CASO CLÍNICO

 

Desarrollo de psoriasis durante el tratamiento con Abatacept en artritis reumatoidea

Development of psoriasis during treatment with Abatacept in rheumatoid arthritis

J.A. Riera, J.L. Musuruana, C.A. Costa, J.A. Cavallasca

Sección Reumatología y Enfermedades Autoinmunes Sistémicas. Hospital JB Iturraspe. Santa Fe. Argentina.

Correspondencia: E-mail: jcavallasca@yahoo.com.ar

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Resumen

Abatacept es el primer agente biológico aprobado para el tratamiento de la Artritis Reumatoidea (AR) que actúa inhibiendo la co-estimulación de linfocitos T.

Si bien se ha reportado su eficacia en psoriasis y artritis psoriásica, existen casos de psoriasis inducida por el fármaco como así también reactivación de las lesiones en pacientes previamente enfermos.

Una mujer con antecedentes de AR en tratamiento con Abatacept endovenoso presentó máculas eritemato-escamosas y pruriginosas en toda la superficie corporal, clínica e histológicamente compatibles con psoriasis. La suspensión del tratamiento con Abatacept, ocasionó la desaparición de las lesiones cutáneas.

Mas de 4 años después se encuentra en tratamiento con Rituximab sin haber vuelto a presentar compromiso cutáneo.

Palabras clave: psoriasis; Abatacept; artritis.

Abstract

Abatacept is the first biological agent approved for the treatment of Rheumatoid Arthritis (RA) that acts blocking interaction of T lymphocytes.

Although its efficacy in psoriasis and psoriatic arthritis has been reported, there are reports of drug induced psoriasis as well as reactivation of cutaneous lesions.

A woman with a history of RA under treatment with Abatacept IV presented erythematous-scaly and pruritic macules on the entire body surface, clinically and histologically compatible with psoriasis. The suspension of treatment with Abatacept caused the disappearance of the cutaneous lesions.

More than 4 years later he is in treatment with Rituximab without presenting cutaneous lesions.

Key words: psoriasis; Abatacept; arthritis.

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Introducción

Abatacept es el primer agente biológico aprobado por la FDA en 2005 para el tratamiento de la Artritis Reumatoidea (AR) que actúa inhibiendo la co-estimulación de linfocitos T¹.

Está aprobado por FDA para el tratamiento de artritis reumatoidea, artritis idiopática juvenil y recientemente se ha aprobado para artritis psoriásica. Los efectos adversos cutáneos reportados con su uso incluyen vasculitis, panarteritis nodosa cutánea localizada en el sitio de infusión, pioderma gangrenoso, eritema elevatum diutinum y Síndrome de Sweet².

No obstante, se han reportado casos de psoriasis inducida por el fármaco, así como también reactivación de las lesiones en pacientes previamente enfermos³.

Reportamos una paciente con AR que desarrolló psoriasis durante el tratamiento con Abatacept.

Caso clínico

En agosto de 2007 una mujer de 51 años de edad con antecedente de AR seropositiva (Factor reumatoideo 1638 U/mI (VN ≤20), anti-CCP ≥500 U/ml (VN ≤20 U/ml), erosiva y nodular de 4 años de evolución consultó por primera vez en nuestra sección por brote poliarticular con rigidez matinal mayor a 2 horas. En ese momento se encontraba medicada solo con Diclofenac, por lo que comenzó tratamiento con Metotrexato (MTX) 15 mg/semana, Ácido fólico 5 mg/semana, Hidroxicloroquina (HCQ) 400 mg/día y Prednisona 7,5 mg/día.

Ocho meses después, por continuar con actividad (DAS28: 6,82) inició tratamiento con Infliximab 300 mg/8 semanas IV, respondiendo favorablemente.

En julio de 2010 presentó reactivación (DAS28: 6,20) por lo que se suspendió Infliximab, se agregó Leflunomide 20 mg/día, y comenzó tratamiento con Abatacept 750 mg/mes IV con muy buena respuesta (diciembre 2010 DAS28: 2,85).

En enero de 2013, consultó por presentar máculas eritemato-escamosas y pruriginosas en toda la superficie corporal tipo psoriasis guttata (Figura 1a).

Figura 1a. Lesiones de psoriasis guttata en pierna. Múltiples pápulas eritematosas con escamas.

La biopsia cutánea mostró epidermis con acantosis, papilomatosis, elongación regular de redes de cresta e hiperqueratosis. En dermis papilar y reticular superficial se observó un infiltrado inflamatorio moderado mixto con exocitosis a nivel de la epidermis compatible con psoriasis en fase activa (Figura 1b), por lo que se suspendió Abatacept, con desaparición de las lesiones.

