INTRODUCCIÓN

La enfermedad renal crónica (ERC) es un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular, con una tasa de prevalencia global que alcanza el 9,1% en la población general.^1-3 En Latinoamérica la prevalencia de esta enfermedad se ha incrementado de manera creciente, principalmente en países como Brasil, Argentina, Puerto Rico, México, Chile y Uruguay.⁴

Las alteraciones metabólicas y la debilidad muscular son afecciones comunes en pacientes con ERC, especialmente en aquellos que se encuentran en el estadio 5 de la enfermedad,^5-6 quienes a menudo se someten a largos y frecuentes períodos de inactividad física durante las sesiones de hemodiálisis (HD). Esto promueve la activación de mecanismos de atrofia muscular, lo que impacta negativamente la funcionalidad y la capacidad cardiopulmonar de estos pacientes.^5-7

La capacidad física, cuantificada directamente mediante el consumo de oxígeno máximo (VO_{2 peak}), ha ganado relevancia en los últimos años, por ser una variable que ha mostrado una estrecha relación con el pronóstico de los pacientes con ERC.^8-9 Sin embargo, su determinación directa demanda recursos técnicos que dificultan su aplicación en el escenario clínico.¹⁰ Por este motivo, en los últimos años, se han desarrollado y validado una serie de pruebas de campo que permiten la estimación indirecta de la capacidad física en pacientes con ERC, como: el test de marcha de 6 minutos, la prueba de sentarse y pararse y el "Timed Up and Go", las cuales, han mostrado excelentes propiedades de medición.^11-16

La prueba de lanzadera incremental (ISWT, por sus siglas en inglés Incremental Shuttle Walk Test), desarrollada inicialmente para pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica,¹⁷ también ha sido utilizada en pacientes con ERC.^18-20) Los estudios muestran resultados promisorios que permiten respaldar su utilidad y aplicabilidad en este grupo de pacientes.^21-23 Reportes recientes han revelado que el ISWT presenta una adecuada confiabilidad en pacientes con ERC en estadios leves a moderados de la enfermedad,^15-16 sin embargo, no existen datos específicos en pacientes con ERC avanzada subsidiarios de HD.

De acuerdo con el protocolo estándar, el resultado del ISWT se obtiene a partir del valor más alto de dos pruebas consecutivas, con 30 minutos de intervalo entre ellas,²⁴ lo que dificulta su aplicación en personas con compromiso severo de la capacidad funcional.²⁵ Además, se ha observado que pacientes con ERC avanzada podrían presentar variaciones en su desempeño funcional durante los períodos de HD, pudiendo impactar negativamente la reproducibilidad del ISWT.²⁶ En esta línea, un estudio reciente mostró que el error estándar de medición (EEM) del ISWT sería mayor en pacientes con ERC y HD, comparado a pacientes en estadios menos severos de la enfermedad. Sin embargo, debido al pequeño número de pacientes hemodializados estudiados (n=10), no fue posible establecer conclusiones definitivas.²⁷

El conocimiento específico de las propiedades de medición del ISWT en pacientes con ERC en HD contribuiría a una correcta interpretación de sus resultados, lo que incrementaría su utilidad para la evaluación funcional de estos pacientes. Por lo tanto, el objetivo del presente estudio fue describir el rendimiento y evaluar la confiabilidad test/retest a corto plazo del ISWT en pacientes con ERC en HD de Valdivia, Chile.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se trata de un ensayo controlado no aleatorizado realizado en tres centros de HD de la ciudad de Valdivia, Chile. Mediante un diseño de medidas repetidas, los sujetos de estudio realizaron dos ISWT consecutivos con 30 minutos de intervalo, de acuerdo con estudios de confiabilidad del ISWT realizados previamente.²⁸

Todos los sujetos firmaron un consentimiento informado y el protocolo de investigación fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación Humana del Servicio de Salud de Valdivia (Cod: 063).

Población y muestra

Se incluyeron pacientes adultos con ERC en etapa V (mayores de 18 años) que recibían HD. Los criterios de exclusión fueron: existencia de limitación visual, auditiva y/o cognitiva, trastorno del ritmo cardiaco, insuficiencia cardiaca, enfermedad respiratoria crónica o aguda notificada tres meses antes del comienzo del estudio. Las personas que participaron en un programa de entrenamiento físico durante tres meses antes del estudio también fueron excluidas.

