SUPLEMENTO

 

Guías argentinas de práctica clínica, diagnóstico, evaluación y tratamiento en pacientes con Artritis Psoriásica

Argentinian clinical practice guidelines for diagnosis, assessment and treatment in patients with Psoriatic Arthritis

Sociedad Argentina de Reumatología

Autores:

Grupo de Confección de preguntas PICO:

Acosta Felquer María L, Carlevaris Leandro, Citera Gustavo, Cosentino Vanesa L, Maldonado Ficco Hernán, Scarafia Santiago, Schneeberger Emilce E, Soriano Enrique R, Zamora Natalia

Grupo de Metodología GRADE

Zamora Natalia, Acosta Felquer María L, Carlevaris Leandro, Scarafia Santiago, Vergara Facundo

Panel de Expertos

1. Acosta Felquer María L (AFM), 2. Alvarellos Alejandro (AA), 3. Asnal Cecilia (AC), 4. Berman Alberto (BA), 5. Casado Gustavo (CG), 6. Cazenave Tomás (CT), 7. Cerda Osvaldo L (COL), 8. Citera Gustavo (CG), 9. Cosentino Vanesa L (CVL), 10. García Salinas Rodrigo (GSR), 11. Goñi Mario (GM), 12. Granel Amelia (GA), 13. Gussis Simón (GS), 14. Maldonado Cocco José (MCJ), 15. Maldonado Ficco Hernán (MFH), 16. Marín Josefina (MJ), 17. Martiré María Victoria (MV), 18. Medina Gustavo (MG), 19. Papasidero Silvia (PS), 20. Perez Alamino Rodolfo (PR), 21. Savio Verónica (SV), 22. Schneeberger Emilce E (SEE), 23. Secco Anastasia (SA), 24. Soriano Enrique R (SER), 25. Toloza Sergio (TS)

Redacción de las Recomendaciones:

Cosentino Vanesa L, Zamora Natalia, Schneeberger Emilce E

Revisores

Citera Gustavo, Soriano Enrique R

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Realidad de la Artritis Psoriásica en Argentina

Enrique Roberto Soriano¹, Gustavo Citera²

¹Sección Reumatología, Servicio Clínica Médica, Hospital Italiano, Buenos Aires

²Sección Reumatología, Instituto de Rehabilitación Psicofísica (IREP), Buenos Aires

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Epidemiología de la Artritis Psoriásica

Hay pocos datos sobre la epidemiología de la Artritis Psoriásica (APs) en Argentina. En un estudio poblacional de afiliados a un sistema de medicina prepaga en la Ciudad de Buenos Aires, Soriano y col.¹ encontraron una incidencia de 6,3 casos (IC 95%: 4,2 a 8,3) por cada 100.000 personas/años. La incidencia fue mayor en varones: 10 (IC 95%: 5,9-14,1) por cada 100.000 personas/años, que en mujeres: 3,7 (IC 95%: 1,6-5,7) por cada 100.000 personas/años¹. El pico de incidencia se presenta entre los 45-64 años en ambos sexos. La prevalencia fue estimada en 74 (IC 95%: 57-94) por cada 100.000 afiliados¹.

La APs suele ser precedida por la psoriasis en 80 y 90% de los casos. No todos los pacientes con psoriasis (Ps) desarrollan APs. Maldonado Ficco y col., evaluando 100 pacientes consecutivos en un servicio de Dermatologia, encontraron que la prevalencia de APs en pacientes con Ps era del 17%². Los pacientes con APs tuvieron significativamente mayor duración de la psoriasis y mayor compromiso ungueal². En un estudio realizado en un servicio de Dermatologia de Resistencia, Chaco, encontraron una prevalencia de APs del 37%, y los factores asociados al desarrollo de la misma fueron mayor compromiso cutáneo medido por PASI, mayor compromiso ungueal, y mayor tiempo de evolución de la Ps³.

Lucero y col. observaron una prevalencia de Ps en pacientes con artritis reumatoidea tratados con agentes biológicos, considerada una reacción paradojal de 3,4% (IC 95% 1,1-7,7), y en ninguno de los pacientes tratados con drogas modificadoras de la enfermedad (DME) convencionales (c)⁴.

Aún en la actualidad, es tema de controversia el surgimiento de la APs en Latinoamérica. Durante mucho tiempo se consideró que había sido traída a América por los europeos, ya que no se encontraban rastros de la misma en restos arqueológicos en nativos⁵. Sin embargo, Toloza y col. hallaron evidencia de Ps y APs en nativos de la región andina de Perú⁶.

Patogenia de la Artritis Psoriásica

Los factores genéticos han sido reconocidos desde hace muchos años en la predisposición al desarrollo de Ps y APs⁷. Schneeberger y col., estudiando un total de 73 pacientes y 100 controles, observaron que en la población argentina, los alelos HLA-B38 y Cw6 aumentaban la susceptibilidad a padecer APs⁸.

Hace varios años, Berman y col. describieron la asociación de la APs con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH)⁹.

Por otro lado, en los últimos años se ha dado mucha importancia al rol de la entesitis en la patogenia de la APs y de las Espondiloartritis (EsP) en general¹⁰. Acosta Felquer y col. mostraron que los pacientes con Ps y APs con compromiso ungueal tenían significativamente más frecuencia de entesitis de los tendones extensores de las articulaciones interfalángicas distales mediante la evaluación ultrasonográfica, que aquellos sin compromiso ungueal¹¹. Esto podría explicar la mayor frecuencia de APs en pacientes con Ps y compromiso ungueal¹¹.

