INTRODUCCIÓN

La diseminación global del nuevo coronavirus, denominado SARS-CoV-2 (del inglés Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2), elevada a categoría de pandemia por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en marzo de 2020,(¹) ha dado lugar a una necesidad urgente de entender la patogénesis y las características clínicas de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, del inglés Coronavirus Disease 2019). SARS-CoV-2 es un nuevo betacoronavirus perteneciente al subgénero de sarbecovirus de la familia Coronaviridae. La afectación pulmonar, que se presenta en forma de neumonía viral, infiltrados inflamatorios y daño endotelial y que resulta en insuficiencia respiratoria, ha sido el foco de atención desde el inicio de la pandemia, sin embargo, otros órganos, incluyendo los riñones, también se vieron afectados;(²-³) el aumento sostenido de la demanda de los servicios de salud que atienden a personas con enfermedades renales se ha observado a nivel mundial.(⁴)

Servicios de Salud que atienden COVID-19 grave

No hay duda de que los servicios de salud cambiaron durante la pandemia que estamos transitando, ya sea en el subsector público como en el privado y en los diferentes niveles de atención. Se ha puesto de relieve la capacidad y resistencia de los sistemas de salud de la mayoría de los países, así como su preparación y respuesta ante emergencias sanitarias. Uno de los principales peligros que acecha al personal de salud durante esta pandemia es el fuerte aumento de la carga de trabajo y la realización de jornadas con un excesivo número de horas trabajadas. En este sentido, es remarcable que la mayoría del personal de salud de nuestro país estuvo con riesgo de exposición frecuente a materiales o personas que podrían estar infectados y se estimó que más del 30% realizó horas extraordinarias y que este indicador ascendió a 40,6% en las mujeres.(⁵) Con respecto al recurso físico, todos los servicios estuvieron en tensión, especialmente en los momentos de los “picos” de contagio, con porcentuales de ocupación y uso de asistencia respiratoria mecánica elevados.(⁶-⁷)

En la mayoría de las jurisdicciones de nuestro país, el subsector público que fue preparado para la atención de los casos graves tuvo que reorganizarse para la asistencia de pacientes renales. Para este propósito, se elaboraron recomendaciones sobre cómo organizar los servicios que sirvieron de guía a las provincias para tal propósito, orientándose a las capacidades instaladas y la posibilidad de acción conjunta público-privada.(⁸) En este sentido, teniendo en cuenta que 9 de cada 10 personas que necesitan diálisis crónica en Argentina lo hacen en el subsector privado, cuando se internaron a causa de COVID-19, el 52,6% lo hizo en el subsector público, e inclusive algunas provincias llegaron al 70% de este indicador. Por otro lado, los pacientes con COVID-19 en diálisis crónica que no se internaron (62,1% de todos los casos) sumados a los pacientes definidos como contacto estrecho, fueron dializados por lo general en sus centros de origen, asumiendo en este caso mayoritariamente el subsector privado los excesos en los costos originados por traslados individuales y aislamiento bioseguro.(⁹) PAIER, además gestionó desde el inicio de la pandemia, la adquisición de aparatología para tratamientos de terapia de sustitución en hospitales públicos, a través de fondos públicos y de donación desde el subsector privado. Se programó presupuesto para 2021 y 2022, con nuevas adquisiciones para apoyar los servicios públicos renales dependientes de cada jurisdicción.

Población con enfermedades renales y COVID-19

La vigilancia epidemiológica es primordial en época de pandemia, en población general y en poblaciones específicas. Las enfermedades no transmisibles (ENT) fueron foco a nivel global por su mayor incidencia y mal pronóstico.(¹⁰) En nuestro país, desde el inicio se incluyeron a las ENTs en el relevamiento de las personas con sospecha de COVID-19 registrado en el Sistema Nacional de Vigilancia en Salud (SNVS 2.0) y específicamente enfermedad renal crónica sin diálisis (ERC) y a las que requieren diálisis crónica (DC). Este relevamiento se usa como insumo diario para la detección y seguimiento de casos, articulando con los Comités Operativos de Emergencia (COE) provinciales. Del análisis surgido de los mismos, se observó que la presencia de ERC sin requerimiento de diálisis, autorreferida al momento del diagnóstico de COVID-19, a seis meses de haber comenzado la pandemia en nuestro país, presentaba una letalidad de 26,1%, vs. 0,6% en la población sin comorbilidades, con un OR de 16,4 (IC95% 15,1-17,7), siendo una de las ENTs con mayor letalidad en nuestra población en todos los grupos etarios.(¹¹) (Graficos 1. 2)