El tamaño de la muestral se calculó según el número mínimo requerido para realizar análisis de confiabilidad con el método de Bland-Altman.²⁹ Se consideró una discordancia media de la DR (distancia recorrida) durante el SWT equivalente a un trayecto de ida o vuelta (shuttle=10 m). También se consideró una desviación estándar (DE) de 3 m y una diferencia máxima permitida entre las pruebas de 20 m (2 trayectos de ida o vuelta). Por lo tanto, con un error de tipo I del 5% y un error de tipo II del 20%, el número mínimo de sujetos para realizar este estudio fue de 26 personas en cada grupo.

Evaluación de los parámetros antropométricos y cardiovasculares

Las evaluaciones se realizaron en el Laboratorio de Fisiología del Ejercicio Físico de la Universidad de San Sebastián (Chile). Todos los individuos recibieron información sobre los objetivos del estudio y fueron familiarizados con el ISWT. Las pruebas se realizaron 24 horas después de la última sesión de diálisis de cada paciente.

Veinte minutos antes del primer test se registró el peso, estatura, los parámetros cardiorrespiratorios de reposo y los antecedentes de la historia clínica. El peso se evaluó mediante una balanza digital calibrada y la estatura con una cinta métrica. El IMC se calculó mediante la fórmula de Quetelet (peso/estatura²). Por su parte, la frecuencia cardiaca (FC) se midió mediante un sensor de ritmo cardiaco Polar H7 sincronizado con un monitor Polar V800.³⁰ La presión arterial (PA) se midió a través del método auscultatorio y la percepción del esfuerzo mediante la escala de Borg 6-20.³¹

Prueba de lanzadera incremental

El ISWT se realizó en dos oportunidades en una misma sesión, con un intervalo de 30 minutos de reposo. El test realizó de acuerdo al protocolo publicado por Singh y col.,¹⁷ que consiste en caminar de ida y vuelta a lo largo de un circuito recto de 10 m, delimitado por dos conos ubicados a 0,5 m de los extremos. La velocidad de caminata se establece a través de una señal sonora a una frecuencia progresiva, comenzando con una velocidad de caminata de 0,62 m/s e incrementos de 0,17 m/s cada un minuto. De acuerdo con el protocolo estandarizado, la finalización de la prueba se determina por la aparición de signos y/o síntomas cardiorrespiratorios (saturación de oxígeno < al 80% o percepción del esfuerzo >18) o cuando el paciente no alcanza el otro extremo del circuito antes de la siguiente señal sonora.

Las variables de interés del ISWT corresponden a la DR y la velocidad máxima de caminata, las que se registraron al finalizar ambas pruebas. Adicionalmente, se registró la FC antes, durante y después de las pruebas. Específicamente, la FC se midió de forma continua a través del sensor de ritmo cardiaco Polar H7. Los datos de FC se almacenaron en el monitor Polar V800 y posteriormente se exportaron a la plataforma PolarFlow (<https://flow.polar.com>), desde donde se extrajeron los valores de FC antes, durante (últimos 30 segundos de cada minuto) e inmediatamente después del ISWT 1 y 2. Además, se estimó en ambos test, el VO_2peak, a través de la fórmula publicada por Neves y col. (VO_2peak = 37,44 - [1,081 × IMC] + [10,151 × Vmax de caminata]).³²

Análisis estadístico

Para determinar la distribución de las variables utilizó la prueba Shapiro-Wilk. Los datos paramétricos se expresaron como media y desviación estándar. Cuando correspondió, los datos se expresaron como mediana y rango (máximo y mínimo). La comparación de variables cualitativas se analizó mediante la prueba de Chi cuadrado.

Para comparar las variables cuantitativas entre el ISWT 1 y 2 se utilizó la prueba t-Student para muestras pareadas. La prueba t-Student para muestras independientes se utilizó para comparar las variables cuantitativas entre los grupos estudiados (control y HD).

La reproducibilidad se determinó mediante análisis de confiabilidad relativa a través del coeficiente de correlación intraclase (CCI). Un CCI entre 0,80-1,0 se categorizó como excelente, entre 0,60-0,79 bueno y 0,5-0,6 como pobre.³³

El análisis de confiabilidad absoluta se realizó mediante el cálculo del EEM, el cual se calculó como: SD_{(diferencia promedio)}/√2 . Adicionalmente, el cambio mínimo detectable (CMD) se calculó como: 1,96*√2* EEM.³⁴

Mediante el método de Bland-Altman se calculó la discordancia media y el 95% de intervalo de confianza de los límites de discordancia para las principales variables de interés del ISWT. Un valor de p<0.05 se consideró como estadísticamente significativo. Todos los procedimientos estadísticos se realizaron en el software MedCalc, versión 19.1.3 (MedCalc Software bv, Ostend, Belgium; 2019).

