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Revista de nefrologia, dialisis y trasplante

versión On-line ISSN 2346-8548

Rev. nefrol. dial. traspl. vol.35 no.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires mar. 2015

 

REVISIÓN

 

SARCOPENIA EN PACIENTES CON Y SIN INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA: DIAGNÓSTICO, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO

SARCOPENIA IN PATIENTS WITH AND WITHOUT CHRONIC RENAL INSUFFICIENCY: DIAGNOSIS, EVALUATION AND TREATMENT

 

Ana María Cusumano

 

Instituto de Nefrología Pergamino

e-mail: anacusumano@yahoo.com.ar

Nefrología, Diálisis y Trasplante 2015; 35 (1) Pág.32- 43

Recibido: 18 de julio de 2014

Aceptación final: 10 de agosto de 2014


RESUMEN

Se define sarcopenia como la pérdida de masa y función musculares, no sólo por disminución del tamaño sino también del número de fibras musculares. Altamente prevalente en el adulto mayor, aparece también en pacientes con enfermedades crónicas. En la insuficiencia renal crónica (IRC) contribuyen a su aparición la enfermedad crónica per se, la edad avanzada, el sedentarismo habitual, sumado a múltiples factores que deterioran el estado nutricional, tales como reducción de la ingesta asociada o no a drogas anorexígenas, inflamación crónica, déficit de hormonas anabólicas, bajos niveles de vitamina D, resistencia insulínica y disminución de gelsolina (proteína clave en el ensamblaje y desensamblaje de filamentos de actina). La presencia de sarcopenia correlaciona con mayor mortalidad, discapacidad y aumento del riesgo de caídas.
El diagnóstico se basa en medir la fuerza muscular y el rendimiento físico; para lo primero se utiliza el dinamómetro, y para lo segundo la medida de la velocidad de la marcha (registra el tiempo necesario para caminar una distancia determinada) y el test "Time Up and Go" (evalúa el tiempo para levantarse, recorrer 3 metros y volver a sentarse).
En pacientes con IRC, una adecuada ingesta proteica, sumado a actividad física (particularmente ejercicios de resistencia) mejoran el rendimiento físico, la aptitud respiratoria y la sobrevida en general, y reducen la mortalidad cardiovascular. Asimismo, el ejercicio aumenta el contenido muscular de IGF-1, y del ARNm para factor de crecimiento tipo insulina II, la capacidad oxidativa muscular y el número de células satélites necesarias para regenerar las fibras musculares.

PALABRAS CLAVE: Sarcopenia; Adulto mayor; Insuficiencia renal crónica

ABSTRACT

Sarcopenia is defined as the loss of muscle mass and function, not only due to muscle fiber decrease in size but also in number. Highly prevalent in older adults, it also appears in patients with chronic diseases. In the chronic renal failure (CRF), the facts that contribute to its appearance are: chronic disease per se, advanced age, sedentary lifestyle, added to multiple factors which deteriorate the nutritional status such as reduction of in-take associated or not to anorexic drugs, chronic inflammation, anabolic hormone deficit, vitamin D low levels, insulin resistance and gelsolin decrease ( key protein in the assembly and disassembly of actin filaments). Presence of sarcopenia correlates with greater mortality, disability and falls risk increase.
Diagnosis is based on measuring muscle strength and physical performance, for the first one a dynamometer is used, and for the second one: walking speed measurement (records the needed period of time to walk a determined distance) and the test "Time Up and Go" ( which evaluates the needed period of time to stand up, walk 3 meters and sit down again)
In patients with CRF, an appropriate protein ingestion, added to physical activity, (specially resistance exercises) improve physical performance, respiratory aptitude and survival in general, and reduce cardiovascular mortality. Additionally, exercise increases IGF-1 muscle content, as well as the mRNA for insulin-like growth factor type II, muscle oxidative capacity and the number of required satellite cells to regenerate muscle fibers.

