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INTRODUCCIÓN
El aumento progresivo de pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) y, consecuentemente, aquellos que pueden progresar a estadios avanzados y tratamiento renal sustitutivo (TRS) está alcanzando cifras consideradas como epidémicas, presentando una incidencia por encima de los 150 por millón de población (pmp), con crecimiento sostenido en mayores de 65 años en países como España.(1-2)
La prevalencia de la ERC aumenta progresivamente con el envejecimiento(1-2) y con otras enfermedades como la hipertensión arterial (HTA), la diabetes mellitus (DM) y la aterosclerosis. Los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) son pacientes con comorbilidad, frágiles(1) y crónicos complejos,(2) que presentan una amplia variedad de síntomas físicos y psicológicos relacionados con la propia enfermedad y con su tratamiento.(2-3)
Los profesionales sanitarios desempeñan un papel esencial en la evaluación y manejo de los síntomas.(1) Los síntomas no controlados en esta población contribuyen a un elevado coste en atención,(1) deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)(3) y a un mayor sufrimiento, por lo que su manejo es uno de los objetivos asistenciales en ERCA, especialmente en ancianos y en etapas finales de la enfermedad.(3)
La integración de equipos renales multidisciplinares (nefrólogos, médicos de Atención Primaria, enfermería) que incluyen cuidados paliativos (CP) y de soporte ejercen un efecto positivo en el paciente y en su familia en las diferentes etapas de la enfermedad: especialmente en la retirada de TRS y en los que se considere tratamiento renal conservador (TRC).(9)
En este sentido el TRC en la ERCA es una opción válida en ancianos que, por su comorbilidad o situación funcional, no van a obtener un beneficio clínicamente relevante del TRS. No es simplemente la ausencia de diálisis, sino que requiere un abordaje integral del paciente, toma de decisiones compartidas, manejo activo y control de síntomas, soporte psicológico, social, familiar y planificación de los cuidados al final de la vida.(1)
La mayoría de los trabajos que analizan pacientes en TRS y TRC son estudios de supervivencia(1) y no tienen en cuenta la CVRS o el análisis de síntomas; son transversales, se centran en síntomas de forma individual, cuando éstos rara vez se presentan de forma aislada(1) y utilizan herramientas no siempre validadas para población con ERC. La ausencia de estos datos limita la evidencia en este campo, así como la comparación entre ambos grupos.(9)
Los objetivos de nuestro estudio fueron, además de analizar la supervivencia en pacientes mayores de 75 años que inician tratamiento conservador y TRS, establecer y comparar la prevalencia y la evolución de los síntomas en ambos tratamientos utilizando la escala validada Palliative care Outcome Scale-Symptoms Renal (POS-S Renal).(6, 8)
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio analítico de cohortes, observacional y prospectivo de pacientes atendidos en el Servicio de Nefrología del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. En la población a estudio se incluyeron todos los pacientes del Servicio de Nefrología de dicho hospital que comenzaron TRC y TRS, modalidad hemodiálisis (HD) y diálisis peritoneal (DP).
El reclutamiento de las dos poblaciones se realizó desde el 1° de enero del 2015 hasta el 1° de mayo del 2017. En caso de pérdidas no se dispuso de reemplazo de paciente. Los criterios de inclusión fueron:
Pacientes >75 años incidentes en TRC. El proceso de decisión compartida fue llevado a cabo por el nefrólogo responsable del paciente, teniendo en cuenta los criterios de TRC descritos en el Registro de Enfermos Renales de Aragón (eFG <20ml/min/1,73m2 en dos determinaciones analíticas separadas en 3 meses).
Pacientes >75 años que inician TRS.
Se excluyeron pacientes con incapacidad para realizar la entrevista clínica y pacientes con necesidad de diálisis puntual.
Fuentes de datos
Las valoraciones se realizaron mediante entrevista clínica en consulta multidisciplinar de TRC (compuesta por un nefrólogo, enfermería y en contacto con Atención Primaria y CP si se consideraba oportuno) o en la Unidad de HD y DP para los pacientes en TRS. Los antecedentes personales, datos analíticos y de fallecimiento se recogieron de la historia clínica hospitalaria.