Screening para el diagnóstico de Artritis Psoriásica

Numerosos cuestionarios han sido desarrollados para tamizar la presencia de APs en población general y en pacientes con Ps¹². Algunos de estos cuestionarios han sido validados en Argentina, como el PASE (PsA Screening and Evaluation)¹³ y el GEPARD (German Psoriasis Arthritis Diagnostic)¹⁴.

Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la Artritis Psoriásica

En 2011, Pérez Alamino y col. describieron diferencias en el compromiso axial de pacientes con Espondilitis Anquilosante (EA) y pacientes con APs¹⁵. Los pacientes con EA pura presentaron en forma significativa un compromiso más severo del esqueleto axial que los pacientes con APs, con un tiempo de evolución de la enfermedad comparable. No hubo diferencias en la capacidad funcional, actividad de la enfermedad ni en la calidad de vida entre ambas formas de espondilitis¹⁵.

En forma similar, Landi y col. estudiaron las manifestaciones clínicas, la actividad de la enfermedad, la discapacidad funcional, la movilidad espinal, y los hallazgos radiológicos en 1264 pacientes de una cohorte multicéntrica multiétnica Iberoamericana de pacientes con EsP, RESPONDIA, detectando menor predominancia de varones en los pacientes con espondilitis psoriásica en comparación con los pacientes con EA (58% vs 76%)¹⁶. También los hombres con EA tuvieron mayor discapacidad laboral permanente que los pacientes con APs (13,2% vs 6,9%)¹⁶. Hace varios años, Secundini y col. encontraron una pobre correlación entre las manifestaciones clínicas y radiológicas y la presencia de entesitis en pacientes con EsP¹⁷.

Estudiando 148 pacientes con APs provenientes de distintos centros de la Argentina, Molina y col. observaron que los pacientes con APs de clases sociales bajas tuvieron mayor severidad de enfermedad¹⁸. La tenencia de título universitario de los pacientes estuvo asociado con menor actividad de la enfermedad y mejor estado funcional y calidad de vida¹⁸. Estos hallazgos evidencian el impacto de ciertos factores socioeconómicos en la evolución de pacientes con APs.

Acosta Felquer y Fitzgerald repasaron, en una revisión, las manifestaciones periféricas de los pacientes con APs¹⁹.

A pesar que había sido previamente descripto, Waimann y col. no encontraron ningún paciente con APs con anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) positivos, en contraste a la frecuencia del 19% reportado previamente²⁰.

El uso de la ultrasonografía para el diagnóstico y seguimiento de pacientes con APs es cada vez más generalizado. Sandobal y col. mostraron que la ultrasonografía es una herramienta fácil de utilizar y sensible para medir y seguir las características morfológicas y los cambios en las uñas de pacientes con Ps y APs²¹.

Las comorbilidades son frecuentes en pacientes con APs. García y col. reportaron una alta prevalencia de enfermedad hepática, especialmente hígado graso, asociado con obesidad en pacientes con APs²². Dentro de las comorbilidades, la enfermedad cardiovascular es una de las principales causas de muerte prematura en estos pacientes. Kolliker Fres y col. detectaron un incremento en el espesor de la íntima-media carotídea y en los niveles séricos de sICAM-1 y proteína C reactiva en pacientes con APs de reciente comienzo sin factores de riesgo convencionales para enfermedad cardiovascular, comparados con controles, previamente al inicio del tratamiento específico²³.

Remisión y variables de resultado en Artritis Psoriásica

La remisión ha sido definida como el objetivo fundamental del tratamiento de la APs, pero aún al día de hoy hay discusiones en la forma de definir la remisión^24-28.

Acosta Felquer y col. mostraron que los diferentes métodos para clasificar a los pacientes en remisión, si bien tienen buena correlación entre sí, clasifican pacientes diferentes en distintos estados de actividad de la enfermedad²⁹.

El grupo GRAPPA, junto con OMERACT, ha sugerido un núcleo mínimo de dominios que deben ser evaluados en los pacientes con APs³⁰.

Uno de los criterios más utilizados para evaluar la actividad de la APs es la mínima actividad de la enfermedad o Minimal Disease Activity (MDA), desarrollado por Coates y col.³¹. Marin y col. comunicaron que pacientes que cumplían criterios de MDA, tenían mínima actividad articular, pero casi la mitad de ellos persistían con actividad en la piel³².

Ruta y col. encontraron que la ultrasonografía con power Doppler era capaz de predecir recaída en los 6 meses siguientes en aquellos pacientes que estaban en remisión definida por varios criterios³³.

La medición de la calidad de vida es sumamente importante en las enfermedades reumáticas. Cazenave y col. validaron al español el PsAQoL (Psoriatic Arthritis Quality of Life), un cuestionario específico para evaluar la calidad de vida en pacientes con APs³⁴.

Tratamiento de la Artritis Psoriásica

Numerosos han sido los aportes de autores argentinos al tratamiento de la APs, motivo por el cual sólo los referenciaremos. Estas contribuciones han sido en revisiones^35-48, participación en recomendaciones^49,50 y participación en ensayos clínicos^51,52.