KEYWORDS: Sarcopenia; Older adult; Chronic renal insufficiency


 

INTRODUCCIÓN

El término "sarcopenia" (del griego "sarx" -carne- y "penia" -pérdida) fue acuñado por primera vez por Irwin Rosemberg en 1988, en un simposio realizado en la ciudad de Alburquerque (New México) sobre el estado nutricional y la composición corporal, con el objetivo de identificar una condición clínica caracterizada por la pérdida de la masa y la fuerza musculares asociada a la edad, y con la intención de alertar a la comunidad científica sobre esta importante condición clínica y sus efectos, tanto sobre la calidad de vida como sobre el cuidado de los pacientes adultos mayores 1. Posteriormente, con la finalidad de estandarizar la medición, a semejanza de lo instituido para osteoporosis, se la definió como un valor de la masa magra de al menos dos desvíos estándar por debajo del valor promedio de hombres y mujeres sanos, determinado por DEXA 2. Actualmente se ha consensuado una definición de sarcopenia que establece que es una condición caracterizada por la pérdida de la masa y la fuerza musculares 3; se descartó de la definición la edad (si bien se reconoció que es altamente prevalente en el adulto mayor, al punto tal que se sugirió que debe considerarse un verdadero síndrome geriátrico 4). Se decidió no incluir la edad en la definición porque, si bien la sarcopenia acontece primariamente en el adulto mayor, se presenta también en otras condiciones que no se dan exclusivamente en el anciano (por ejemplo, inactividad física, enfermedades crónicas, malnutrición y caquexia), sumado a que la pérdida de masa muscular puede ser el paso común por el cual múltiples enfermedades contribuyen al riesgo de discapacidad 3.
Curiosamente, y confirmando la importancia que tiene la observación en la generación del conocimiento, el primero en describir la asociación entre envejecimiento, inactividad, y enfermedad crónica con deterioro del estado nutricional, pérdida de masa y función musculares (lo que hoy denominamos sarcopenia) y aumento del riesgo de muerte fue Leonardo da Vinci, en el siglo XVI, sobre material de autopsia 5.
La sarcopenia en el adulto mayor es un proceso lento, calculándose que la pérdida de la masa muscular comienza alrededor de los 30 años de edad 6, decreciendo desde entonces y hasta los 80 años alrededor de un 30%. La reducción de la masa muscular se debe no sólo a una disminución del tamaño sino también del número de las fibras musculares. La pérdida de fuerza y de masa muscular es mayor en los músculos de los miembros inferiores, comparados con los superiores, aun luego de ajustar por la magnitud de las actividades diarias, lo que podría deberse a que el envejecimiento compromete selectivamente más la masa y la función de los músculos de los miembros inferiores, o bien a que estos últimos se utilizan menos en las actividades diarias 7,8.
Además del propio proceso de envejecimiento, otros procesos tales como las comorbilidades previas, la desnutrición asociada a una dieta inadecuada, el sedentarismo, las enfermedades crónicas, el déficit de vitamina D, el reposo prolongado y la ingesta de drogas potencialmente anorexígenas pueden contribuir al desarrollo de sarcopenia. Por otro lado, tanto las enfermedades crónicas como el envejecimiento se asocian per se con deterioro del estado nutricional, pérdida de la masa y la función musculares, alteración en la calidad de vida, reducción de la actividad física y aumento del riesgo de morbilidad y mortalidad.
La sarcopenia, condición médica compleja, predice pérdida de la movilidad, y discapacidad, con su consecuencia, la pérdida de independencia, un mayor riesgo de caídas y por ende de fracturas óseas, la reducción en la calidad de vida, el incremento de los costos en salud y eventualmente un aumento en el riesgo de muerte 9.
La masa muscular constituye el 70% de la masa celular corporal, y es responsable del 30% del gasto energético de reposo y del metabolismo proteico. Su incremento depende de la síntesis de las proteínas contráctiles musculares actina y miosina, síntesis que depende de la disponibilidad de proteínas y se relaciona con el ejercicio y con señales endocrinas provenientes de los andrógenos, los estrógenos en la mujer, la vitamina D y ciertas citokinas. El ejercicio provoca un aumento del factor de crecimiento tipo insulina I (IGF-1), que estimula el crecimiento del músculo esquelético 11, y la activación de las llamadas células satélites (células progenitoras del músculo esquelético), indispensables para el mantenimiento de la masa muscular. El ejercicio (y las respuestas que genera en el organismo), sumado a una adecuada nutrición, parecería ser la mejor terapéutica contra el desarrollo de sarcopenia y de obesidad sarcopénica 11.
La masa muscular constituye el 60% de las proteínas del cuerpo, y ante situaciones de estrés metabólico la proteína muscular rápidamente se moviliza para proveer al sistema inmune, hígado e intestino con aminoácidos, especialmente glutamina. Esta respuesta está reducida en el paciente sarcopénico 18.
En la figura 1 pueden observarse los factores que condicionan el desarrollo de sarcopenia.
Además de los múltiples factores etiológicos que contribuyen a su desarrollo, la sarcopenia tiene un importante componente neurogénico subyacente, que se ha sugerido podría ser gliogénico en origen, basados en la estrecha relación que existe entre la glía, las neuronas y la unidad motora en el sistema nervioso tanto central como periférico 19.

