INTRODUCCIÓN
El 31 de diciembre de 2019, la Comisión de Salud de Wuhan informó sobre grupos de personas con neumonía que estaban vinculados epidemiológicamente a un mercado de mariscos y animales vivos en Wuhan, China.1 La etiología se identificó como un nuevo coronavirus, con un supuesto origen zoonótico. El virus se denominó coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo tipo 2 (SARS-CoV-2) y la enfermedad fue denominada enfermedad por coronavirus (COVID-19).2
El 5 de marzo de 2020 se registró en nuestro país el primer caso importado de la enfermedad, registrándose el 24 del mismo mes, el primer caso de transmisión comunitaria.3
La población con insuficiencia renal crónica con requerimiento dialítico representa una población de riesgo particular debido a la multiplicidad de factores de riesgo de enfermedad severa, dado que muy frecuentemente presentan factores que se asocian a peor pronóstico en la infección por el virus como diabetes mellitus, hipertensión arterial, edad avanzada, cardiopatía isquémica, antecedente de accidente cerebro vascular y obesidad.4-5
Los pacientes inmunodeprimidos y, entre ellos los trasplantados, constituyen un grupo de riesgo especial.
OBJETIVOS
Presentar los hallazgos observados durante los primeros 6 meses de pandemia COVID-19 en nuestro país durante el corriente años, en una población de pacientes con insuficiencia renal crónica en evaluación para trasplante, en lista de espera y con trasplante renal.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo sobre la población en evaluación y seguimiento en nuestra unidad entre pacientes en evaluación de trasplante, en lista de espera y trasplantados renales desde el comienzo de la pandemia hasta el 30 de septiembre de 2020. Se diferenció la población en diálisis entre aquellos en lista de espera renal (LER) y en evaluación pretrasplante, teniendo en cuenta que aquellos en LER constituyen un grupo seleccionado de pacientes más jovenes, con bajo porcentaje de diabéticos y obesos, constituyendo a priori, en un grupo de menor riesgo de complicaciones severas de la enfermedad que los que se encuentran en evaluación.
Se realizó una revisión individualizada de todos nuestros pacientes en el sistema SINTRA sobre registro de afección por COVID-19 y se contrastó con los hallazgos en sistema SISA.
Se analizó la realización de hisopados para búsqueda de SARS-CoV-2 en esta población, registrando totalidad de hisopados, porcentaje de positividad, tasa de letalidad y características de edad, tiempo en diálisis y tiempo desde el trasplante si correspondiera, sexo, condición de diabético hipertenso o portador de patología pulmonar crónica (EPOC) de la población afectada. Se analizó además un análisis de factores de riesgo.
Se consideraron medidas de tendencia central (media y mediana) y dispersión (desvío estándar y rango intercuartílico) según correspondiera luego de realizar test de normalidad (Schapiro Wilk por tamaño muestral). La diferencia estadísticamente significativa se consideró como aquella con un valor de p inferior a 0,05, utilizando test de Student, Mann Whitney o χ2 según correspondiere.
RESULTADOS
En el transcurso del año 2020, estuvieron en seguimiento en la unidad un total de 1513 pacientes, 515 pacientes trasplantados renales en seguimiento, 413 en LER y 585 en evaluación para trasplante. Los resultados de los hisopados realizados, se resumen en la Tabla 1.
Según lo recabado, en nuestra población el porcentaje de positividad es inferior al reportado al cierre del actual informe (30-09-2020) a nivel nacional en población general (36,36% vs 41,57%).7 El porcentaje de hisopados de nuestra población osciló entre el 16% (entre trasplantados) y 22 % en pacientes en LER y en evaluación. Esta diferencia se estima relacionada con la mayor movilización de pacientes en diálisis que deben concurrir a tratamiento versus los trasplantados a los cuales se los ha contactado mayoritariamente en forma no presencial durante la pandemia. La diferencia en cantidad de hisopados fue significativamente mayor entre los pacientes en diálisis (p=0,02) respecto de pacientes trasplantados. No hubo diferencias significativas entre los grupos respecto del porcentaje de positividad. Las características generales de los grupos afectados por COVID 19 se resumen en la Tabla 2.
Se aprecia que los pacientes en evaluación y trasplantados son significativamente más añosos, con mayor frecuencia de diabetes e HTA (Al menos respecto de los pacientes en LER) que los que se encuentran en lista de espera y trasplantados.