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Diagnóstico y criterios de clasificación en Artritis Psoriásica

María Laura Acosta Felquer¹, Osvaldo Luis Cerda², Enrique Roberto Soriano¹

¹Sección Reumatología, Servicio Clínica Médica, Hospital Italiano, Buenos Aires

²Sección Reumatología, Instituto de Rehabilitación Psicofísica (IREP), Buenos Aires

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El diagnóstico temprano en pacientes con Artritis Psoriásica (APs) es importante debido al curso crónico y progresivo de esta enfermedad, con la consecuente pérdida de la capacidad funcional y de la calidad de vida y la presencia concomitante de comorbilidades. La APs es una enfermedad heterogénea, a diferencia de otras artritis inflamatorias, puede presentar cierta dificultad en su diagnóstico.

Cuestionarios para la detección de Artritis Psoriásica en pacientes con Psoriasis

En la mayoría de los casos la psoriasis (Ps) precede el compromiso articular en un promedio de 10 años, mientras que el porcentaje de pacientes que inician con compromiso articular es de alrededor del 15%¹.

La prevalencia de APs en pacientes con Ps es poco clara y varía ampliamente entre 6 y 42%^2,3,4.

Haroon y col. observaron que un 29% de pacientes con Ps atendidos en clínicas dermatológicas tenían APs subdiagnosticada⁵, por esto, creemos que los dermatólogos están en una posición ideal para detectar pacientes con APs en los estadios iniciales de la enfermedad y derivar oportunamente al reumatólogo. En los últimos años se desarrollaron cuestionarios para la detección temprana de APs, algunos de ellos son el PASE, ToPAS, PEST, ToPAS-2 y EARP^6-7 (Early Arthritis for Psoriatic patients).

En la Figura 1 se muestran ejemplos de 2 cuestionarios de detección temprana, en español.

Figura 1a.

Figura 1b.

Figura 1. Cuestionarios para la detección de Artritis Psoriásica en pacientes con Psoriasis

-PSORIATIC ARTHRITIS SCREENING AND EVALUATION (PASE)^8-9. Cuestionario desarrollado para ser aplicado en consultorios de dermatología en pacientes con Ps para detectar pacientes con APs. Tiene la ventaja adicional de evaluar respuesta al tratamiento. Consta de 15 preguntas, las cuales están divididas en 2 subescalas: una de síntomas (7 preguntas) y otra de función (8 preguntas), con un puntaje del 1 al 5 en cada pregunta. El puntaje total máximo es de 75, la subescala de síntomas y de función suman 35 puntos y 40 puntos, respectivamente. En el año 2013 se validó el cuestionario en su versión en español conocido como PASE-E¹⁰.

-THE TORONTO PSORIATIC ARTHRITIS SCREENING (ToPAS)¹¹. Este cuestionario incluye 12 preguntas que se focalizan en dolor, rigidez articular y axial, e incluye imágenes de psoriasis y lesiones ungueales. Los 3 dominios importantes son: compromiso cutáneo, articular y ungueal. Este cuestionario fue diseñado para ser utilizado en pacientes con Ps y en la población general. Un valor de corte de 8 tiene una sensibilidad de 86,8% y una especificidad de 93,1%.

-PSORIASIS EPIDEMIOLOGY SCREENING TOOL (PEST)¹². Otro cuestionario desarrollado para detectar pacientes con APs en la población de pacientes con Ps; consta de 5 preguntas y un maniquí para la evaluación articular. Un puntaje mayor o igual a 3 es sugestivo de APs y el paciente debe ser derivado a un reumatólogo.

-EARLY ARTHRITIS FOR PSORIATIC PATIENTS (EARP)⁷. Cuestionario fácil y rápido de realizar, desarrollado para detectar APs temprana en población de psoriasis, consta de 10 preguntas relacionadas a manifestaciones articulares, cada pregunta afirmativa suma 1 punto. Puntaje EARP ≥3 debe ser derivado a un reumatólogo.

En general, el TOPAS y el PEST demostraron tener una elevada sensibilidad y el TOPAS una alta especificidad. El PASE tiene menor sensibilidad y especificidad comparado con los otros dos cuestionarios. Estos cuestionarios no fueron desarrollados para realizar diagnóstico de APs, ni reemplazar el examen clínico realizado por el reumatólogo. En la Tabla 1 se ven los distintos cuestionarios y sus respectivos valores de sensibilidad y especificidad.

Tabla 1. Comparación entre distintos cuestionarios para la detección de Artritis Psoriásica en pacientes con Psoriasis. Desempeño en Cohortes donde fueron desarrolladas y en la práctica diaria

Criterios de clasificación de Artritis Psoriásica

En el campo de las Espondiloartritis (EsP), resulta de gran importancia distinguir entre criterios de clasificación y criterios diagnósticos. Los criterios diagnósticos son un conjunto de síntomas o signos que permiten confirmar una determinada enfermedad; se aplican sobre cada paciente individualmente, dependiendo de la prevalencia de la enfermedad en la población sobre la cual se aplica, y por ello es conveniente que permitan estimar la probabilidad diagnóstica con una alta sensibilidad, para poder determinar si el paciente tiene o no la enfermedad. Los criterios de clasificación, por el contrario, se aplican en un grupo de pacientes previamente diagnosticados y se utilizan en estudios experimentales y ensayos clínicos, facilitando a los investigadores seleccionar grupos homogéneos de pacientes con un acuerdo sobre los diferentes componentes de la enfermedad y requieren de una alta especificidad¹⁴.

