ACTUALIZACIÓN

 

La hiperostosis esquelética idiopática difusa (DISH) como expresión de un proceso sistémico

Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH) as an expression of a systemic process

Alberto Omar Orden

Servicio de Reumatología, Hospital Aeronáutico Central, Buenos Aires, Argentina.

Correspondencia: Dr. Alberto Omar Orden, Lascano 3518 P.B. “1”, CP 1417, Buenos Aires, Argentina.

E-mail: aoorden@intramed.net.ar

La Hiperostosis Esquelética Idiopática Difusa es una condición caracterizada por la calcificación y/u osificación de los tejidos blandos, principalmente entesis, ligamentos y cápsulas articulares. En 1950, Forestier y Rotés-Querol publicaron una serie denominándola “hiperostosis anquilosante vertebral senil” y la distinguieron como entidad nosológica separada de la espondiloartrosis y la espondilitis anquilosante¹.

En 1975, Resnick publica un extenso estudio que expone su elevada prevalencia, las localizaciones extraespinales y propone el nombre actualmente utilizado de “Difusse Idiopathic Skeleletal Hiperostosis” (DISH)².

El lugar clásico del compromiso es la columna vertebral, siendo la osificación de los tejidos blandos, especialmente del ligamento prevertebral anterior de la columna dorsal, su rasgo característico. La osificación del ligamento longitudinal posterior (OPLL) de la columna, más frecuente en japoneses y otras poblaciones asiáticas, acompaña al DISH hasta en el 50% de los casos y se la considera como una variante³.

Sin embargo, DISH no se limita a la columna vertebral, y puede afectar múltiples sitios periféricos de forma independiente. Las osificaciones de entesis extraespinales son frecuentes, y la observación de su presencia aislada puede conducir al diagnóstico de DISH^4,5. Se ha descrito la  coexistencia de esta entidad con espondilitis anquilosante⁶.

Inicialmente, Forestier y Rotés-Querol consideraron al DISH como una alteración radiológica “spectacular but inocuous”⁷. Progresivamente, se fueron describiendo cuadros de rigidez espinal de grado variable, síndromes causados por la sobrecarga dinámica de los segmentos móviles, síndromes producidos por ocupación de espacio (compresión del esófago, tráquea, laringe, o médula espinal por el compromiso del canal, con o sin fracturas vertebrales)^8-12. Por último, la hiperostosis es causa de manifestaciones en estructuras periféricas como hombros, caderas y pies⁷.

La prevalencia global, de acuerdo a estudios realizados en diversas poblaciones o países (incluyendo Finlandia, Budapest, Israel, Corea, Nápoles, los Países Bajos, Sudáfrica y EE.UU.), es muy variable, desde 3,6% a un 28%, en función de los criterios de diagnóstico o de las poblaciones de estudio. En los estudios radiológicos se ha observado en el 2,4 al 5,4% de los pacientes mayores de 40 años y en el 11,2% en los mayores de 70 años, siendo esto confirmado en series necrópsicas. La prevalencia aumenta con la edad, así, en hombres de un 10% a la edad de 50 a 54 años hasta un 36% a la edad mayor de 75 años, mientras que en la mujer de un 1,9% a la edad de 50 a 54 años hasta un 26% a la edad mayor de 75 años. La relación hombre/mujer es 2/1, diferencia que disminuye con la edad^12-21.

No existen criterios clasificatorios definitivos, basándose en general en los planteados por Resnick:

a. La presencia de osificaciones exuberantes en la cara antero lateral (dos si se encuentran en la columna torácica inferior o tres en otras localizaciones),

b. La presencia de una relativa preservación del espacio intervertebral en el segmento afectado y la ausencia de cambios degenerativos en el disco (fenómeno de vacío o esclerosis del cuerpo vertebral), y

c. La ausencia de afectación de las articulaciones sacroilíacas (erosiones, esclerosis, disminución del espacio intraarticular).

Un intento de consenso acordó con los hallazgos espinales, pero no en lo referente a factores constitucionales, demográficos o metabólicos requeridos para la definición de DISH^2,13,22-26.

La proliferación ósea (exostosis) y las calcificaciones vasculares son comunes en las personas mayores, pero no está claro si tienen una etiología común. Un estudio derivado del Framingham Heart Study mostró que la presencia de osteofitos en la columna lumbar y la calcificación de la aorta abdominal (CAA) se producían en los mismos individuos tras ajustar por edad y otras covariables. La inclusión de sujetos afectados por DISH (7,0% de la muestra) no varió el análisis²⁷. Un reciente estudio no pudo demostrar una asociación consistente entre CAA y DISH, encontrando sí una asociación significativa con edad, índice de masa corporal, perímetro abdominal y síndrome metabólico²⁸.

Factores genéticos (COL6A1) han sido responsabilizados de un estado hiperostótico en el desarrollo de DISH y OPLL en la población japonesa²⁹.