Variables clínicas:
Antecedentes de patología previa: HTA, DM, causa ERCA, evento vascular previo (EVP): Cardiopatía Isquémica (CI), enfermedad cerebrovascular o enfermedad vascular periférica.
Comorbilidad: Indice de Charlson ajustado a edad.(1) El índice de Charlson ha sido validado en población general y en pacientes urémicos, como herramienta útil para predecir riesgo de mortalidad. Se consideraron altas puntuaciones entre 6-7 puntos y muy altas ≥8 puntos.
Situación funcional: Indice de Karnofsky.(2) Permite conocer la capacidad que tiene el paciente para las actividades de la vida cotidiana. Es elemento predictor independiente de mortalidad, en enfermedades oncológicas y no oncológicas. Sirve para la toma de decisiones clínicas y valorar el impacto de un tratamiento y progresión de la enfermedad. Karnofsky <50 indica alto riesgo de muerte en los 6 meses siguientes.
Evaluación de los síntomas: Palliative care Outcome Scale-Symptoms Renal (POS-S Renal)(6, 8) que ha sido adaptada y validada al castellano.(1) Es un instrumento que ha demostrado utilidad en la evaluación de síntomas en pacientes con ERCA. Está formado por 17 síntomas (más uno libre) con formato de respuesta tipo Likert de 5 puntos, donde el paciente pondera cómo le han afectado cada uno de los síntomas: desde nada (0) hasta insoportable,(4) aumentando la intensidad con puntuaciones elevadas. Esta herramienta pregunta al paciente sobre síntomas percibidos durante la última semana y permite añadir otros que no figuran en el cuestionario. Se puede calcular una puntuación de gravedad de los síntomas en conjunto: la puntuación máxima de gravedad es 72.
Variables farmacológicas:
Tratamiento analgésico (si/no): analgésicos menores (paracetamol, metamizol, opiáceos menores), analgésicos mayores, AINEs o fármacosndicados para el dolor neuropático (gabapentina)
Medicación psiquiátrica (si/no): benzodiacepinas, antidepresivos, neurolépticos y antiepilépticos.
Variables analíticas:
eFG (CKD-EPI) ml/min/1,73 m2, proteinuria (g/L), albúmina (g/dl), Proteína C reactiva ultrasensible (PCRu) (mg/dl), NT-ProBNP (pg/ml), PTH (pg/ml), calcio (mg/dl) y fósforo (mg/dl).
La variable dependiente principal del estudio fue la mortalidad total (punto final clínico durante el seguimiento). Para cada fallecimiento se recogió la causa principal, la fecha y lugar donde ocurrió.
Seguimiento
Concluyó con el fallecimiento del paciente o con la fecha de cierre del estudio el 31 de diciembre de 2017. Se realizaron visitas programadas a los 0, 12 y 24 meses del seguimiento, con recogida de las variables anteriormente descritas.
Aspectos éticos
Este estudio se desarrolló de acuerdo con los criterios acordados en la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de Aragón (CEICA). Todos los pacientes firmaron consentimiento informado antes de su inclusión.
Análisis estadístico
Las variables cuantitativas se describen con su media y desviación estándar (DE) o con su mediana y rango intercuartil (RIC), mientras que las cualitativas se expresan con su distribución de frecuencias. Para describir la sintomatología se utilizaron porcentajes e intervalos de confianza (IC) al 95%.
Las variables cuantitativas se comparan con t de Student o prueba no paramétrica de Mann-Whitney. Para la comparación de variables cualitativas se utiliza el test de Χ2 con evaluación de tendencia lineal en variables con categorías ordenadas. La significación estadística del cambio de las variables cuantitativas en los distintos momentos temporales se determinó con test no paramétrico de Friedman.