En cuanto a los criterios de clasificación desarrollados para APs, el primero fue desarrollado por Moll y Wright en 1973, en Leeds, basado en una artritis inflamatoria establecida (compromiso axial o periférico), asociada a la presencia de psoriasis cutánea y serología para Factor Reumatoideo negativa¹⁵. Debido a que estos criterios excluyen otras características de la enfermedad (compromiso ungueal, dactilitis, entesitis y espondilitis), en 1979, Bennett desarrolla nuevos criterios que combinan características clínicas y radiológicas de la enfermedad¹⁶, los cuales posteriormente fueron simplificados por Vasey y Espinoza en 1984¹⁷. En 1991, el grupo de estudio European Spondyloarthropaty Study Group (ESSG) decide incluir a la APs dentro del grupo de las Espondiloartritis, siendo el primer criterio de clasificación que incluye la historia familiar de psoriasis¹⁸.

Estos diferentes criterios de clasificación han contribuido al desarrollo de los actuales criterios CASPAR (The Classification of Psoriatic Arthritis)¹⁹ (Tabla 2) establecidos en 2006 por el grupo GRAPPA, mediante un estudio prospectivo multicéntrico realizado en 588 pacientes, basándose en los criterios originales propuestos por Vasey Espinoza¹⁷ y en función de la necesidad de unificar criterios para clasificar y caracterizar pacientes con APs, como enfermedades múltiples o una entidad propia.

Tabla 2. Criterios CASPAR¹⁹

Actualmente, los criterios de clasificación CASPAR son los más utilizados en los ensayos clínicos para incluir pacientes con APs; presentan una especificidad de 98,7% y una sensibilidad de 91,4% para APs establecida, y han demostrado una mayor sensibilidad que los criterios Moll y Wright a la hora de ser utilizados en pacientes con APs temprana (Sensibilidad del 99,1% y una Especificidad del 94,6%) teniendo en cuenta una puntuación >2, donde la negatividad del Factor Reumatoide y la presencia de PSO fueron las características más influyentes para detectarla; por otra parte, una puntuación >3 como establecen los criterios originales, determinó una sensibilidad del 87,4% y una especificidad del 99,1%, demostrando mejor sensibilidad que los criterios Moll y Wright para detectar APs temprana. Los puntos débiles residen en la puerta de entrada de los mismos, por ejemplo, un paciente que cumpla criterios CASPAR puede tener una espondilitis subclínica o una entesitis subclínica^20,21.

Como mencionamos antes, el grupo de estudio ESSG incluyó a la APs dentro del grupo de las EsP (Espondiloartritis), y en la clasificación por medio de los criterios ASAS (Assessment of Spondyloarthritis International Society), estos criterios incluyen pacientes que presenten dolor lumbar inflamatorio crónico^22,23 y fueron desarrollados con el objetivo de identificar pacientes con Espondiloartritis axial (EsPax) temprana, debido a que son de utilidad en aquellos pacientes que no cumplen criterios New York por ausencia de daño radiológico (sacroileítis), y donde podríamos incluir pacientes con APs que presenten compromiso axial.

Por otra parte, los pacientes con APs que presentan síntomas periféricos sin compromiso axial, podrían clasificarse mediante criterios ASAS periféricos desarrollados para aquellas Espondiloartritis que presentan síntomas predominantemente periféricos (EsPp)²⁰.

Pero cuando se trata de APs, existe cierta superposición entre los criterios axiales y periféricos, como por ejemplo, aquellos pacientes con APs que presentan compromiso periférico sumado a un HLAB-27 positivo y compromiso axial, pueden ser clasificados como EsPax, mientras que aquellos pacientes con síntomas axiales, presencia de imágenes de sacroileítis, sumado a la presencia de artritis periférica, también pueden ser considerados como EsPp. Esta superposición genera una pequeña confusión al momento de clasificar pacientes con APs como EsPax o EsPp. Por lo tanto, existe evidencia de que los criterios ASAS son menos precisos que los CASPAR para clasificar pacientes APs, debido a la especificidad que presenta cada criterio (52% vs 98,7% respectivamente).²⁴ Esto explica porqué los criterios de clasificación ASAS no se estén utilizando en APs para ensayos clínicos y no sean recomendables para la clasificación de APs, aunque sí son de utilidad como diagnóstico de EsP²⁵.

Compromiso articular en Artritis Psoriásica

Considerando el compromiso articular periférico, las manifestaciones pueden variar desde una simple monoartritis hasta una poliartritis, similar a la artritis reumatoidea (AR). Los 5 patrones clínicos clásicos de compromiso articular en APs fueron descriptos por Moll y Wright en los años 70 (Tabla 3). Es frecuente ver la superposición de estas manifestaciones clínicas en un mismo paciente.

Tabla 3. Clasificación de Moll y Wright³²

En relación al tipo de compromiso articular, los datos son controvertidos; durante las últimas décadas varias publicaciones sugieren que la poliartritis es el patrón de compromiso articular que predomina con una frecuencia aproximada del 60%^26,27,28.