RESULTADOS

Al estudio ingresaron 34 pacientes con ERC y 34 individuos sin ERC. No existió diferencia significativa en la edad, la distribución por sexo y en la composición corporal. En los pacientes con ERC en HD se observó una mayor FC de reposo (p=0,0005), menor frecuencia de tabaquismo (p=0,0320) y una mayor frecuencia de diabetes tipo II (p=0,0234). Adicionalmente, en este grupo se observó una mayor frecuencia de uso de fármacos beta-bloqueadores (p=0,0045) (Tabla 1). Por su parte, la duración de la ERC fue de 6.5 años y el período de tiempo en HD fue de 3,0 años en este grupo de pacientes. (Tabla 2)

Tabla 1: Características de los grupos estudiado. 

Tabla 2: Características específicas de los pacientes en HD 

Todos los sujetos de estudio finalizaron correctamente los ISWT 1 y 2. La PE en ambas pruebas fue de 11 ± 3 y 11± 3 en el grupo control y en los pacientes con ERC, sin diferencias entre la primera y la segunda prueba. Los resultados descriptivos de las variables de interés del SWT se muestran en la Tabla 3. En ambas pruebas, los pacientes con ERC presentaron una menor FC pico, VO₂E, Vmax y DR, respecto al grupo control (p <0,05) (Tabla 3). No se observó diferencia significativa en la FC de reposo o la FC pico, entre usuarios y no usuarios de beta bloqueadores.

Tabla 3; Resultados descriptivos del ISWT 1 y 2 

En ambos grupos, los parámetros del ISWT presentaron una confiabilidad categorizada como excelente (CCI >0,80), no obstante, en el grupo de pacientes con ERC las cifras del CCI fueron mayores, con IC más estrechos, respecto a los calculados en el grupo control.

Por otra parte, en el VO₂E, Vmax y la DR se obtuvo un menor EEM y CMD en los pacientes con ERC, comparado al grupo control. En la FC pico, los valores del EEM y del CMD fueron levemente superiores en los pacientes con ERC, respecto al grupo control. (Tabla 4)

Tabla 4: Parámetros de reproducibilidad del ISWT 

Los resultados del análisis de confiabilidad, basado en el método de Bland-Altman, se muestran en la Figura 1 . Para la DR, se calculó una discordancia media entre pruebas de -0,9 m (95% IC -63,7 a 65,5 m) en el grupo con ERC y de -10 m (95% IC - 134 a 112,5 m) en el grupo control. Por su parte, para la FC pico la discordancia media en los pacientes con ERC fue de -2,6 lat/min (95% IC - 23,4 - 18,1 lat/min) y en el grupo control fue de -0,2 lat/min (-19,9 - 19,6 lat/min).

Figura 1: Análisis de concordancia segun el método de Bland-Altman. Línea continua muestra la discordancia media y la línea segmentada el 95% de IC de los límites de discordancia. DR: distancia recorrida. FC: frecuencia cardiaca al final del ISWT (peak) 

DISCUSIÓN

El presente estudio se realizó con el propósito de determinar el rendimiento y la reproducibilidad del ISWT en pacientes con ERC terminal. Los principales hallazgos sugieren: 1) los pacientes con ERC en HD presentan una menor capacidad física evaluada mediante el ISWT comparado a sus pares sin ERC; 2) las variables de interés del ISWT presentan una alta reproducibilidad test/retest a corto plazo en este grupo de pacientes.

Numerosos estudios muestran que los pacientes con ERC presentan un deterioro variable de su capacidad física, dependiente de la severidad de la enfermedad.^35-37 Específicamente, los estudios que han empleado el ISWT han registrado una DR que oscila entre 409 m y 290 m en pacientes con ERC,^{(15, 23, 27)} lo cual es inferior a valores reportados en población general (≈-50%).³⁸

En Chile no existen valores de referencia para el ISWT, no obstante, en Sudamérica se han publicado ecuaciones predictivas para poblaciones con características semejantes a la población chilena. Jürgensen y col. reportó valores de normalidad y ecuaciones predictivas para la DR del ISWT en adultos mayores (59 ± 10 años) brasileños, quienes alcanzaron una DR de 606 ± 167 en hombres y 446 ± 117 en mujeres.³⁸ De acuerdo con estas ecuaciones, la DR en el grupo control alcanzó un 91,3% y 93,5% en el SWT 1 y 2 respectivamente, lo cual, sugiere que el rendimiento del grupo control podría ser equivalente al observado en población general con características demográficas similares.