Figura 1. Mecanismos que conducen a sarcopenia 3,10-17

Como ya fue mencionado, la aparición de sarcopenia implica no sólo pérdida de la masa sino también de la función muscular (que clínicamente se traduce en disminución de la fuerza y mayor fatigabilidad), a lo que se agrega la reducción del consumo energético. Por otro lado, la presencia de sarcopenia se asocia en forma independiente con la enfermedad cardiovascular 20. En la figura 2 pueden observarse los mecanismos probables que relacionan el proceso de envejecimiento con la aparición de sarcopenia, sus consecuencias y el desarrollo de factores de riesgo y de enfermedad cardiovascular.

Figura 2. Mecanismos que conducen a sarcopenia 3,10-17

Ahora bien, la pérdida de la masa muscular esquelética no necesariamente se manifiesta como una pérdida marcada del peso corporal, ya que parte de la masa muscular es reemplazada por masa grasa (ver figura 3), y se denomina obesidad sarcopénica o mioesteatosis cuando hay reducción de la masa magra con aumento de la masa grasa e infiltración grasa del músculo, infiltración que no sólo altera la funcionalidad del músculo, sino que constituye un poderoso predictor de discapacidad y mortalidad 21,22.

Figura 3. Mecanismos que conducen a sarcopenia 3,10-17

Las fibras musculares se clasifican en función de la actividad de ATPasa de las cadenas pesadas de miosina, en dos tipos principales de fibras:

a. Tipo I o rojas o de contracción lenta, que se caracterizan por un número reducido de miofibrillas. El sarcoplasma, abundante, contiene una elevada cantidad de mioglobina (lo que le da un color rojo muy intenso), y de mitocondrias; estas características determinan que la energía la obtengan fundamentalmente por vía aerobia, a través del ciclo de Krebs.
La lentitud de la contracción se debe al reducido número de elementos contráctiles (miofibrillas) en relación con la masa de elementos pasivos o elásticos, cuya resistencia debe ser vencida antes que se produzca la contracción. Estas fibras son las que se ponen fundamentalmente en juego ante esfuerzos livianos pero de larga duración, tales como los ejercicios aeróbicos.

b. Tipo II, o blancas o de contracción rápida. Se caracterizan por la abundancia de miofibrillas que ocupan la casi totalidad del sarcoplasma (menor que en las fibras tipo I, al igual que el contenido en mioglobina y de mitocondrias) y por almacenar glicógeno. Se distinguen dos subtipos: las II-A que pueden obtener energía por la vía aerobia o la anaerobia (mediante glucólisis) y las II-B que sólo utilizan la vía anaerobia. Son fibras de contracción rápida pues poseen un número elevado de elementos contráctiles en relación con los pasivos o elásticos, y son las que se ponen fundamentalmente en juego cuando se realizan grandes esfuerzos durante períodos cortos, tales como en los ejercicios de resistencia 24.

En el adulto mayor con sarcopenia se produce una disminución proporcionalmente mayor de las fibras de contracción rápida, con una mayor tasa Tipo I/Tipo II 6,25. Los sarcómeros son reemplazados en la fibra muscular por grasa y tejido fibroso, lo que acorta la fibra y reduce su capacidad de contracción; el retículo sarcoplásmico prolifera en forma anómala, los núcleos celulares se ubican centralmente a lo largo de la fibra, pueden aparecer fibras aberrantes como las fibras en anillo, y la membrana plasmática celular reduce su excitabilidad. El número de neuronas motoras también se reduce, así como la capacidad regenerativa del tejido nervioso, y el número de células satélites y su reclutamiento, lo que constituye una causa potencial de reducción de la masa muscular 26-30. A nivel mitocondrial se producen mutaciones en el ADN causados por el daño oxidativo, con la consiguiente disminución de la actividad glicolítica y oxidativa, y como consecuencia disminuye la capacidad de utilización del oxígeno durante el ejercicio.