Por otra parte, en otras cohortes predomina de inicio el patrón oligoarticular. Los trabajos sugieren que el patrón de compromiso articular cambia a lo largo de la evolución de la enfermedad por lo que pacientes con inicio de compromiso oligoarticular pueden progresar a un patrón poliarticular y simétrico^29,30,31.

Artritis de interfalángicas distales (IFD): Es considerada una manifestación distintiva del compromiso articular en APs; puede ser simétrica o asimétrica y afectar una o varias articulaciones. Usualmente, se presenta como parte de la afectación poliarticular^33,34. En los últimos años se vio una asociación entre el compromiso de las articulaciones interfalángicas distales y la presencia de distrofia ungueal. Estudios de resonancia magnética y de ecografia mostraron esta asociación que podría explicar esta manifestación clínica^35,36.

Oligoartritis: Se caracteriza por el compromiso asimétrico de ≤4 articulaciones. Puede afectar pequeñas o grandes articulaciones de miembros inferiores. Predomina en hombres^34,37.

Poliartritis: Definida como el compromiso de más de 4 pequeñas articulaciones de manos o pies y/o grandes articulaciones, distribuidos en forma simétrica o asimétrica. Muy difícil de diferenciar de la artritis reumatoidea^30,34,38,39.

Artritis Mutilante: Es la forma de presentación más severa, se caracteriza por deformidad irreversible y pérdida de la función. Se puede ver acortamiento digital y osteólisis severa en las radiografías. El grupo GRAPPA definió por consenso a la Artritis Mutilante como el compromiso de al menos 1 articulación con artritis mutilante^40,41.

Entesitis: Se define como la inflamación de tendones, ligamentos o cápsulas articulares a nivel de su inserción ósea. Es una manifestación clínica característica de la EsP. Los sitios más frecuentemente afectados en APs son el tendón de Aquiles, la fascia plantar y los ligamentos de la pelvis^42,43,44.

Dactilitis o “dedo en salchicha”: Es la inflamación difusa de un dedo de mano o pie, que se produce por la combinación de sinovitis, entesitis y tenosinovitis, y edema de partes blandas. Puede ser aguda o crónica, de distribución asimétrica o simétrica, predominando en pies^38,45,46. Se asocia a mayor daño articular⁴⁷.

Compromiso Axial: La afectación axial tiende a ser “en parches” con un frecuente compromiso de la columna cervical; como característica se observa la presencia de sindesmofitos gruesos distribuidos de manera asimétrica, a lo largo de todo el esqueleto axial. El compromiso sacroilíaco puede ser bilateral asimétrico o unilateral^48,49.

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Compromiso articular periférico en Artritis Psoriásica

Hernán Maldonado Ficco¹, Emilce Edith Schneeberger²

¹Sección Reumatología, Servicio de Clínica Médica, Hospital San Antonio de Padua, Río Cuarto, Córdoba

²Sección Reumatología, Instituto de Rehabilitación Psicofísica (IREP), Buenos Aires

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La Artritis Psoriásica (APs) es una enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por artritis, entesitis, dactilitis y uveítis generalmente asociada a la presencia de psoriasis (Ps) cutánea. Afecta tanto las articulaciones periféricas como el esqueleto axial comprendiendo el grupo de las espondiloartritis (EsP). La prevalencia de APs oscila del 0,02 al 0,42% en la población general¹ y en pacientes con psoriasis varía del 6 al 42%². En la Argentina, diferentes estudios han demostrado una prevalencia de APs en pacientes con Ps del 0,074% al 30%^3-6. Afecta tanto a hombres como mujeres con un inicio de la enfermedad entre los 30-50 años, aunque existen formas juveniles de la APs que comienzan antes de los 16 años, y formas tardías después de los 50 años. La afectación cutánea precede en aproximadamente 10 años la afectación articular. Moll and Wright describieron 5 diferentes subtipos de APs según el compromiso sea: oligoarticular asimétrico, poliarticular simétrico, axial, afectación de articulaciones interfalángicas distales y artritis mutilante⁷. Estos patrones de afectación pueden estar superpuestos en un mismo paciente y variar de un patrón a otro con la evolución de la enfermedad.

Los síntomas articulares pueden ser agudos o insidiosos, mono, oligo o poliarticulares. Las articulaciones más frecuentemente afectadas son las interfalángicas proximales y distales. Además de los síntomas articulares periféricos, los pacientes pueden presentar compromiso del esqueleto axial presentado como manifestación clínica dolor lumbar y/o cervical de tipo inflamatorio de características bien definidas por un tiempo mayor a 3 meses, edad de inicio del mismo menor de 40-45 años, curso insidioso, con mejoría luego del ejercicio, y empeoramiento con el reposo⁸. Aquellos pacientes que presentan compromiso axial presentan más frecuentemente positividad para el gen HLA-B27. El compromiso axial sintomático es infrecuente en los pacientes con APs^4,9.