Figura 1b. Biopsia de lesión de pierna (HE) acantosis de la epidermis con elongación regular de las crestas (flecha), infiltrado inflamatorio en la dermis superficial (estrella), hiperqueratosis con paraqueratosis (cabeza de flecha).

En septiembre de 2013, debido a un nuevo brote articular (DAS28: 5,76) se agregó a MTX y Leflunomide, Rituximab 1 g/14 días con buena evolución.

En la actualidad, más de 4 años después, la paciente continúa tratamiento con RTX, encontrándose asintomática y sin recurrencia de las lesiones cutáneas.

Discusión

Abatacept es una proteína de fusión totalmente humanizada que actúa selectivamente bloqueando la activación de la célula T mediante la interrupción de la señal co-estimuladora, inhibiendo la activación de la célula T, y por ende la producción de citoquinas dependientes de esta¹.

Por otra parte, la psoriasis es una enfermedad cutánea crónica inflamatoria caracterizada por hiperproliferación epidérmica, mediada por citoquinas proinflamatorias dependientes de linfocitos T, tales como IL-17, TNF alfa e IL-23⁴.

En un análisis de seguridad que incluyó 5 ensayos clínicos multicéntricos aleatorizados doble ciego placebo-controlados publicado por Sibilia y Westhovens, que incluyó 2688 pacientes tratados con Abatacept representando un seguimiento de 4764 pacientes/año de exposición, se reportó la aparición de psoriasis en 9 pacientes (0,5%). Cuatro de los casos fueron de novo mientras que en los restantes casos fueron reactivaciones de pacientes con psoriasis previa. El tratamiento tópico fue suficiente en la mayoría de los casos para controlar las manifestaciones cutáneas, siendo infrecuente la utilización de corticoides sistémicos⁵.

Si bien se desconoce el mecanismo exacto por el cual Abatacept puede inducir psoriasis, se postula que se debería a un desequilibrio en la relación entre las células Th17/Th 1⁶.

Las células Th17 juegan un rol central en el desarrollo de las patologías autoinmunes tales como la artritis reumatoidea, y se caracterizan por la producción de citoquinas proinflamatorias como IL-17 (la cual está íntimamente relacionada con la patogenia de la psoriasis), IL-22, IL-16 y factor de necrosis tumoral alfa. Bouguermouh y cols. demostraron que la coestimulación de células CD28/B7 disminuye la proliferación de células productoras de IL-17. Observaron así mismo que la utilización de CTLA4-Ig (Abatacept), el cual bloquea la interacción CD28/B7, favorece la diferenciación de células Th17 ocasionando mayor producción de IL-17 e IL-22, lo que podría explicar el desarrollo paradójico de psoriasis en pacientes tratados con esta droga⁷.

Ueda-Hayakawa y cols. analizaron los casos reportados de pacientes con AR y lesiones psoriásicas en piel durante la terapia con Abatacept similares a nuestra paciente. (Tabla 1). Se reportaron 11 pacientes, la mayoría fueron mujeres, con edad promedio de 60 años y aparición de la patología cutánea durante el primer año de exposición a la droga, siendo la forma en placa el patrón cutáneo predominante, en la mayoría de los casos las lesiones cutáneas desaparecieron al retirar el Abatacept⁸. En nuestra paciente, las lesiones cutáneas se presentaron luego de 3 años de iniciado el tratamiento y fueron del tipo psoriasis gutatta, desapareciendo al retirar la medicación.

Tabla 1. Casos reportados de pacientes con Artritis Reumatoidea que desarrollaron psoriasis durante el tratamiento con Abatacept. (adaptado de Ueda-Hayakawa⁷)

En conclusión, si bien el desarrollo de lesiones psoriasiformes se observó solo en el 0,5% de los pacientes tratados con Abatacept, la aparición de nuevas lesiones cutáneas o la reagudización de lesiones preexistentes deberían alertar al médico tratante acerca de la posibilidad de esta infrecuente complicación.

Bibliografía

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5. Sibilia J, Westhovens R. Safety of T-cell co-stimulation modulation with abatacept in patients with rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol. 2007;25(5 Suppl 46):S46-56.         [ Links ]

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7. Bouguermouh S, Fortin G, Baba N, Rubio M, Sarfati M. CD28 co-stimulation down regulates Th17 development. PLoS One. 2009;4(3):e5087.         [ Links ]

8. Ueda-Hayakawa I, Nguyen Thi Hong C, Ueki Y, et al. Psoriatic skin lesions induced by abatacept: Case report and review of the published work. J Dermatol. 2017;44:845-846.         [ Links ]