizó la prueba no paramétrica de Mann-Whitney.

RESULTADOS

La tabla 1muestra las medianas de creatinina siendo de 0.72 mg/dl para la población con función renal normal y de 5.95 mg/dl para los hemodializados crónicos. También muestra las medianas de PTH las cuales son de 193.3 y 137.1 pg/ml respectivamente para la 2da y 3ra generación en la población de hemodializados crónicos.
En la Figura 1se observa la recta de regresión obtenida por el método de Passing-Bablock comparando ambas generaciones de ensayos de PTH en el grupo de pacientes con función renal normal (gráfico A), en el que se obtuvo una pendiente de 0.87 y un coeficiente de correlación de 0.949 y el correspondiente al grupo de hemodializados crónicos (gráfico B) con una pendiente de 0.621 y un coeficiente de correlación de 0.988.
En la Figura 2, gráficos C y D se observa el análisis de Bland-Altman para el grupo de pacientes con función renal normal y hemodializados crónicos respectivamente.
En la población con función renal normal y valores de PTH dentro del rango normal no hubo diferencias significativas (11.3% promedio) entre ambos ensayos, en cambio, en la población de hemodializados crónicos con altos valores de PTH se obtuvo una diferencia promedio de 29.3% al comparar un ensayo de 2da contra uno de 3ra generación.
La tabla 2 muestra la variación en el número de pacientes cuando se pasa de un método de 2da a uno de 3ra generación de acuerdo al intervalo de PTH recomendado por las guías KDIGO para IRC estadio 5. Con los ensayos de 3ra generación 11 pacientes (18.3%) modificaron su clasificación.

Tabla 1 Determinaciones de PTH sérica por ensayos de 2da y 3ra generación en la población de hemodializados crónicos.

 

A

B

Figura 1. Comparación ambas generaciones de ensayos de PTH en el grupo de pacientes con función renal normal (grafico A) y en el grupo de hemodializados crónicos (gráfico B)

 

C. Diferencia promedio 11,3%

D. Diferencia promedio 29,3%

Figura 2. Análisis de Bland-Altman para ambos ensayos de PTH en el grupo de pacientes con función renal normal (gráfico C) y hemodializados crónicos (gráfico D)

 

Tabla 2. Categorización de los pacientes hemodializados crónicos de acuerdo a intervalos de PTH recomendados por las guías KDIGO según el ensayo de PTH utilizado

DISCUSIÓN

La PTH es un polipéptido de 84 aminoácidos que se libera a circulación desde las glándulas paratiroideas como molécula entera y como fragmentos de PTH. Los pacientes con enfermedad renal crónica pueden desarrollar hiperparatiroidismo secundario con aumento de sus valores a partir del estadio 3 de dicha enfermedad. El 100% de los fragmentos de PTH son eliminados por vía renal 3 por lo que en la enfermedad renal crónica aumentan en forma significativa. Los ensayos de 2da generación denominados ensayos de PTH intacta son los que se utilizan actualmente en la práctica diaria tienen una gran variabilidad interensayo 4 y miden no solo PTH (1-84) sino también grandes fragmentos carboxilos terminales truncados en el extremo amino terminal, principalmente PTH (7-84) 5, los cuales tienen efectos hipocalcémicos 6 uniéndose a un receptor distinto al de la PTH (1-84) 7. Los ensayos de 3ra generación denominados ensayos de PTH biointacta en cambio solo miden PTH (1-84) y por lo tanto son más específicos, dan valores menores y tienen menor variabilidad interensayo 8. Nosotros comparamos ambos ensayos de 2da y 3ra generación de un mismo proveedor que utiliza el mismo estándar internacional, la misma metodología, electroquimioluminiscencia, en las mismas condiciones preanalíticas y cuyos valores de referencia fueron obtenidos de la misma manera para conocer las diferencias obtenidas por el cambio de generación del ensayo en una población con función renal normal y en otra de hemodializados crónicos. En la población con función renal normal y valores de PTH dentro del rango normal no hubo diferencias significativas entre ambos ensayos, en cambio, en la población de hemodializados crónicos con altos valores de PTH no resultó lo mismo utilizar un ensayo de 2da ó 3ra generación usando el mismo proveedor para ambas generaciones, estos resultados coinciden con los publicados por Tan 9 en el año 2013 donde comparando 4 ensayos de 2da generación (todos de distintos proveedores) con el mismo utilizado por nosotros de 3ra generación la diferencia promedio fue entre 29.7 a 66% semejante a la obtenida en nuestro trabajo. Utilizando los distintos valores de referencia 10 de cada ensayo, al cambiar de un ensayo de 2da generación a uno de 3ra, se produce un corrimiento en la cantidad de pacientes que caen en los distintos rangos de PTH según las guías KDIGO del año 2009 sobre el Metabolismo Mineral y Óseo en pacientes dializados crónicos, desde el rango de alto recambio a bajo recambio óseo modificando su clasificación lo que implicaría un cambio en el tratamiento.

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Recibido en su forma original: 17 de diciembre de 2013
En su forma corregida: 9 de enero de 2014
Aceptación final: 26 de febrero de 2014
Alexis Muryan
Servicio de Laboratorio Central, Hospital Británico de Buenos Aires,
Buenos Aires
e-mail: amuryan@gmail.com