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INTRODUCCIÓN
Las podocitopatías son un conjunto de enfermedades renales en las cuales, directa o indirectamente, la injuria de los podocitos, asociada o no a complejos inmunes, conduce a proteinuria o síndrome nefrótico.
En la injuria primaria de los podocitos sin depósitos de complejos inmunes se pueden observar cuatro patentes histológicas diferentes: esclerosis mesangial difusa, glomerulonefritis focal y segmentaría (FSGS), glomerulopatía colapsante y glomerulonefritis por cambios mínimos (MCD).
La combinación de proteinuria y alguna de estas lesiones en la biopsia renal define la injuria del podocito como un mecanismo unificante subyacente, que puede resultar de diferentes causas como, por ejemplo, infecciones, tóxicos, drogas, enfermedades inmunológicas y genéticas.
Dentro de otras causas infrecuentes de podocitopatías, específicamente de MCD, se han publicado reportes aislados que asocian a esta entidad con diferentes vacunas.1-4) Las vacunas para el SARS-CoV2 han sido desarrolladas rápidamente en respuesta a la pandemia para limitar el contagio y la mortalidad, utilizando distintos mecanismos para generar inmunidad.
Entre las muy infrecuentes complicaciones graves asociadas a estas vacunas se reportaron distintas glomerulopatías. A la fecha se han descripto glomerulonefritis a cambios mínimos, glomerulonefritis membranosa, glomerulonefritis por IgA, glomerulonefritis extracapilares asociadas a ANCA y a anticuerpos antimembrana basal glomerular después de la vacunación para SARS-CoV2.(5-8, 12-16)
Una respuesta inmunológica inadecuada podría ser la causa de la aparición de casos de enfermedad glomerular de Novo o recurrente, asociada a la vacuna contra SARS-CoV2.
REPORTE DE CASO
Mujer de 28 años, con antecedente de síndrome nefrótico idiopático a los 4 años, tratada con corticoides y ciclosporina, presentó remisión completa desde los 9 años. No se le realizó biopsia renal en la infancia. La paciente presentó controles anuales de laboratorios que se encontraban en un rango de normalidad.
En 2011 cursó un embarazo sin complicaciones. Durante la pandemia contrajo COVID-19 (hisopado positivo el 14/10/2020, detección de antígeno por inmunocromatografía) con síntomas leves (malestar general, cefalea, odinofagia y anosmia).
Recibió primera dosis de vacuna contraCOVID-19 el 09/06/2021 (AstraZeneca). A las 48horas de la aplicación comienza con edemas de miembros inferiores. Tres semanas más tarde fue admitida en nuestro hospital, presentándose normotensa, lúcida, en anasarca. Los análisis de laboratorio al ingreso fueron los siguientes: colesterol total 491 mg/dl, proteínas totales4,28 g/dl, triglicéridos 310 mg/dl, albúmina sérica 1,4 g/dl, Cr 0,65 mg/dl, Urea 33 mg/dl, proteinuria 4,5gr/24hs,Hb 13,1 g/dl, plaquetas 403.000/mm3, C3129 mg/dl, C4 27 mg/dl, HIV no reactivo, MPO 0,10 U/ml, PR30,5 U/ml, anti MBG negativo, FAN negativo.
Se realizó punción durante biopsia renal y se estableció el diagnóstico de glomerulonefritis a cambios mínimos, observándose glomérulos ópticamente normales sin depósitos inmunes.(Imagen 1)
La paciente fue externada y medicada con prednisona vía oral 1mgkg/día, atorvastatina 20mg/día, antiagregación plaquetaria con AAS 100mg/día, omeprazol 20mg/día y profilaxis con trimetoprima-sulfametoxazol. Una semana después, la paciente, con un descenso de peso de 10 kg, no presentaba edemas. Luego de cuatro semanas de iniciar el tratamiento, presentó proteinuria negativa.
DISCUSIÓN
La MCD es una podocitopatía caracterizada por la presencia de borramiento de los pies de los podocitos (observándose esto con microscopía electrónica) y la ausencia tanto de alteraciones estructurales glomerulares en la microscopía óptica como de depósitos inmunes en la inmunofluorescencia.
La patogénesis de la MCD es desconocida. Shalhoub en 1974 propuso que la MCD era un desorden sistémico de la inmunidad mediada por células, donde los linfocitos T secretaban una citoquina (“linfoquina circulante tóxica para la membrana basal glomerular”) que ocasionaba un aumento de la permeabilidad glomerular a las proteínas plasmáticas y síndrome nefrótico.10) Esta hipótesis aún no está probada, datos acumulados en las últimas décadas continúan proveyendo resultados conflictivos respecto al rol de las citoquinas en MCD.
Recientemente, varios estudios sugieren que productos microbianos y no citoquinas circulantes pueden ser los factores que conducen al incremento en la expresión de CD80 en el podocito, alteraciones del citoesqueleto y la aparición de proteinuria en MCD.(9, 19-20)
La MCD es usualmente reactivada por infecciones del tracto respiratorio superior, que son conocidas inductoras de citoquinas proinflamatorias, la IL-8 está incrementada en la mayoría de los pacientes con MCD durante las recaídas. Esto sugiere que la IL-8, producida en respuesta a infecciones virales, puede jugar un rol en el mecanismo no mediado por CD80 de la proteinuria.17-19
También se ha informado MCD post infección por SARS-CoV2. En estos casos aislados se podría sugerir un mimetismo molecular entre la proteína de la espiga SARS-CoV2 y antígenos propios de podocitos, como un eventual mecanismo fisiopatológico.8-18 La paciente presentó COVID-19 leve el año anterior sin haber experimentado síntomas, lo que haría menos probable este mecanismo.
La aparición de síndrome nefrótico por MCD ha sido reportado entre 4 a 18 días luego de aplicarse la vacuna contra influenza y 6 semanas posteriores a la vacuna contra tétanos-difteria-poliomielitis.1-2
La MCD post vacunación estaría relacionada con una respuesta generalizada mediada por citoquinas o conuna rápida activación de la respuesta inmune por células T.
CONCLUSIONES
En el presente caso, el síndrome nefrótico dos días después de la aplicación de la vacuna hace pensar en un rol predominante de la respuesta inmune mediada por citoquinas,7 en el contexto de una activación aberrante del sistema inmune en un individuo predispuesto, no descartando la importancia de la eventual función amplificadora de la producción de citoquinas que pueden tener diferentes moléculas virales presentes en la vacuna.
Excede a esta comunicación determinar la posible fisiopatología entre la vacunación anti SARS-CoV-2 y la podocitopatía descripta, sin embargo, podemos hipotetizar que bajo ciertas condiciones la respuesta inmune gatilla una serie de eventos que generan injuria en los podocitos con síndrome nefrótico subsiguiente.
En conclusión, en el caso presentado probablemente la respuesta inmune posterior a la vacuna anti SARS-CoV-2, en una persona predispuesta, generó un síndrome nefrótico secundario a una podocitopatía, MCD.
Conflictos de intereses:Los autores declaran no poseer ningún interés comercial o asociativo que presente un conflicto de intereses con el trabajo presentado.