Ciertos genes están asociados con susceptibilidad a padecer la enfermedad como el HLA-B27 en ausencia de DR7, HLA-39 y DQw3 en ausencia de DR7, mientras que el HLA-B22 se comporta como gen protector¹⁰. El polimorfismo de la interleuquina 4 (IL4-I50V) se asoció a enfermedad erosiva en pacientes con APs¹¹. En un estudio realizado en la Argentina, los genes HLA-B38 y CW6 prevalecieron en forma significativa en los pacientes con APs vs controles.¹²

Una manifestación clínica característica pero no patognomónica de la APs es la dactilitis o “dedo en salchicha”, que consiste en la inflamación de la articulación proximal y distal acompañado de una tenosinovitis. Las dactilitis se clasifican en agudas o crónicas, siendo la presencia o ausencia del dolor, respectivamente, el principal síntoma clínico para dicha diferenciación.

Otra manifestación de los pacientes con APs es la entesitis caracterizada por la inflamación del sitio de inserción del tendón en el hueso pudiendo ocurrir en cualquier sitio de inserción tendinosa, aunque los sitios más frecuentemente comprometidos son: tendón de Aquiles, fascia plantar, rodilla, trocánter mayor, hombro y huesos de la pelvis¹³.

Se estima que entre el 80% y el 90% de los pacientes con Ps tienen compromiso ungueal^14,15, predisponiendo esto al desarrollo futuro de APs^16,17. Las lesiones pueden afectar tanto la matriz (pitting o puntillado, leuconiquia, manchas rojas en la lúnula y el levantamiento ungueal) como el lecho ungueal (onicólisis, hemorragias en astilla, manchas de aceite e hiperqueratosis).

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Comorbilidades en Artritis Psoriásica

Santiago Scarafia¹, Gustavo Citera²

¹Servicio Reumatología, Hospital B Rivadavia, Buenos Aires

²Sección Reumatología, Instituto de Rehabilitación Psicofísica (IREP), Buenos Aires

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La presencia de más de una comorbilidad se observa en aproximadamente el 50% de los pacientes con Artritis Psoriásica (APs). Esto tiene un impacto negativo importante en la capacidad funcional y en la calidad de vida^1,2 y debe ser tenido en cuenta a la hora de definir la conducta terapéutica³.

Las comorbilidades más frecuentemente observadas en pacientes con APs incluyen: enfermedad cardiovascular, obesidad, síndrome metabólico, hígado graso, depresión, ansiedad, por lo tanto es crucial para su manejo la interacción con los especialistas adecuados a la necesidad de cada paciente¹. La uveítis y la enfermedad inflamatoria intestinal serán desarrolladas en otros capítulos.

Riesgo cardiovascular

Los pacientes con APs tienen un riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular, incluyendo IAM y ACV, comparado con la población general⁴. Este aumento está en parte asociado a la mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) tradicionales y, por otro lado, a la inflamación, que al igual que en otras enfermedades crónicas tiene un rol importante¹. Si bien la asociación es conocida, aún nos faltan certezas para entender su intrincado mecanismo. La inflamación acelera la ateroesclerosis y también tiene efecto sobre los FRCV tradicionales y no tradicionales^5,6. El rol de los FR no tradicionales parece tener bastante peso, ya que, por ejemplo en 30-50% de pacientes con APs se encuentra ateromatosis carotídea sin evidencia de otro FRCV⁷.

Los pacientes con APs deben ser estudiados para FRCV tradicionales, al menos con glucemia en ayunas, perfil lipídico y control de la tensión arterial. Idealmente, el riesgo cardiovascular se debe objetivar con alguno de los estimadores existentes (SCORE, Framingham)¹, a pesar que estos no tienen en cuenta los FRCV No tradicionales (fundamentalmente el rol de la inflamación).

Jamnistki A y col., en una revisión sistemática, observaron que los estudios para evaluar el impacto global del RCV son muy heterogéneos y discrepantes en cuanto a los objetivos primarios que evalúan⁵. En todos los estudios revisados, los pacientes con APs tienen un aumento de la morbilidad cardiovascular, incluyendo cardiopatía isquémica, disfunción del ventrículo izquierdo, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular, enfermedad vascular periférica, ateromatosis carotídea y muerte cardiovascular^5,7.

Roubile C y col. publicaron en 2015 recomendaciones basadas en evidencia para el manejo de comorbilidades Artritis Reumatoidea, Psoriasis y APs. No encontraron asociación entre la actividad de la artritis y el aumento de los eventos cardiovasculares, aunque podría estar más ligada al compromiso cutáneo⁸.

Si bien es factible considerar que el adecuado control de la enfermedad de base provoque una reducción del proceso inflamatorio y consecuentemente una reducción en el riesgo CV, esto no ha sido demostrado aún en estudios longitudinales^1,8. El aumento del RCV atribuido a AINEs y corticoides es extrapolado de la población general, y si bien el impacto parece ser menor que en AR, deben ser utilizados cuidadosamente en pacientes con APs^1,8. El uso de metotrexato y agentes anti-TNFα parecen tener un efecto beneficioso en el manejo del RCV, por su capacidad de disminuir la inflamación sistémica y el uso de medicaciones concomitantes como AINEs y corticoides⁸. Sin embargo, esto no fue confirmado en el estudio de Odgie A y col., quienes comparan el riesgo incidente de eventos cardiovasculares mayores, IAM, ACV y muerte CV en pacientes con APs con y sin tratamiento DME (Drogas Modificadoras de la Enfermedad). En un registro de población general de Reino Unido y luego de ajustar por edad, sexo, HTA, dislipemia, diabetes y tabaquismo, no observaron diferencias significativas⁹.