Sarcopenia en la Insuficiencia Renal Crónica (IRC)

Los pacientes con IRC tienen varios factores que contribuyen a que la sarcopenia sea prevalente: la enfermedad crónica per se, la edad avanzada en un alto % de pacientes (en Argentina, el 44% de los pacientes incidentes a diálisis crónica en el 2011 tenían 65 años o más 31), el sedentarismo habitual 32,33, a lo que se agregan múltiples factores que contribuyen a deteriorar su estado nutricional, tales como reducción de la ingesta asociada o no a drogas que reducen el apetito, la inflamación crónica, el déficit de hormonas anabólicas, etc. Además, los niveles plasmáticos de gelsolina, una proteína clave en el ensamblaje y desensamblaje de los filamentos de actina y un marcador de masa muscular saludable, está disminuida en los pacientes en diálisis, mientras que la actina circulante, un marcador de daño del miocito, está aumentada; los marcadores de inflamación correlacionan con la depleción de gelsolina. Se suma a esto que bajos niveles de gelsolina y altos de actina pueden activar las plaquetas y ésta podría ser una de las explicaciones sobre porqué la presencia de sarcopenia se asocia fuertemente a un aumento del riesgo de muerte 34-36.
Entre las drogas que contribuyen a generar anorexia y afectar tanto el estado nutricional como influir en el desarrollo de sarcopenia, utilizadas frecuentemente en el paciente con IRC, pueden mencionarse los bloqueantes de los canales de Ca, los inhibidores de la bomba de protones, el cisapride, la furosemida, los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, los Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y el omeprazol 37,38.
En el año 2007 la Sociedad Americana de Nefrología reconoce a la sarcopenia como un problema del paciente renal crónico, y publica el "Geriatric Nephrology Curriculum", en el que se detallan como causas de sarcopenia 39, entre otros: la falta de actividad física, la inade-
cuada ingesta proteica, el déficit de hormonas anabólicas (IGF-1, Somatotrofina, testosterona, dehidroepiandrosterona), la deficiencia de vitamina D, el exceso de citokinas inflamatorias (Il-6, TNF-a), la pérdida de neuronas motoras, la Insulinoresistencia, la genética y el dismorfismo de la enzima convertidora de la angiotensina. Reconoce que aparece sarcopenia entre el 5 al 13% de los pacientes mayores de 70 años, que se asocia con aumento de discapacidad, y que las personas obesas que mantienen la masa muscular tienen mejor evolución en términos de discapacidad y mortalidad, que los obesos que pierden masa muscular (obesos sarcopénicos), y éstos, a su vez, evolucionan peor que los delgados sarcopénicos.
El mecanismo probable por el cual la disminución en los niveles de testosterona que ocurren en el anciano, asociado a la IRC, intensifican la sarcopenia sería a través de producir un aumento de la leptina, que a su vez puede reducir la ingesta y aumentar el gasto energético 39.
Con respecto a la vitamina D, su déficit como 25 hidroxicolecalciferol (prevalente en la IRC avanzada) se asocia con menor fuerza y funcionalidad muscular fundamentalmente de los miembros inferiores, imprescindibles para el balance postural y la marcha 40. Un estudio en población adulta mayor sin IRC encuentra que el umbral para la funcionalidad muscular sería de 70 a 80 nmol/l (28 a 30 ngr/ml), y para la fuerza muscular de 55 a 70 nmol/l (22 a 28 ngr/ml) 17. Vale la pena recordar aquí que se han propuesto como deseables en la IRC valores mayores a 40 ngr/ml 41. Por otro lado, en pacientes en hemodiálisis, el déficit de 25 hidroxicolecalciferol y no de 1,25 vit D correlaciona con reducción de la funcionalidad muscular (evaluada por la fuerza del cuádriceps) y con mayor frecuencia de caídas) 42.