Con respecto al segmento de DC, se observa una incidencia de COVID-19 que duplica la de la población general y la letalidad es 10 veces superior, siendo significativa en cada segmento etario.(¹²) (Grafico 3)

Estos datos evaluados a un año de pandemia fueron el fundamento para que la Comisión de Nacional de Inmunizaciones (CoNaIn) recomendara priorizar este subgrupo poblacional como grupo de riesgo para vacunación contra SARS-Cov-2.(¹³) Otro segmento poblacional en vigilancia en el Ministerio de Salud es el relacionado a COVID-19 grave e injuria renal aguda (IRA). La fisiopatogenia de la IRA asociada a COVID-19 parece ser multicausal donde se incluye un fenómeno inflamatorio, hipoxia, deshidratación e inclusive se sugieren que SARS-CoV-2 puede tener un efecto citopático específico en los riñones.(¹⁴-¹⁵) El pronóstico de las personas con IRA y especialmente las que necesitaron terapias de reemplazo renal (TRR) a nivel global fue ominoso.(¹⁶-¹⁷)

El PAIER coordinó un estudio colaborativo multicéntrico, que incluyó casos con IRA que requirieron diálisis en diecinueve hospitales públicos como centros centinelas. Sobre 3.442 casos confirmados e internados por COVID 19, observó una incidencia de IRA con requerimiento de diálisis del 7,48%, 21,3% y 31,3% de las personas internadas en general, internadas en áreas críticas y de las que requirieron asistencia respiratoria mecánica, respectivamente. Hubo una mayor necesidad de TRR en pacientes mayores, con diabetes, con ERC previa y con cobertura pública exclusiva. Las personas internadas con requerimiento de TRR tuvieron una mortalidad significativamente superior que las internadas sin requerimiento de TRR (77,4% vs. 35,9%, p=<0,001) y presentaron una internación más prolongada (14,5 días ± 8-22 vs. 10,0 días ± 5-14, p=<0,001). La vulnerabilidad marcó significativamente también la mortalidad, especialmente en personas con cobertura pública exclusiva y en personas autopercibidas como de pueblo originario. El sistema de puntuación de SOFA fue un buen predictor de mortalidad en segmento poblacional, área bajo la curva ROC (Receiver Operating characteristic) = 0,829; IC 95%: 0,013. (Grafico 4)

Con respecto al grupo poblacional de trasplantados, INCUCAI informó en reunión con CoNaIn que, del total de pacientes con trasplantes de órganos sólidos confirmados, el 22% requirió internación, de estos el 21% ingresó a UTI y de estos últimos en un 52% requirieron ARM. La tasa de letalidad de este grupo de pacientes fue del 11% y que basado en las recomendaciones actuales de las sociedades científicas especializadas a nivel local e internacional, sugieren la vacunación en personas en lista de espera, trasplantados y sus convivientes.(¹³)

De los estudios anteriores surgió la necesidad de fortalecer los hospitales públicos con equipamientos específicos para atender la demanda pandémica y de poner en agenda las enfermedades renales y COVID-19 priorizando la vacunación como explicamos anteriormente.

Vacunación contra SARS CoV 2

Desde las primeras publicaciones sobre vacunas contra SARS-CoV-2 se observó una alta eficacia en términos de reducción de mortalidad e internaciones en población general, superando la mayoría de las formulaciones el 80% de eficacia en estos indicadores.(¹⁸-¹⁹) En Argentina recientemente se han informado resultados similares en personas con 60 años o más.(²⁰) (Tabla 1)