En nuestro estudio, los pacientes con ERC recorrieron una distancia de 282,6 m en el ISWT 1 y 281.8 m en el ISWT 2, lo que equivale a un 61.4% y 59.8% de las cifras observadas en el grupo control (p=<0,0001). Incluso, este rendimiento es inferior al reportado en estudios previos realizados con pacientes en HD. Hadjiioannou y col., registraron distancias de 337,8 m y 318.9 m en el ISWT 1 y ISWT 2 en pacientes con ERC en HD.²⁷

Es probable que las comorbilidades asociadas a la ERC hayan afectado el rendimiento físico de los pacientes con ERC durante ISWT, considerando que un 68% de ellos presentó hipertensión, 35,3% diabetes, y 41,2 % dislipidemia; incluso, el 50% de los pacientes presentó dos o más enfermedades. Cada uno de estos factores se asocia de forma independiente con una caída en la capacidad cardiopulmonar.^39-40

No se observó diferencia significativa entre el ISWT1 e ISWT2 en los grupos estudiados. Sin embargo, en el grupo control el 82,4% de los sujetos (n= 28) recorrió una mayor DR en la segunda prueba, con una diferencia promedio de 11 m. Esto concuerda con estudios previos que han mostrado una mayor DR en el ISWT 2 comparado al ISWT1 en adultos mayores saludables,^{(38, 41)} pudiendo alcanzar una diferencia de 20 m entre dos pruebas consecutivas, con intervalos de reposo de 30 minutos.⁴²

Por el contrario, en el grupo ERC solo un 32,3% (n=11) recorrió una mayor DR en el ISWT2. Incluso un 23,5% (n=8) recorrió una menor DR durante la segunda prueba, con una disminución promedio de 36,2 m en la DR del ISWT 2. Numerosos estudios muestran que los pacientes con ERC en etapa terminal presentan un menor umbral de fatiga muscular, lo que puede explicar el menor desempeño observado en los pacientes con ERC durante el ISWT2.^{(6, 26, 43)}

En relación con la confiabilidad relativa del ISWT, se observó en ambos grupos valores del CCI categorizados como excelentes (cálculo del coeficiente de correlación intraclase, ICC >0,8). Esto se relaciona bien con estudios previos que han evaluado la confiabilidad del ISWT en enfermedades cardiovasculares y respiratorias, considerando intervalos de tiempo similar entre pruebas.²² En pacientes con ERC, los estudios existentes han reportado una excelente confiabilidad con un intervalo de 6 meses entre evaluaciones (CCI=0,97).¹⁵ En el estudio de Hadjiioannou y col. se analizó la confiabilidad del ISWT en pacientes con ERC con distintos niveles de severidad, considerando 16 días de intervalo entre pruebas. Sus resultados arrojaron un CCI global de 0,95 (95% IC 0,90 - 0,97), sin embargo en el grupo de pacientes en diálisis (n=10) el CCI se redujo a 0,80 (ICC= 0,35 - 0,95).²⁷

En nuestro estudio, el grupo ERC presentó una mayor confiabilidad relativa, con intervalos de confianza más estrechos, comparado al grupo control (CCI=0,97 vs CCI= 0,94). Esto fue refrendado en el gráfico de Bland-Altman, mostrando en la DR una menor discordancia media en los pacientes con ERC, comparado el grupo control (0,9 m vs -10,9 m)

Es sabido que las causas que subyacen a la discordancia normal entre dos ISWT consecutivas se explican, en parte, debido a un mejor desempeño durante la segunda prueba. Esto ha sido documentado extensivamente, tanto en sujetos sanos, como en poblaciones con enfermedades crónicas.²⁴ No obstante, los pacientes con ERC en HD presentan limitaciones funcionales severas que reducen esta diferencia entre pruebas consecutivas. Nuestros hallazgos respaldan estas hipótesis, debido a que un 44,1% (n=15) de los pacientes con ERC presentó la misma DR en ambas pruebas (Δ=0) y un 23,5 % recorrió menos distancia en el ISWT 2 (Δ-36,2 m). Estos resultados en su conjunto respaldan la idea de que en pacientes con ERC en HD la realización de un solo ISWT, podría ser suficiente para obtener resultados válidos y confiables.

