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Revista argentina de reumatología

versión impresa ISSN 0327-4411versión On-line ISSN 2362-3675

Rev. argent. reumatolg. vol.29 no.3 Buenos Aires set. 2018

 

CASO CLÍNICO

 

Lupus eritematoso sistémico y parvovirus. ¿Relación causal?. Reporte de un caso

Systemic lupus erythematosus and parvovirus. Causal relationship?. Case report

Gabriela Gárate1, Ruth Balcazar1, Demelza Yucra1, Alejandro Brigante1, Adriana Hamaui1, Gomez Gimena1, Diana Dubinsky1

1Servicio de Reumatología - Sanatorio Güemes, Buenos Aires, Argentina.

Correspondencia: E-mail: d.gabrielagarate.c@gmail.com


Resumen

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune de etiología aún desconocida, afecta a individuos genéticamente predispuestos. Es desencadenado por factores hormonales, estrogénicos, ambientales y virales como hepatitis B/C, citomegalovirus (CMV), herpes o parvovirus B19 (PVB19).

El PVB19 puede afectar diferentes órganos y presentar manifestaciones clínicas e inmunológicas, similares a las que se observan en pacientes con LES. Se han descripto alteraciones inmunológicas hasta en 79% de los pacientes con infección asociada por PVB19, principalmente positivización de anticuerpos antinucleares (ANA).

Palabras clave: lupus eritematoso sistémico; parvovirus B19.

Abstract

Systemic lupus erythematosus (SLE) is an autoimmune disease of unknown etiology that affects genetically predisposed individuals. It is triggered by hormonal, estrogenic, environmental and viral factors such as hepatitis B/C, cytomegalovirus (CMV), herpes or parvovirus B19 (PVB19).

PVB19 can affect different organs and present clinical and immunological diseases, as well as those observed in patients with SLE. Immunological alterations have been described in up to 79% of patients with infection associated with PVB19, mainly positivization of antinuclear antibodies (ANA).

Key words: systemic lupus erythematosus; parvovirus B19.


Caso clínico

Mujer de 54 años, tabaquista 70 p/y. Antecedentes: HTA y fenómeno de Raynaud trifásico de 2 años de evolución.

Se interna por síndrome constitucional, adenopatías y fiebre, constatándose anemia hemolítica por anticuerpos (Ac) fríos y calientes, haptoglobina <8 mg/dl, con serologías virales (VHB, VHC, HIV, VDRL, CMV, Toxoplasma, Epstein-Barr) negativas, PPD “0”mm, PVB19 IgM (+), IgG (-), ANA (-) e hipocomplementemia. Se realiza biopsia de médula ósea (BMO) que informa cambios reactivos. Con diagnóstico de anemia hemolítica autoinmune (AHAI) secundaria a PVB19 inicia tratamiento con meprednisona 40 mg/día con evolución favorable (Tabla 1).

Tabla 1. Laboratorio. NR: No realizado, ANA: técnica Hep 2. anti-DNAdc: técnica Crithidia luciliae. Anti Ro, La, Sm y RNP: técnica ELISA.

Se interna 4 meses posteriores por presentar 15 días de dolor dorsal, inspiratorio de moderada intensidad y disnea de esfuerzo clase funcional II, en contexto de derrame pleural bilateral a predominio derecho.

Examen físico: TA 150/100 mm/Hg, IMC 17, hipoventilación bibasal, no visceromegalias, lesiones maculares eritemato-violáceas en falanges proximales de manos.

Laboratorio: Hb 11,9 mg/dl, Hto 34,9%, glóbulos blancos 7100 mm3, neutrófilos 53%, linfocitos 21%, urea 32 mg/dl, creatinina 0,8 mg/dl, plaquetas 422.000 mm3, ANA (+), anticuerpos nucleares extraíbles (ENA) negativos e hipocomplementemia, sedimento de orina: hematíes dismórficos mayor al 50%, proteínas +++, cilindros: 1 leucocitario y 2 hemáticos, proteinuria de 24 horas: 2,82 gr (Tabla 1).

Punción pleural: se extraen 500 ml de líquido citrino, proteínas 4,2 g/dl, glucosa 88 mg/dl, leucocitos 350 con predominio mononuclear, exudado no complicado. Negativo para células neoplásicas.