Sobrepeso y obesidad

La mayoría de los pacientes con APs tienen sobrepeso y obesidad; diferentes reportes de distintos lugares del mundo confirman esta afirmación. Un estudio del IREP (Buenos Aires), en 110 pacientes con APs de la cohorte RAPSODIA la prevalencia de sobrepeso fue 43,6% y de obesidad de 37,3%¹⁰. En CONEART (Consorcio Argentino de Espondiloartritis Temprana) se observó una prevalencia similar, de sobrepeso 46% y menor de obesidad 30% en 92 pacientes con APs temprana, no observándose asociación alguna con la actividad de la enfermedad¹¹. El registro CORRONA observó 36% de sobrepeso y 45% de obesidad.¹²

Es recomendable calcular el IMC (Índice de Masa Corporal) en todos los pacientes, ya que este es uno de los principales criterios de Síndrome Metabólico y su impacto es conocido sobre los FRCV. Se debe estimular el descenso de peso^1,5-9 como una intervención fundamental para mejorar la calidad de vida y la salud cardiovascular⁷.

Di Minno M y col. observaron que la obesidad fue un factor de riesgo para no alcanzar MDA en pacientes con APs. Luego de 2 años de tratamiento con agentes anti-TNFα, los pacientes obesos tuvieron un HR de 4,90 (IC 95% 3,04-7,87) de no alcanzar MDA comparado con los no obesos¹³. Esto fue confirmado en otro estudio prospectivo de Eder L y col., quienes observaron que los pacientes con mayor IMC tenían menor probabilidad de alcanzar MDA (OR 0,52, p <0,0001)¹⁴.

El efecto de la obesidad sobre la enfermedad puede estar asociado a un aumento en la producción de adipokinas: adiponectina, leptina, PAI-1, TNFα e IL-6 por parte del tejido adiposo¹⁵.

Síndrome metabólico

El Síndrome Metabólico (SM) definido ya sea por ATPIII (2001) o bien por la International Diabetes Foundation (IDF) incluye factores de RCV tradicionales tales como sobrepeso/obesidad, resistencia a la insulina, dislipemia e HTA¹⁶. En 2014, Cerda O y col. presentaron un estudio de prevalencia de SM en 101 pacientes con APs en seguimiento en IREP, Buenos Aires. De estos, el 40,3% cumplían criterios para SM según IDF y el 53,2% según ATPIII¹⁷. Haroon M y col., en un estudio observacional que incluyó 283 pacientes con APs, reportaron una prevalencia de SM de 44% y un 16% tenía resistencia a la insulina¹⁸. Estos datos duplican lo observado en la población general de 45 a 60 años, donde se observó una prevalencia de 17,2% (por ATP III) y 20,7% (por IDF)^19,20.

Otras artritis inflamatorias crónicas también se asocian con mayor prevalencia de SM. Los elevados niveles de TNFα interfieren en el metabolismo de los lípidos y la glucosa, disminuyendo la expresión de proteínas que conforman el receptor de la insulina y aumentando la producción de leptina y los niveles de triglicéridos²¹.

A) Diabetes

La prevalencia e incidencia de diabetes (DBT) están aumentadas en pacientes con APs. Un estudio del Reino Unido incluyó 4196 pacientes con APs, se observaron 179 nuevos casos de DBT y luego de ajustar por edad y sexo, la APs tuvo un HR de 1,72 (IC 95% 1,46-2,02) para el desarrollo de esta comorbilidad²². En un estudio observacional realizado en Israel que incluyó 549 pacientes adultos con APs y controles de la población general, hallaron un prevalencia de DBT de 15,3%, en APs vs 10,3% en controles, con un OR 1,5 (IC 95% 1,11-2,03, p=0,008)²³.

La mayor prevalencia de DBT en el contexto de la APs, puede ser explicado en parte por la elevada proporción de pacientes con sobrepeso y obesidad, su estilo de vida no saludable con tendencia al sedentarismo y posiblemente por la resistencia a la insulina generada por la inflamación crónica⁷.

Dada esta mayor prevalencia de DBT en pacientes con APs, es recomendable: el control de la glucemia en ayunas y de considerarse necesario de Hemoglobina glicosilada (HbA1C) en estos pacientes, evitar dosis elevadas y tratamiento prolongado con esteroides y optimizar el tratamiento con DME convencionales o biológicos para un adecuado control de la enfermedad de base^1,5,7,8.

B) Hipertensión Arterial

No hay muchos estudios que hayan evaluado la incidencia y prevalencia de HTA en APs. En una revisión sistemática de la literatura y metaanálisis de estudios observacionales se observó una prevalencia de HTA que varió entre 28,5% y 56%²⁴.

Se recomienda controlar la tensión arterial en todos los pacientes. Tanto los AINEs como los esteroides pueden favorecer el desarrollo de HTA o bien empeorarla, por lo cual se recomienda un uso discrecional de los mismos^1,3,8.