Contribuye también al desarrollo de sarcopenia en los pacientes con IRC otra alteración hormonal frecuente: la resistencia a la acción de la insulina, ya que los desórdenes metabólicos que provocan insulinoresistencia, a través de generar defectos en la señalización intracelular, se asocian frecuentemente con disminución del anabolismo y de la masa muscular y con la acumulación de grasa en el músculo; entre otros, contribuyen a la insulinoresistencia de la IRC la acidosis metabólica, el exceso de angiotensina II y la inflamación crónica 43-45. Con respecto a la acidosis metabólica propia de la IRC, no sólo causa alteraciones en la señalización intracelular de insulina, sino que estimula al menos dos proteasas, la caspasa-3 y el sistema ubiquitin-proteosoma, todo lo que conduce a la pérdida de masa muscular 46,47.
Además, los pacientes con IRC pierden masa muscular porque se altera la función de las células satélites del músculo, con lo que éstas no pueden diferenciarse en miofibrillas, y reparar así pérdidas en la masa muscular, proceso en el que está comprometida la señalización del IGF-1 48.
Con respecto a la inflamación, la enfermedad renal crónica induce la expresión de citokinas proinflamatorias, que inician el mecanismo de insulinoresistencia, con activación del NF-kb que estimula un aumento entre dos y tres veces de la expresión de miostatina, provocando por este mecanismo pérdida de masa muscular 49.En un reciente trabajo multicéntrico que abarcó centros de la Ciudad y la Provincia de Buenos Aires, en Argentina, que incluyó 542 pacientes prevalentes estables bajo tratamiento hemodialítico, sólo tomando en cuenta mediciones antropométricas, y considerando como compatible con sarcopenia < 2 desvíos estándar del p50 de la Tabla de HANNES para sujetos normales, el 50,6% de los pacientes presentaba parámetros compatibles con sarcopenia, y ésta correlacionó con la etiología diabética de la IRC y la presencia de desnutrición severa 50 (evaluada por score de Bilbrey y Cohen, modificado por Milano-Cusumano 51).
Entre las posibles consecuencias asociadas a la existencia de sarcopenia en los pacientes en HD están el mayor índice de caídas, y por ende de morbilidad (fracturas, discapacidad, pérdida de independencia, pobre calidad de vida, institucionalización, mayores costos) ya que la habilidad para caminar sin riesgos depende no sólo de un sistema sensorial intacto sino de un sistema músculo esquelético en condiciones. Al res-pecto, se ha descripto una incidencia de caídas de hasta en 1.60 caídas/paciente/año en adultos mayores en hemodiálisis crónica 52, así como una incidencia mayor luego del ingreso a terapia sustitutiva (73% vs 27% en etapas previas al ingreso). Obviamente, esto se debe a causas múltiples, y no solo a la sarcopenia, sino también a otras situaciones frecuentes en la IRC, como son la hipotensión , la fatiga muscular postdialítica, la miopatía por neuropatía periférica, la anemia, la polifarmacia común en estos pacientes y la enfermedad ósea y mineral, entre otros 53,54.