TAC de tórax: derrame pleural bilateral a predominio derecho, nodulillos calcificados en lóbulo superior y medio derecho.

Biopsia renal: se obtienen 22 glomérulos, en 6 se observa leve incremento de matriz y células mesangiales de distribución segmentaria.

- Túbulos: Atrofia en 10%.

- Intersticio: Esclerosis intersticial que comprende el 10% de la superficie de la muestra.

- Vasos: Leve esclerosis subintimal en arteria de mediano calibre.

Inmunofluorescencia: se observan 4 glomérulos con IgG, Ig total, IgM, C1q y C3 positivos (+/4) en mensangio, Fibrinógeno (-). Diagnóstico: Glomerulonefritis proliferativa mesangial, focal y segmentaria leve con depósitos de inmunoglobulinas y complemento. Clase II.

Biopsia de piel: epidermis con atrofia y degeneración vacuolar. Dermis con leve-moderado infiltrado inflamatorio, principalmente mononuclear perivascular, melanófagos y mucina intersticial. Compatible con Lupus Eritematoso.

La paciente cumplía criterios clínicos y de laboratorio (compromiso cutáneo, renal, serositis, linfopenia, hipocomplementemia, ANA positivo, anti-DNA positivo) que confirmaron LES. Con el antecedente serológico de PVB19 pensamos que pudo haber desencadenado el LES.

Inició tratamiento con hidroxicloroquina 400 mg/día, enalapril 10 mg/día, azatioprina 100 mg/día y meprednisona 1 mg/kg/día con posterior descenso.

Un año después la paciente persiste con ANA positivo, negativiza el DNA y el IgM de PVB19, normaliza el complemento y la proteinuria, no presentó anticuerpos IgG PVB19.

Discusión

Se comenta una paciente con antecedente de infección por PVB19 que posteriormente presenta un cuadro clínico y serológico de LES. La infección por PVB19 es común, se transmite por vía hematógena, respiratoria y vertical1.

El Parvovirus pertenece a la familia Parvoviridae. Es un virus de tamaño pequeño, de una sola cadena de ADN, que requiere de un huésped para dividirse. Su tropismo por los eritrocitos se debe a la presencia de un receptor celular, el antígeno P o globósido presente en dichas células y en sus precursores. Las personas que no expresan el antígeno P presentan resistencia natural a la infección1,2.

Su genoma viral codifica dos proteínas estructurales VP1 y VP21.

El diagnóstico de la infección aguda del PVB19 se basa en la detección serológica de anticuerpos IgM contra las proteínas estructurales VP1 y VP23.

La mayoría de las infecciones por PVB19 son asintomáticas y la manifestación clínica depende de la edad y el estado hematológico e inmunológico del huésped. Los anticuerpos específicos contra VP1 son esenciales para eliminar el virus, esta respuesta humoral se da en individuos sanos. En pacientes inmunocompetentes, la producción de anticuerpos específicos para el B19 resulta en el clearance de la viremia en pocos días. En pacientes inmunocomprometidos o en quienes usan drogas inmunosupresoras, el virus persiste debido a una alteración en la producción de anticuerpos y deficiente depuración de la viremia4-12.

En primer término, el IgM se dirige contra VP1 y VP2 para luego ser reemplazado por IgG contra las mismas proteínas. La persistencia viral ha sido atribuida a una inadecuada respuesta inmune humoral en contra de las proteínas de la cápside especialmente VP13,4,5.

Existen reportes de que el PVB19 induce respuestas inmunes transitorias que desencadenan manifestaciones clínicas: artritis, eritema malar, úlceras orales, serositis, fotosensibilidad, alopecia y anemia hemolítica. La presencia del PBV19 se relacionó además con hipocomplementemia, niveles elevados de ANA, anti-DNAdc y anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo. Por esto, se le ha atribuido la causalidad de algunas enfermedades autoinmunes como artritis, vasculitis y LES6,7.