Como variable primaria de resultado se consideró la mortalidad total. Se realizó seguimiento de los pacientes desde su inclusión hasta su salida del estudio por alcanzar la fecha de cierre de este, por muerte o pérdida de contacto. Se realizó determinación de las funciones de supervivencia con método de Kaplan-Meier. La comparación de tasas se llevó a cabo con Log Rank Test. Las asociaciones con p=<0,05 fueron consideradas significativas. Se utilizó SPSS versión 22.0.
RESULTADOS
Se incluyeron en el estudio 119 pacientes: 82 en TRC y 37 en TRS. Se excluyeron 3 pacientes de cada grupo: 2 en TRC por la no firma de consentimiento informado y 1 paciente en TRC y tres en TRS por imposibilidad de llevar a cabo entrevista clínica.
De los 82 pacientes en conservador, la causa principal para elegirlo fue en 61 pacientes, enfermedad grave no subsidiaria de mejorar con diálisis; en ocho pacientes, dependencia funcional severa; en 5 pacientes, deterioro cognitivo avanzado; en cinco pacientes, decisión propia; en 2 pacientes, enfermedad psiquiátrica limitante, y en un paciente, enfermedad neoplásica diseminada.
Las características basales de los pacientes en ambos tratamientos se recogen en la Tabla 1. Los pacientes en TRC tuvieron una edad media de 84,79 ± 3,99 años, mayor que la del grupo de TRS, con edad media de 78,89 ± 2,25 años (p=<0,001). Asimismo, se caracterizaron por tener elevada comorbilidad: mayor prevalencia de evento vascular previo que los pacientes en diálisis (56,1% TRC vs 29,7% TRS p=0,008), una puntuación más elevada de Charlson (8,9 ± 1,40 puntos TRC vs 8,0 ± 1,95 puntos TRS p=0,001) y un predominio de nefroangioesclerosis (NAE) y nefropatía diabética (ND) como causas de ERCA (p=0,003). La situación funcional también mostró mayor nivel de dependencia para pacientes en TRC (Karnofsky 68,54 ± 17,29 puntos TRC vs 81,89 ± 12,43 puntos TRS). No hubo diferencias entre los dos grupos en la toma de fármacos para el dolor y tratamiento psicológico (p=0,59 y p=0,45, respectivamente).
Durante el seguimiento fallecieron 38 pacientes en TRC y 7 pacientes en TRS. En el grupo de TRC, 26 pacientes (68,4%) fallecieron en el hospital y 12 pacientes (31,6%) en domicilio. En el grupo de TRS, 6 pacientes (85,7%) fallecieron en el hospital y un paciente en domicilio (14,3%). Las causas de muerte más frecuentes fueron la cardiovascular (CV) (39,5%) y la relacionada con la propia evolución de la ERC (36,8%) en la modalidad conservadora y la neoplásica (42,9%) seguida de la CV (28,6%) en diálisis.
La mediana de supervivencia de los pacientes en TRC fue 26,9 meses (IC95% 19,6-34,2). En TRS no se alcanzó la mediana de supervivencia, siendo la media de 30,57 meses (IC95% 27,46-33,67): esta mayor supervivencia para los pacientes en diálisis fue significativa (p=0,014). (Figura1)
Figura 1 Supervivencia de los pacientes en dependencia de la opción elegida de tratamiento (p=0,014)
En cuanto a la sintomatología, el síntoma más prevalente en ambos grupos fue la debilidad: 97% (IC: 94-100%) y 98% (IC: 92-100%) respectivamente (Tabla 2); además, fue referido como el síntoma más severo, en un 32.9% en TRC y en diálisis, en un 43,2% de los pacientes. El segundo síntoma más prevalente fue la falta de apetito: 84% (IC: 76-92%) en TRC y 84% (IC: 71-96%) en TRS; también fue referido como el segundo más severo: 17,1% en TRC y 21,6% en TRS.