La causa del DISH es desconocida, pero varios factores de riesgo están implicados, en base a su frecuente asociación con diversas enfermedades metabólicas, incluyendo hiperinsulinemia, con o sin diabetes mellitus, obesidad, hiperuricemia, dislipidemia, hipertensión y el uso prolongado de isoretinol^30-32.

DISH se asocia con una mayor incidencia de factores de riesgo para enfermedad coronaria y enfermedad cerebrovascular, y los pacientes con DISH tienen una probabilidad significativamente mayor de ser afectados por el síndrome metabólico que pacientes no-DISH³³. Estos reportes son comunes, pero no uniformes en todos los estudios^34,35.

Estos factores de riesgo comparten con la ateroesclerosis características patológicas como el daño endotelial, el depósito de lípidos y el infiltrado inflamatorio. Las lesiones valvulares tempranas son similares a los ateromas. Es un proceso biológico activo, similar a la calcificación vascular, sostenido por la tensión mecánica y la inflamación, y se asocia con la síntesis de proteínas de matriz extracelular, como las metaloproteinasas, tenascina-c, la osteopontina y la sialoproteína ósea. La coexistencia de la neoangiogénesis, la infiltración de linfocitos T, las moléculas de adhesión, y la expresión del gen HSP60 indica un proceso activo inmunomediado³⁶.

Basados en la observación clínica del compromiso valvular aórtico en pacientes con DISH, en 2014 publicamos un trabajo cuyo objetivo principal era analizar la asociación entre la hiperostosis esquelética idiopática difusa (DISH) y la presencia de esclerosis valvular aórtica (AVS). Se evaluaron los resultados de 1000 pacientes ambulatorios consecutivos (473 varones), mayores de 50 años (promedio, 67,6 años), que habían sido examinados con un ecocardiograma Doppler y radiología torácica anterior y lateral. Globalmente, 195 pacientes (19,5%) tuvieron diagnóstico de DISH y 283 (28,3%) de AVS. DISH fue más prevalente que AVS en varones (66,7% vs. 42,6%, p<0,0001) y en pacientes de mayor edad (73,6 ± 9 años vs. 66,1 ± 9 años, p<0,0001). El 55,4% de los pacientes con DISH dorsal presentaron AVS vs. 21,7% de los pacientes sin DISH (OR=4,47; IC 95%=3,22-6,21). El odds ratio (OR) ajustado por sexo y edad fue 3,04 (IC 95%=2,12-4,36; p<0,0001). Se encontró una asociación estadísticamente significativa entre DISH y AVS, que se mantuvo después de ajustar por sexo y edad. La plausibilidad biológica de esta asociación se basaba en los factores de riesgo, mecanismos patogénicos y complicaciones vasculares compartidos³⁷.

La iniciación del proceso y la relación entre las condiciones metabólicas y la neoformación ósea en el DISH son desconocidas. Se cree que esta neoformación es el resultado de un crecimiento anormal de la actividad de los osteoblastos. Este aumento se mantiene por varios factores de crecimiento que no se limitan a los huesos. Insulin-Like Growth Factor I estimula la actividad de la fosfatasa alcalina y del colágeno tipo II en los osteoblastos, y la hormona del crecimiento puede inducir la producción local de Insulin-Like Growth Factor I e Insulin-Like Growth Factor Binding Proteins en los condrocitos y los osteoblastos^38,39. Debido a que la osificación se inicia en ciertos sitios, El Miedany y cols. sugieren que la hipervascularización podría ser el factor de localización del proceso⁴.

Algunas hormonas sistémicas, como la 1,25-hidroxivitamina D, la hormona paratiroidea (PTH), la insulina y la leptina, y los factores de crecimiento locales, como el Transforming Growth Factor-β (TGF-β), y la Bone Morphogenetic Protein (BMP), han sido estudiadas y se cree que participan en la iniciación y desarrollo de la osificación del ligamento vertebral (OSL)^22,28,36,40.

La hiperleptinemia, frecuente en el sujeto obeso, contribuye al desarrollo y extensión de la calcificación del ligamento vertebral posterior⁴¹.

Un Editorial de Rheumatology concluye que el DISH podría ser considerado como parte de un síndrome más que una enfermedad, siendo entonces una expresión clínica de un desorden metabólico sistémico, para cuyo link propone la angiogénesis con un rol patogénico crucial⁴².

Claramente se necesitan mayores estudios para establecer los mecanismos del vínculo de asociación entre DISH y la patología vascular^43,44.

Lo cierto, es que deberíamos tener en mente que esta alteración radiológica “espectacular pero inocua” puede ser un marcador importante de enfermedad metabólica sistémica.

DISH en imágenes

 

Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

Figura 4.

Figura 5.

Figura 6.

 

Conflicto de intereses.

El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.

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