Evaluación de sarcopenia

Desde el punto de vista clínico, para diagnosticar sarcopenia, deben evaluarse la masa, la fuerza y el rendimiento físico musculares. Para la evaluación de la primera, pueden utilizarse la bioimpedancia, la tomografía axial computada, la resonancia magnética nuclear, la energía dual por absorción de rayos X (DEXA) y la antropometría. Para la evaluación de la fuerza muscular se utiliza el dinamómetro (handgrip), cuyas mediciones correlacionan con la fuerza de los miembros inferiores, la extensión de la articulación de la rodilla y el área muscular de la pantorrilla. Por último, para evaluar el rendimiento físico, pueden utilizarse la medida de la velocidad de la marcha (que registra el tiempo necesario para caminar una distancia determinada, en forma estandarizada) y el test "Time Up and Go" (que evalúa el tiempo para levantarse, recorrer 3 metros y volver a sentarse) 55.

Alternativas terapéuticas para el tratamiento de la sarcopenia

Se han utilizado diferentes estrategias para tratar la sarcopenia; entre otras, la administración de hormona de crecimiento, de andrógenos, de estrógenos en las mujeres, el tratamiento nutricional y la actividad física 56. Con respecto a la hormona del crecimiento, a nivel experimental en animales añosos se ha observado no sólo un aumento de la masa magra, sino incremento plasmático y hepático del IGF1, y una reducción del daño oxidativo asociado a la edad, que se tradujo no sólo en un aumento de la síntesis de proteínas del músculo esquelético, sino también en una disminución de la degradación proteica 57,58.
Los esteroides anabólicos estimularían la producción neta de proteínas musculares a través de inducir la expresión del mRNA del receptor androgénico del músculo esquelético, e incrementando el pool intracelular de aminoácidos provenientes de la degradación proteica 47,59. Hay que tener en cuenta que el tratamiento con este tipo de esteroides tiene numerosas contraindicaciones y efectos indeseables, tales como el aumento de transaminasas (especialmente con la nandrolona), la reducción de las lipoproteínas de alta densidad, el hipogonadismo en varones y la virilización en mujeres.
Hasta ahora, la actividad física, entendida como cualquier movimiento corporal que sustancialmente incremente el gasto energético, con o sin suplementación nutricional, ha resultado la terapéutica más eficaz y más económica para contrarrestar los cambios que sobre la masa y la fuerza musculares causan la edad y las enfermedades crónicas.
Los beneficios de aumentar la actividad física han sido demostrados también en los pacientes adultos mayores, observándose mejoría de la capacidad respiratoria máxima, y el volumen minuto cardíaco, atenuación de los efectos de la edad sobre la pérdida de la distensibilidad arterial, preservación de la función endotelial aún en pacientes previamente sedentarios y mejoría en la sobrevida. Además, aún individuos muy ancianos conservan la capacidad de incrementar la tasa de síntesis de proteínas contráctiles del músculo en respuesta a los ejercicios de resistencia, por lo que aumentar la actividad física sería posible y beneficioso a cualquier edad. Por todo ello, la actividad física en los adultos mayores debe ser indicada exactamente como si fuera un medicamento, siguiendo programas establecidos individualizados y progresivos, de acuerdo a las posibilidades físicas de cada individuo 59-65.
A la luz de estos resultados, puede afirmarse que simplemente consumir energía a través de cualquier actividad física mejora la sobrevida en los adultos mayores.
Hay cuatro tipos de ejercicios que pueden realizarse:

1. Aeróbicos: se caracterizan por actividades con movimientos repetitivos y rítmicos de grandes grupos musculares por periodos importantes de tiempo (caminar rápido, correr, nadar, realizar gimnasia en el agua, jugar al tenis, practicar danza y utilizar bicicleta fija o móvil). Este tipo de ejercicios mejoran la capacidad aeróbica, al mismo tiempo que aumentan la síntesis de proteína muscular y reducen la grasa intramuscular, resultando en mejoría funcional del músculo 66,67.
2. De resistencia progresiva: requieren que los músculos generen fuerza para mover o resistir un peso con intensidad creciente a medida que mejora la capacidad física (levantar pesas, trabajar con bandas de resistencia, hacer ejercicios de calistenia, subir escalera, llevar cargas pesadas). Este tipo de ejercicios, aún en los ancianos, incrementan la masa y la fuerza musculares, lo que se traduce en mejoría funcional, y coadyuvan a reducir la tensión arterial sistólica y diastólica 68-70.
3. De balance: contribuyen a mantener la estabilidad, previniendo caídas. Pueden ser estáticos (como sostenerse en un pie), o dinámicos (caminar sobre una barra con apoyo manual cuando necesario, en puntas de pie o con los talones, sobre una superficie blanda, etc.). La ejecución de ejercicios de resistencia y balance parece ser la mejor estrategia de intervención para mejorar la tasa de caídas, la marcha y la fuerza muscular en adultos mayores frágiles 71.
4. De flexibilidad: Su objetivo es llevar una articulación a su máximo rango de movimiento, en particular de las articulaciones de los tobillos, rodillas y caderas, de modo de aumentar la sensibilidad propioceptiva neuromuscular y reducir el riesgo de fractura y mejorar la marcha.

