De acuerdo al diagrama de la figura 1 no se observa diferencia en la distribución de los valores de TFG por sexo con los métodos utilizados.

Figura 1. Diagrama de cajas y bigotes por método de estimación de TFG y por sexo G

El CCI entre los 5 métodos fue 0,5784 (IC 95 0,4395-0,7009), resultando el acuerdo entre los métodos de moderado a bueno³. Se calculó el CCI y se realizó el análisis de Bland-Altman para CKD-EPI con el resto de los métodos. El CCI entre CKD-EPI y CG para todo el rango de TFG es moderado a bueno 0,6237 (IC95 0,4604-0,7458). El análisis de Bland-Altman entre los métodos muestra homogeneidad de las diferencias con una estimación por CKD-EPI superior a CG en 3,6 mL/min/1,73m2. Con el resto de los métodos el CCI fue menor, con mayor dispersión y/o el análisis de Bland-Altman mostró falta de homogeneidad en las diferencias y/o diferencias positivas mayores. El CCI de CG con ClCr fue de 0,6090 (IC95 0,4269-0,7436) con diferencias homogéneas en el análisis de Bland-Altman y una diferencia positiva de CG respecto a ClCr de 1,5 mL/min/1,73m2.

DISCUSIÓN

En la muestra estudiada se observa mayor proporción de varones en G1 cuando se estima TFG por MDRD-4, MDRD-4 IDMS, CG y ClCr y mayor proporción de mujeres al utilizarse CKD-EPI. Según el método de estimación los valores medios enteros de TFGe, en mL/min/1,73m2, varían entre 91-107 para el total y 94-107 y 90-106 para el total de varones y mujeres respectivamente. En G1 las medias totales oscilan entre 105-113, 105-118 para varones y 105-113 para mujeres. En G2 varían entre 79-83 para el total, 73-80 para varones y 79-84 para mujeres. Para todo el rango de TFGe y en G1, MDRD-4 arroja los valores medios inferiores como está descrito para esta ecuación. Para todo el rango de TFGe, para G2 y para los varones en G1 los valores más altos son los obtenidos con CKD-EPI. Según CKD-EPI, se observa mayor proporción de mujeres que de varones con TFGe ≥90 mL/min/1,73m2 en la muestra estudiada, en forma inversa a lo hallado utilizando los otros estimadores y podría relacionarse a lo ya reportado por otros estudios respecto a la capacidad de la ecuación de estimar la TFG en mujeres Los valores medios hallados por otros investigadores en Holanda, España y Suecia^4-6, para el mismo grupo etario no serían comparables entre sí ni con el presente por diferencias metodológicas. Este estudio se realiza en forma colaborativa con investigadores de la Universidad Mayor Real y Pontificia de San Francisco Xavier de Chuquisaca, Sucre, Bolivia, de manera de ampliar el conocimiento sobre la ERC en el mismo rango de edades. Respecto a la muestra estudiada se halló un acuerdo moderado a bueno entre CKD-EPI y CG y entre ClCr y CG pero el acuerdo entre los métodos debe analizarse por estadios y por sexo para buscar la existencia de mejor concordancia de los estimadores diferenciando según estos grupos. El tratamiento precoz puede reducir el riesgo cardiovascular y demorar la progresión por lo que es importante la detección de los pacientes en las etapas tempranas⁷. En 2002, la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) de la National Kidney Foundation propuso una clasificación en 5 estadios basada en el valor de la TFG y la presencia de marcadores de daño renal⁸ y con base en esta clasificación se ha analizado la prevalencia de ERC en la bibliografía. Los métodos directos de medida de la TFG, como el clearance de inulina, son de difícil aplicación en la práctica clínica por su complejidad además de que algunos de ellos utilizan marcadores radiactivos. El ClCr tiene restricciones como estimador de la TFG por limitaciones intrínsecas a la determinación de creatinina, a su secreción tubular y a errores asociados a la toma de muestra de orina de 24h. Se han propuesto varias ecuaciones de estimación basadas en la medida de la creatinina. Las de uso más frecuente son: la de Cockcroft-Gault9 y la MDRD-4¹⁰, diseñadas para uso con métodos de creatinina no trazables al de referencia, Isotopic Dilution Mass Spectrometry, IDMS, y las ecuaciones MDRD-4 IDMS¹¹ y CKD-EPI¹² de empleo con creatinina trazable a IDMS. Si bien se acepta la elevada prevalencia poblacional de ERC en el mundo y sus implicancias para la Salud Pública, existen pocos estudios relacionados a los valores de TFG y su estadificación en jóvenes y en Argentina. Tampoco existen recomendaciones con base experimental relacionada a los estimadores a utilizar con fines clínicos o epidemiológicos para esta franja etaria en esta región. La ecuación MDRD-4 marcó un avance en el diagnóstico de ERC pero infraestima de manera sistemática la TFG, especialmente para valores superiores a 60 mL/min/1,73 m2, lo que limita su aplicación. La MDRD-4 IDMS, versión de la anterior a utilizar con métodos de creatinina trazable al IDMS, mejora la estimación pero se mantiene la limitación para su uso en los estadios G1 y G2 y se recomienda para estas ecuaciones no informar valores numéricos para TFG superiores a 60 o 90 mL/min/1,73m2 según la guía clínica que se utilice ^{1, 13-14}.

CONCLUSIONES

Las ecuaciones para estimar la TFG se han desarrollado en base a modelos y no hay una única ecuación útil para todas las poblaciones, especialmente para aquellas donde la TFG es normal o ligeramente disminuida. En base a lo observado para esta muestra de jóvenes aparentemente sanos, se observa que la utilización de los diferentes métodos de estimación de la TFG lleva a diferentes resultados en la estadificación de G y refuerza la importancia en la definición del estimador más apropiado para evaluar la función renal para las categorías G1 y G2. KDIGO 2012 recomienda sólo informar los valores hallados de TFG > 60 mL/min/1,72 m2 si se utiliza CKD-EPI. Esto tiene limitaciones prácticas en función de que muchos laboratorios no utilizan métodos trazables al IDMS. Por otra parte, la ecuación de CG debe calcularse sólo con valores de creatinina obtenidos por métodos no trazables. El acuerdo moderado a bueno hallado entre la ecuación recomendada y CG constituye un avance exploratorio dentro de este rango poco estudiado de G en este grupo etario. Si bien estos hallazgos son preliminares y deben ser confirmados en una muestra mayor, con mayor cantidad de varones, aportan a la descripción de los estadios superiores de TFG en jóvenes y a visualizar las diferencias de comportamiento de los estimadores utilizados. Los resultados de este análisis se integrarán posteriormente al de marcadores de daño renal para categorizar a la población seleccionada según el valor de la TFG y la presencia de daño renal, evaluada durante un período mayor a tres meses.

Agradecimientos: Los autores agradecen la colaboración del Laboratorio de Investigaciones y Servicios en Bioestadística (LISEB) del Departamento de de Matemática de la Facultad de Bioquímica y Ciencias Biológicas, de la Universidad del Litoral.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no poseer ningún interés comercial o asociativo que presente un conflicto de intereses con el trabajo presentado, el cual es parte de un proyecto subsidiado por el Programa CAI+D de la Universidad Nacional del Litoral (Sana Fe, Argentina).

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