La infección por PVB19 puede ser sólo una coincidencia en el diagnóstico diferencial del LES, un factor etiológico o un desencadenante. Las similitudes entre la infección por PVB19 y el LES son tan marcadas que muchos pacientes, considerados inicialmente con lupus, han sido finalmente diagnosticados con infección por PVB194-8.

En estudios in vitro se ha demostrado que la proteína no estructural (NS1) del parvovirus B19, además de inducir apoptosis en las células del huésped, también da lugar a la secreción de IL-6, que podría contribuir a la artritis y/o a la producción de autoanticuerpos9.

Se ha descripto una serie de 39 casos de LES por PVB19, que incluyen: compromiso articular (90%), eritema (48%), serositis (13%), fotosensibilidad (5%), alteraciones hematológicas: anemia (39%), leucopenia, plaquetopenia y síntomas inespecíficos (fatiga, exantema y fenómeno de Raynaud). Vigeant y cols. describieron dos casos de anemia hemolítica durante la infección aguda por PVB1910.

Hsu y cols. mostraron que el ADN B19 del Parvovirus se encontró con mayor frecuencia en los sueros de pacientes con LES sin anticuerpos anti-B19 (IgG-IgM) que en aquellos con anticuerpos anti-B19 (p <0,05), es decir la prevalencia de anticuerpos IgG e IgM anti-PVB19 en sueros de pacientes con LES con ADN B19 fue mucho menor que en pacientes sin ADN B19. Esto se debe a la insuficiente producción de anticuerpos por el estado de inmunocompromiso o inmunosupresión por drogas. Hsu y cols. observaron que la hipocomplementemia y el fenómeno de Raynaud fueron significativamente más frecuentes en pacientes con viremia B19 que en aquellos sin ADN B193.

Se ha observado que, en el huésped inmunocompetente, la producción de anticuerpos específicos para B19 da como resultado la depuración de la viremia en unos pocos días, mientras que en pacientes inmunodeprimidos el virus persiste, alterando el ciclo viral3. Vögelin y cols. mencionan que la citotoxicidad sobre los linfocitos T causada por Azatioprina deba ser considerada como parámetro de inmunosupresión más que un efecto adverso de ésta. La linfopenia absoluta, inducida por la enfermedad subyacente o por terapia inmunosupresora, puede aumentar el riesgo de infecciones oportunistas graves, como se observa en pacientes VIH positivos o inmunodeficiencias primarias; del mismo modo reflejar diferentes déficits inmunológicos, que se asocian a tipos específicos de infecciones: infecciones virales y fúngicas en linfopenia de células T e infecciones relacionadas con bacterias encapsuladas en linfopenia de células B con deficiencia de anticuerpos11,13.

La inmunosupresión combinada podría disminuir la respuesta a anticuerpos contra PBV19 llevando al paciente a una viremia persistente11,13.

Importante definir dos situaciones clínicas diferentes: inducción de LES por PVB19, en pacientes con alteraciones clínicas e inmunológicas lúpicas que persisten tras la infección aguda, como es la situación de nuestra paciente con ANA positivo persistente; y la simulación de LES por PVB19, en pacientes con alteraciones clínicas e inmunológicas que desaparecen meses después de la infección aguda.

Los estudios de seroprevalencia de infección por PVB19 en pacientes con LES no muestran un porcentaje más elevado respecto a la población control. Bengtsson, al estudiar la seroprevalencia en 99 pacientes con LES y 99 controles sanos similares en edad y sexo, no encontró una prevalencia mayor de infección por PVB19 en pacientes con LES e incluso los controles presentaron una seroprevalencia mayor14.

El compromiso renal asociado al PVB19 no es frecuente, pero se han reportado casos de glomeruloesclerosis focal y segmentaria, glomerulonefritis membranosa, púrpura de Schönlein-Henoch y microangiopatía trombótica. La evolución de estos pacientes es generalmente satisfactoria, siendo pocos los casos de insuficiencia renal crónica. El diagnóstico de infección por PBV19 es confirmado por serología y PCR en tejido renal15.

En conclusión, los síntomas del PVB19 pueden mimetizar otras patologías y entre ellas el LES. Nuestra paciente presentó IgM (+) para PVB19, la alteración del sistema inmune en esta patología pudo contribuir a la ausencia de seroconversión a IgG.

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