Tabla 2 Sintomatología al inicio del tratamiento en pacientes en TRC y TRS* Número de pacientes (n); prevalencia e IC al 95%
En TRC, destacan la dificultad en la movilización: 78% (IC: 69-87%) consistente con los resultados obtenidos en la escala de Karnofsky; problemas para dormir: 70% (IC: 59-80%); tendencia a la somnolencia: 65% (IC: 54-75%) y síntomas relacionados con la esfera emocional: angustia 63% (IC: 53-74%) y depresión 52% (IC: 41-63%), con una intensidad percibida como moderada. También en TRS fueron muy prevalentes la somnolencia: 65% (IC: 49-81%) y los problemas para dormir: 62% (IC: 46-79%).
Se encontraron diferencias significativas en la prevalencia de algunos síntomas concretos: los pacientes en TRC tuvieron mayor percepción de dolor (p=0,014), disnea (p=0,05), sensación de angustia (p=0,02) y menor movilidad (p=0,001); por el contrario, los pacientes en TRS tuvieron mayor sintomatología digestiva con náuseas no controladas (p=0,016). (Figura 2)
A lo largo del seguimiento, el número de síntomas fue disminuyendo en pacientes en TRC, especialmente en etapas finales (p=0,021), mientras que se mantuvo estable y sin cambios en TRS (p=0,15). La intensidad de los síntomas se mantuvo estable en ambos grupos de tratamiento. (Tabla 3)
Figura 2 Comparación síntomas en el inicio de ambos tratamientos* p=0,014, ** 0,05, *** 0,016, **** 0,001, *****0,02
Al comparar número e intensidad de los síntomas en ambos grupos no encontramos diferencias a los 0, 12 y 24 meses. Tampoco observamos diferencias significativas en el cambio del número (p=0,7) e intensidad (p=0,30) de síntomas entre ambos tratamientos durante los meses de seguimiento. (Tabla 4)
DISCUSIÓN
En nuestro estudio los pacientes con ERCA en TRC y TRS presentan una elevada carga de síntomas, tanto en número como en intensidad, con importantes necesidades que obligan a un manejo multidisciplinar y a su evaluación regular para detectar síntomas de novo o no controlados en el tiempo.(12)
Al igual que en el trabajo de Jolly(1) y Carson et al.,(2) encontramos un beneficio de supervivencia a favor del TRS si bien los pacientes en TRC, tuvieron mayor comorbilidad (46% diabéticos, 56% macroangiopatía, con puntuación media de Charslon de 9), y deterioro funcional que pudiera justificar las diferencias entre ambos grupos de tratamiento. De acuerdo con el estudio de Carson et al.,(19) se comprueba la tendencia de los pacientes en TRC a fallecer en domicilio.
Más de un 45% de los pacientes en ambos grupos presentaron debilidad, falta de apetito, dolor y somnolencia diurna. Estos síntomas son consistentes con la mayoría de los estudios(13) que muestran como estos enfermos sufren un amplio número de síntomas y asocian peor CVRS.(12)
La debilidad es el síntoma más prevalente e intenso en ambos tratamientos, al igual que en el estudio de Gutiérrez et al.(3) y Murtagh et al.(7) en TRC y Alvarez Ude et al.(4) y Murtagh et al.(7) en TRS. Aspectos como la comorbilidad, trastornos del sueño, anemia, factores psicosociales o la toma de fármacos psicótropos pueden estar implicados en su aparición. Son pocos los estudios que han examinado cual es el abordaje terapéutico óptimo.(12)
La hiporexia estuvo presente en la mayoría de los pacientes: en el anciano contribuye al desarrollo de fragilidad, institucionalización, malnutrición y mortalidad;(6) y es consecuencia del estado inflamatorio, junto con las modificaciones de la dieta y pérdida de nutrientes en pacientes dializados.(7)
La media de síntomas de los pacientes en TRC en nuestro trabajo fue de 7,76 síntomas, similar a la revisión de Connor et al.(13) y Murphy et al.;(6) en este estudio la media de síntomas fue de 6,8 por paciente con intensidad moderada-severa, el síntoma más prevalente fue la debilidad (75%) y encontraron, a diferencia de nuestros resultados, una mayor prevalencia de prurito (56%), quizás explicada por el adecuado control del metabolismo óseo mineral de pacientes en TRC.