De los 31 trasplantados con COVID-19, 9 de ellos (29,03%) tuvieron formas leves y fueron manejados en forma ambulatoria, 9 (29,03%) formas moderadas con internación en sala general y 13 de ellos (41,94%) con formas graves que requirieron internación en terapia intensiva. Al cierre del estudio de los 13 casos severos, 11 habían fallecido y otros dos aún se encontraban en asistencia respiratoria mecánica.
Respecto de la mortalidad observada los datos se reflejan en la Tabla 3.
El 6,01% de los trasplantados, el 5,3% de los pacientes en LER y el 8,03 % de los pacientes en evaluación tuvieron hisopado positivo.
Las tasas de letalidad fueron las observadas en Tabla 2 para cada una de las poblaciones. Considerando la letalidad indicada en la población general al cierre del estudio (2,9%), la observada en nuestra población es alrededor de 10 veces superior.7
Tal como se sintetiza en la Tabla 4. Se aprecio una tendencia estadísticamente no significativa a mayor edad y porcentaje de diabetes entre la población fallecida tanto en LER, en evaluación como trasplantada. No se apreciaron diferencias respecto del tiempo en diálisis.
Los pacientes fallecidos fueron más añosos en todos los grupos estudiados y particularmente significativos en pacientes en evaluación y en pacientes trasplantados. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre aquellos en lista de espera. Se observó una proporción significativamente mayor de mujeres e hipertensos entre los fallecidos en evaluación para trasplante, pero estas diferencias no se encontraron en los otros grupos (trasplantados o en LER).
El menor tiempo en diálisis observable en aquellos pacientes en evaluación se explicaría por su reciente ingreso en tratamiento sustitutivo para definir su aptitud para ser incorporados o no en lista de espera.
Tomados los datos en forma global, es decir, sin considerar la condición de trasplante o no en toda la población evaluada solamente la diabetes (valor de p=0,004) resultó en una mayor diferencia de mortalidad significativa. No se lograron hallar diferencias con significación estadística entre el resto de las variables (condición de trasplantado o no, HTA, EPOC, sexo) en los diferentes grupos estudiados
Cabe mencionar que en el período referido se registraron 17 trasplantados que perdieron el injerto, de los cuales tres de ellos contrajeron COVID-19 (incluidos en el grupo de trasplantados). La pérdida de dichos injertos no se correlacionó directamente con la infección, dado que eran pacientes que arrastraban nefropatía crónica del implante y mal cumplimiento de tratamiento inmunosupresor en todos los casos. De esos tres pacientes, dos fallecieron por esa causa.
En el período de estudio un total de 18 pacientes recibieron tratamiento anti-rechazo, hallándose por tanto con un máximo nivel de inmunodepresión. De ellos, cuatro contrajeron infección por SARS-Cov-2, falleciendo dos (50% de letalidad). Cabe mencionar que, en el actual contexto de pandemia, a todos nuestros pacientes se les realiza hisopado para SARS CoV2 y se requiere de su negatividad previo a instaurar tratamiento anti-rechazo.
CONCLUSIONES
Reportamos datos observacionales de nuestra población de pacientes que incluye una amplia distribución geográfica, la mitad de ellos sin cobertura social, siendo por tanto de por sí más vulnerables.
Observamos que los pacientes fallecidos presentaban mayor edad, y mayor frecuencia de diabetes en concordancia con lo reportado internacionalmente.8-9
En nuestra población se observó una tasa de infección por COVID-19 entre el 5% (pacientes trasplantados) y el 8% (grupo de pacientes en evaluación), con una tasa de positividad de los hisopados en promedio del 34,44%.
La tasa de letalidad observada en nuestra población fue alrededor de 10 veces mayor que entre la población general. A pesar de la mayor letalidad observada entre trasplantados por sobre los pacientes en lista de espera o en evaluación estas diferencias no alcanzaron significación estadística. Es importante destacar que la mortalidad más elevada por la enfermedad se observó en aquellos que contrajeron la enfermedad cerca de un tratamiento anti-rechazo, alcanzando el 50%. Al ser un número muy pequeño de pacientes (cuatro pacientes, dos fallecidos) no pudo realizarse un análisis estadístico
El número limitado de la muestra es una limitante de peso para sacar mayores conclusiones
Conflicto de intereses: Los autores declaran no poseer ningún interés comercial o asociativo que presente un conflicto de intereses con el trabajo presentado.