Los pacientes con enfermedad renal (incluso en diálisis, con un trasplante de riñón o con agentes inmunosupresores) fueron excluidos de los ensayos globales en vacunas contra la COVID-19 pero actualmente no hay factores conocidos que predispongan a los individuos con enfermedad renal crónica a eventos adversos diferentes o más frecuentes asociados con las vacunas en comparación con la población general. Por otro lado, nos preguntamos cómo nefrólogos, ¿son suficientes dos dosis? o como sucede en experiencias con otras inmunizaciones como contra el virus de la hepatitis B, deben utilizarse otros esquemas más efectivos. ¿Se podrán combinar vacunas para lograr similar o mayor efectividad? Una evaluación similar a la realizada en población general sobre efectividad de las vacunas articulando los datos obtenidos en diálisis crónica del SNVS 2.0 y el Registro Federal de Vacunación Nominalizado (NOMIVAC) se está llevando a cabo en nuestra dirección.

Enfermedades renales más allá de la COVID-19

El impacto de la pandemia sobre las enfermedades no transmisibles no se reduce a los efectos de la enfermedad viral sobre los sujetos, sino también al impacto que tienen las diferentes medidas sanitarias en este grupo poblacional, la Interrupción de servicios, reasignación de personal hacia la asistencia COVID y el aplazamiento de las pruebas de detección.(²¹-²²) Las ENTs son las causantes de 3 de cada 4 muertes en nuestra sociedad y la búsqueda activa para la detección oportuna, el control y seguimiento centrado en la persona podría mejorar los resultados de estas. Según el consenso firmado en 2015 en la Organización de Naciones Unidas, todos los estados participantes se comprometieron a realizar acciones estratégicas nucleadas en 17 Objetivos de Desarrollo Sustentable (ODS). El resultado obtenido hasta 2019 en busca de los ODS, fue atravesado por la pandemia en el último año, aumentando los índices de pobreza e impactando negativamente en los indicadores relacionados a trabajo, educación y salud (Grafico 5).(²³-²⁵)

Con respecto al ODS número 3 (Salud y Bienestar), se busca la reducción de un 30 % la mortalidad por ENTs a 2030. Hasta 2019 inclusive, en Argentina se observaba con una reducción en la mortalidad por ENTs en casi 1% anual en forma sostenida en la última década (Grafico 6) y esto se daba en casi todas las enfermedades incluida las renales. (Grafico 7)

El impacto pandémico en estos indicadores no lo sabemos aún, pero se estima que habrá un retroceso ya que por ejemplo se ha observado una reducción significativa del ingreso a diálisis crónica durante el 2020 en nuestro país.(²⁶) Por otro lado, no necesariamente se podría explicar con una mayor mortalidad, ya que una experiencia en Chile mostró una significante disminución del ingreso durante 2020 pero acompañada además de una menor mortalidad del grupo prediálisis, resultando de esto en un retraso de ingreso a TRR.(²⁷)

La teleasistencia puede ser una herramienta para tratar de sortear las barreras de acceso a los servicios de salud impuestas por la pandemia. Hay experiencias consolidadas en este tema, y especialmente la telenefrología de primera y segunda consulta ha sido muy útil en estos tiempos.(²⁸-²⁹) A la plataforma de Telesalud implementada prepandemia a nivel nacional con utilidad especialmente en segunda consulta de especialista pediátrico, se estimuló el desarrollo para primera consulta por COVID-19 (TeleCOVID) con muy alta demanda por parte de la población, y a fines del 2020, se amplió la plataforma para ENTs (telediabetes con teleinspección de pié diabético, telecardiología y telenefrología) con financiamiento externo para disponibilidad de las provincias que necesitan o requieran de esta herramienta.(³⁰) En la actualidad dos proyectos provinciales en telenefrología se están desarrollando, y de la experiencia de los mismos se propiciará un plan federal en tal sentido.

Otras herramientas a disposición de las jurisdicciones son las telecapacitaciones. La DiNAIENT, ha generado cursos destinados a abordar las ENTs. Dos de ellos, uno sobre automanejo y otro sobre abordaje integral de ENTs en primer nivel de atención (PNA) contuvieron sendos módulos sobre manejo de personas con enfermedades renales. Con los mismos se han logrado capacitar a agentes del equipo de salud en varias cohortes que se han hecho entre 2020 y 2021.(³¹) En la actualidad, ha comenzado una nueva capacitación específica sobre Enfermedades Renales para el equipo de PNA.