Al comparar la sintomatología entre ambos tratamientos, nuestros datos muestran una carga de síntomas (en número total e intensidad) similar entre ambos grupos, al igual que lo descrito en trabajos previos de Yong et al.(8) y Khaled el al.,(9) si bien en estos últimos no se utilizaron las mismas escalas de valoración.
Encontramos algunas diferencias en síntomas concretos: el dolor fue percibido en mayor medida en TRC(9) (70% de los pacientes en TRC y 46% de los pacientes en TRS), pese a lo cual, apenas 33 pacientes del grupo estaban siendo tratados con analgésicos en el momento de la valoración (40,2%). En una revisión sistemática sobre el control del dolor en ERCA, las tasas de eficacia de la analgesia empleadas no superaban el 35% y alrededor del 75% de los pacientes no la recibían.(10) Las causas del dolor son diversas, asociadas frecuentemente con neuropatía periférica, problemas vasculares, osteoarticulares y depresión.(9)
A lo largo del seguimiento la sintomatología de los pacientes en TRC se mantuvo estable incluso con disminución en el número de síntomas durante el tratamiento, si bien esto podría deberse a que los pacientes que fallecieron podían ser los que más sintomatología aportasen. El estudio de supervivencia de Brown et al.(11) analizó al igual que nuestro trabajo la sintomatología de los pacientes ERCA en ambos tratamientos a lo largo del tiempo; los pacientes en diálisis tuvieron menos síntomas que los pacientes en TRC a diferencia de nuestros resultados (media 9 síntomas vs 12 síntomas p=<0,001, medidos con la escala MSAS-SF). Los síntomas se mantuvieron estables o mejoraron el 41% de los pacientes en prediálisis y el 56% de pacientes en TRC, y no hubo diferencias en la proporción de pacientes que lograron estabilidad o mejoría entre ambos tratamientos. Esto pone de manifiesto que un adecuado programa de control de síntomas puede estabilizar y mantener los síntomas de estos pacientes, y así lo muestran también nuestros resultados.
Como fortalezas, se trata de un estudio prospectivo que profundiza sobre el conocimiento de los pacientes ERCA, analizando al paciente no únicamente desde el punto de vista de la supervivencia, sino proporcionando información evolutiva de estos pacientes. Además, la mayoría de los estudios realizados sobre prevalencia de síntomas ERCA utiliza instrumentos de evaluación genéricos, a diferencia de nuestro trabajo que utiliza la escala POS-S Renal diseñada para la evaluación de los síntomas en el paciente ERCA.
Como limitaciones se trata de un estudio con un tamaño muestral reducido, en un único centro, lo que resta potencia estadística a nuestros resultados. Además, se trata de un estudio observacional y no de un ensayo aleatorizado, por lo que no puede descartarse la influencia que la sintomatología pueda tener sobre la decisión de uno u otro tratamiento o que la diferencia de edad entre ambos grupos pudiera influir en la sintomatología.
Una de las dificultades que encontramos fue saber cómo proceder una vez que se conocían los síntomas de cada paciente ante la ausencia de protocolos en la literatura: es urgente apoyar el desarrollo de estrategias y guías clínicas para el abordaje de síntomas en ERCA como pueden ser el prurito urémico o el control del dolor.(12)
A pesar de un aumento en la supervivencia de los pacientes en TRS, los síntomas que acompañan a la ERCA son muy prevalentes y afectan a la esfera física y emocional, siendo la debilidad el síntoma más prevalente e intenso en ambos grupos de tratamiento. La gestión de los síntomas y su evaluación regular mediante la intervención de un equipo multidisciplinar (nefrólogos, enfermería nefrológica, AP y CP) ha proporcionado un adecuado control de estos: el número e intensidad de los síntomas se mantuvo estable a lo largo del seguimiento en ambos tratamientos y no hubo diferencias en el perfil sintomatológico al comparar ambos grupos.