En el resto de las variables, encontramos también una excelente confiabilidad relativa entre las pruebas, con tendencias similares a las observadas en la DR. Específicamente en la FC pico encontramos un ICC mayor en el grupo ERC, comparado al grupo control, con intervalos de confianza distintos (ERC= CCI 0.97 - 0.99 vs control= 0,81 - 0,95). Es probable que el uso de beta bloqueadores en el grupo de pacientes con ERC (38,2%) haya contribuido a reducir la discordancia de la FC pico, como ha sido sugerido en estudios previos.⁴⁴

El EEM es una estimación de las variaciones esperadas en un conjunto de observaciones estables, donde podemos suponer que no se ha producido ningún cambio real.⁴⁵ En nuestro estudio, el EEM de la DR fue de 26,0 m en los pacientes con ERC, menor al calculado en el grupo control 44,5 m. Estos resultados concuerdan con reportes previos. Hadjiioannou y col. reportaron valores de EEM de 47,3 y 32,1 m para pacientes con ERC con y sin HD. Wilkinson, en pacientes con ERC en estadio 1-3 reportaron un EEM para el ISWT de 7,1 m.¹⁵

Los otros parámetros del ISWT presentaron valores del EEM, que alcanzaron cifras entre el 4% y el 29% del valor promedio.²² Específicamente, el EEM para la FC peak, Vmax y VO₂E fue 7,0%, 4,9% y 4,3%, similar a estudios que han reportado coeficientes de variación que oscilan 6,9% y 16,4% de sus respectivos valores promedio.²²

El CMD se define como la mínima magnitud de cambio en una variable, que ocurre por encima del error de medición del instrumento.⁴⁵ En el estudio actual, el CMD en todos los parámetros fue inferior en pacientes con ERC, comparado al grupo control. En la DR, el CMD fue de 72,1 m, similar a valores reportados en estudios previos,^{(15, 27)} sin embargo, en pacientes con EPOC y con enfermedades cardiovasculares se han registrado valores de CMD inferiores (entre 35,0 y 48,0 m).⁴⁶ Vale la pena considerar que, a diferencia de los sujetos con enfermedad cardiorrespiratoria, los pacientes con ERC suelen tener un deterioro muscular esquelético sustancial, acompañado de cambios significativos en su estado metabólico y funcional.^{(26, 43, 47)} Estos mecanismos fisiopatológicos pueden incrementar la variabilidad en la capacidad de ejercicio en pacientes con ERC, principalmente aquellos que requieren diálisis.

Este estudio presenta ciertas limitaciones que deben ser mencionadas. En primer lugar, nuestra población era una muestra oportunista tomada de la red centros de diálisis privados de la ciudad de Valdivia (Chile), por lo tanto, estos resultados no pueden ser extrapolados a la población chilena de pacientes con ERC en HD. Otra limitación fue el pequeño intervalo considerado entre las pruebas (30 min), lo que impide extrapolar exactamente estos resultados a periodos de tiempo mayores.

Finamente es posible concluir que los pacientes con ERC en HD presentan un menor rendimiento durante el ISWT comparado a individuos sin ERC. Por su parte el ISWT muestra una excelente reproducibilidad en este grupo de pacientes, sugiriendo que una sola prueba sería suficiente para obtener datos precisos del ISWT.

Por otra parte, los valores calculados del CMD pueden utilizarse en la interpretación de los cambios inducidos por intervenciones terapéuticas, de manera que diferencias sobre 72,1 m (≈7 shuttles) pueden ser interpretados como “cambios verdaderos”, post intervención, en pacientes con ERC en HD.

Estos resultados podrían ser útiles para optimizar el proceso de evaluación y análisis funcional a corto plazo de los pacientes con ERC en HD, no obstante, futuros estudios se requieren para verificar la reproducibilidad del ISWT, considerando intervalos de tiempo más prolongados.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no poseer ningún interés comercial o asociativo que presente un conflicto de intereses con el trabajo presentado.

Financiación: Este estudio recibió el apoyo de la Escuela de Kinesiología de la Universidad San Sebastián (Concepción, Chile).