Actividad física en la IRC bajo tratamiento de reemplazo

La sarcopenia en el paciente con IRC debe ser reconocida como un factor muy importante favorecedor de caídas, y por ende de fracturas y morbilidad, que amerita ser diagnosticada y tratada.
En líneas generales, los estudios realizados sobre actividad física en la IRC bajo tratamiento dialítico incluyen un reducido número de pacientes, pocos son randomizados controlados, y han focalizado más sobre los resultados como factor de riesgo de mortalidad, que sobre los cambios en la masa y la función musculares. Así, varios estudios han demostrado que la actividad física en pacientes en diálisis mejora el rendimiento físico, la aptitud respiratoria y la sobrevida en general, y reduce la mortalidad cardiovascular. También se ha observado que el ejercicio aumenta el contenido muscular de IGF-1, y del mRNA para factor de crecimiento tipo insulina II (IGF-II), mejora la capacidad oxidativa muscular e incrementa el número de células satélites necesarias para la regeneración de fibras musculares 72-79.
La creatininemia y la circunferencia media del brazo, subrogantes de masa magra (a su vez un indicador de masa muscular) son predictores de mortalidad 80,81. Así, en pacientes incidentes a diálisis crónica, una mayor creatininemia se asocia con más actividad física, observándose la menor actividad en los que ingresan a hemodiálisis utilizando catéter como acceso vascular, comparados con los que lo hacen a diálisis peritoneal o a hemodiálisis utilizando una fístula con vena propia o protésica 82. En pacientes prevalentes, la mayor actividad física y la ingesta proteica diaria se asocian con mayor masa magra. La suplementación nutricional durante la hemodiálisis, combinada con ejercicios de resistencia, mejora el balance proteico muscular, sugiriendo que el ejercicio de resistencia más la suplementación nutricional tendrían un efecto anabólico sumatorio 83. Sin embargo, en los trabajos que utilizan la creatininemia como subrogante de masa muscular, debe tenerse en cuenta que masa magra no es totalmente equivalente a masa muscular, ya que la reducción de esta última en la sarcopenia es proporcionalmente mayor que la de la masa magra o de la masa libre de grasa, que incluye también vísceras y hueso.
Es importante destacar que no parece haber un umbral por encima del cual la actividad física mejora la sobrevida sino un continuum, observándose mejoría aún con niveles de incremento de la actividad por debajo de los recomendados, al menos en pacientes incidentes a tratamiento dialítico 79.
Existe cierta evidencia de que los ejercicios de resistencia mejoran la masa muscular también en los pacientes en diálisis 84,85. Además, una prueba sencilla de efectuar, como es la medición de la fuerza con "hand grip", correlaciona con la masa magra, y con el score malnutrición inflamación (MIS) 84.
Ahora bien, varios factores conspiran para que los pacientes bajo tratamiento dialítico incrementen o inicien un programa de actividad física, entre ellos: dificultad para el acceso a lugares donde desarrollar la actividad, fatiga postdialítica, fatiga el día interdiálisis, disfunción cardíaca, miopatía y neuropatía urémicas, habitar en lugares inseguros, falta de motivación, no tener suficiente tiempo, etc. 86. Pese a todos estos factores, sería útil desarrollar programas que favorezcan la actividad física en estos pacientes, dado que se ha demostrado que el sedentarismo en diálisis no sólo se asocia a mayor riesgo de muerte, sino que como factor de riesgo resulta de magnitud similar a otros ya muy reconocidos, como la reducción de un punto de la albúmina sérica 87.

CONCLUSIONES

La presencia de sarcopenia es altamente prevalente en el adulto mayor, y en los pacientes con IRC. Su etiología es multifactorial, y su asociación con otras comorbilidades es frecuente. Entre sus consecuencias se encuentra una mayor tasa de caídas y -por ende- de fracturas, reducción de la movilidad, aumento de los costos de salud y mayor riesgo de comorbilidad y muerte. Al momento actual, el mejor tratamiento pareciera ser la implementación de un programa de actividad física para mantener y mejorar el sistema músculo esquelético; para ello, es importante combinar distintos tipos de ejercicios (aeróbicos, de resistencia, de balance y de flexibilidad) y mantener un adecuado estado nutricional con un suficiente aporte de proteínas y de vitamina D.

 

Conflicto de intereses: La autora declara no poseer ningún interés comercial o asociativo que presente un conflicto de intereses con el trabajo presentado.

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