Una estrategia de la DiNAIENT, es integrar los programas nacionales que abordan las enfermedades metabólico-vasculares (diabetes, enfermedades cardiovasculares, renales y obesidad). Esta articulación interprogramática está orientada a optimizar recursos y mejorar la efectividad de las líneas de cuidados planificadas. Se están realizando mesas de trabajo virtuales con las provincias con el fin de implementar en terreno estrategias de búsqueda activa, adherencia, control y monitoreo de estas entidades.

Para garantizar el acceso a tratamiento farmacológico en forma asequible, se propuso la incorporación a la Guía de Medicamentos Esenciales del programa Remediar nuevos fármacos que se utilizan en enfermedades renales en los tres niveles de atención. Por otro lado, se generó junto a la Coordinación Nacional de Hepatitis Virales el Plan de Microeliminación de Virus de la Hepatitis C en Centro de Diálisis, que está orientado a la cobertura universal de antivirales de acción directa en este segmento de la población, según lineamientos de la Organización Mundial de la Salud.

Los documentos respaldatorios para estas líneas de cuidado son necesarios. Así con el apoyo de la Sociedad Argentina de Nefrología y de otras entidades científicas y organizaciones no gubernamentales, se está llevando a cabo la actualización de las Guías de Práctica Clínica de Enfermedad Renal Crónica para el PNA y el Manual de Enfermedades Renales para Niñas, Niños y Adolescentes. A parte de estos documentos generales para los equipos de salud que buscan disminuir la variabilidad en el manejo mejorando la calidad de los resultados, se han elaborado en 2021, un manual para promotores de salud con un capítulo específico sobre promoción de salud renal, y otro fascículo sobre cuidados enfermeros en las enfermedades renales junto con la Dirección Nacional de Enfermería y la Sociedad Argentina de Enfermería Nefrológica.

Otras herramientas que podrían ser de utilidad son las aplicaciones para celulares. Con el soporte de la Organización Panamericana de la Salud, la DiNAIENT, desarrolló una aplicación con contenidos epidemiológicos y de manejos de cada ENT, incluyendo calculadoras de filtrado glomerular para adultos y pediátricos y tablas para ajustes de dosis de fármacos y con el resumen de las estrategias utilizadas en cada programa.

CONCLUSIONES

La pandemia por COVID-19 ha impactado en el sistema sanitario, los servicios de salud que atienden a las personas con enfermedades renales se vieron obligados a reorganizarse para dar soporte a la demanda, con un componente fuertemente articulado entre el sector público y el privado.

En nuestra población se observó una mayor incidencia de COVID-19 en personas en diálisis crónica, y una tasa de letalidad aumentada en personas con ERC sin diálisis, en DC y en trasplantados de órganos sólidos, categorizándolos como grupos de alto riesgo. Uno de cada 5 personas que se internaros en UTI por COVID-19, desarrollaron IRA con necesidad de TRR y la tasa de letalidad ascendió a 77,4% en este grupo.

La vacunación en población general viene siendo efectiva en términos de mortalidad. Los ensayos globales no han incluido personas con requerimiento de terapias de reemplazo renal. Aunque por traslación y basado en el riesgo es razonable que este grupo poblacional se haya priorizado en el plan nacional de vacunación contra SARS-CoV-2.

El impacto de la pandemia en las ENTs va más allá del daño generado por la infección viral. Durante este año hubo nuevas barreras al acceso a los servicios de salud y los resultados alcanzados sobre de los ODS prepandemia, probablemente sufrirán un retroceso. Para mitigar este efecto negativo, se están desarrollando estrategias de teleconsultas y telecapacitación puestas a disposición de las jurisdicciones y de otras herramientas como aplicaciones para celulares y documentos respaldatorios para sostener las líneas de cuidados priorizadas.

Por último, un cambio de paradigma propuesto por la DiNAIENT hacia las jurisdicciones que consiste en articular estrategias comunes en las llamadas enfermedades metabólico-vasculares podría optimizar recursos sanitarios y mejorar la efectividad de las líneas de cuidado de las enfermedades renales de los programas provinciales.