C) Dislipemia y Ateroesclerosis

Las alteraciones lipídicas más frecuentemente observadas en pacientes con APs son el aumento de los triglicéridos y la disminución de los niveles de HDL colesterol⁵. Si bien la relación entre APs y dislipemia no es del todo clara, la presencia de la misma se asocia a mayor riesgo de ateroesclerosis.^6,25

La combinación de inflamación, dislipemia y estrés oxidativo predisponen a la disfunción endotelial, la cual está directamente relacionada con la formación de la placa de ateroma^6,26. El aumento en la media de la íntima carotídea en APs está asociado a la duración del compromiso cutáneo y articular, FRCV tradicionales, pero no con los niveles de PCR y fibrinógeno²⁵. Los pacientes con APs tienen mayor frecuencia de placas de ateroma y de espesor íntima-media que los controles y que los pacientes con psoriasis cutánea sin artritis²⁷.

Al igual que en otras artritis crónicas, el riesgo CV es subestimado por los índices tradicionales. Varios estudios han observado que la US carotídea para medir espesor íntima-media y la presencia de placa, es una evaluación más sensible y específica para estimar el riesgo en pacientes con APs^28,29.

Enfermedad hepática crónica

Se ha observado una mayor prevalencia de Esteatosis Hepática No Alcohólica (EHNA) en pacientes con Ps y APs⁷.

Di Minno M y col. observaron una prevalencia de 28,1% de esteatosis hepática y esta fue un predictor independiente de no alcanzar MDA luego de 1 año de tratamiento con inhibidores del TNFα (HR 1,91; IC 95% 1,04-3,38); esto se mantuvo luego de ajustar por la presencia de síndrome metabólico y otras variables clínicas y demográficas³⁰.

La presencia de EHNA debe ser considerada a la hora de elegir el tratamiento en APs, ya que muchos fármacos como metotrexato, leflunomida, sulfasalazina y AINEs pueden precipitar una esteatohepatitis y evolucionar a cirrosis⁷. La presencia de obesidad, diabetes, hepatopatía previa y dosis acumulada de metotrexato son factores de riesgo para hepatotoxicidad por metotrexato. La adición de agentes anti-TNFα al metotrexato, disminuye el riesgo de elevación de enzimas hepáticas y fibrosis respecto a pacientes tratados sólo con metotrexato³.

Osteoporosis

La prevalencia de osteoporosis (OP) en APs no es diferente a la de la población general de acuerdo a la mayor parte de los estudios^3,7. Sin embargo, Kocijan y col. evaluaron la masa ósea por tomografía cuantitativa de radio ultradistal en 50 pacientes con APs, comparándolo con pacientes con Ps y controles. Los pacientes con APs tuvieron una disminución de la masa ósea trabecular vs los controles, sin afectación del hueso cortical³¹. Debemos tener en cuenta, que la hiperostosis característica de los pacientes con APs cuando está presente a nivel de la cadera puede alterar los resultados de la evaluación por DEXA³¹.

Neoplasias

Varios estudios analizaron la asociación de APs con neoplasias. En la cohorte de Toronto se reportó una frecuencia de neoplasias de 10,2% en pacientes con APs con una edad media de 62,4 años. Las neoplasias más frecuentemente observadas fueron cáncer de mama (20,6%), de pulmón (13,2%) y de próstata (8,8%)³². En otro estudio, Wilton KM y col. no detectaron un aumento del riesgo de neoplasias en pacientes con APs en comparación a la población general (HR 1,41; IC 95% 0,96-2,07)³³.

Los estudios que analizaron el riesgo de neoplasias asociado al tratamiento de la APs, no arrojaron resultados concluyentes. Sin embargo, en aquellos pacientes que han recibido radiación UV como parte del tratamiento de la psoriasis, se recomienda que realicen un examen de piel en busca de lesiones tumorales al menos 1 vez al año^34,35.

Respecto al riesgo de desarrollo de linfomas y trastornos linfoproliferativos, el RI es bajo, de 3,57/10.000 personas/año (IC 95% 3,14-4,04)³⁴.

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Manifestaciones extraarticulares en Artritis Psoriásica

Leandro Carlevaris¹, Gustavo Citera²

¹Servicio Reumatología, Hospital B Rivadavia, Buenos Aires

²Sección Reumatología, Instituto de Rehabilitación Psicofísica (IREP), Buenos Aires

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Enfermedad inflamatoria intestinal

La Artritis Psoriásica (APs), al igual que el resto de las Espondiloartritis (EsP), se puede asociar al compromiso inflamatorio del intestino. Esta Enteropatía Inflamatoria (EI) puede ser secundaria a la enfermedad de base, deberse al uso crónico de AINEs, o ser una entidad primaria del intestino superpuesta a la EsP. Representada principalmente por la Enfermedad de Crohn (EC) y la Colitis ulcerosa (CU), ambas se enmarcan dentro de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII)¹.

EC y CU: Son enfermedades intestinales inflamatorias crónicas, caracterizadas por presentar una respuesta inmune inapropiada a la microbiota intestinal. La pérdida de tolerancia inmunológica secundaria al aumento de la permeabilidad epitelial sería el factor desencadenante, y varios estudios han descripto la asociación epidemiológica, patogénica y genética entre APs y EII².

Enteropatía inflamatoria secundaria a las EsP: Puede tener dos patrones de presentación. Tipo agudo: arquitectura de la mucosa conservada, infiltración polimorfonuclear de vellosidades, lámina propia infiltrada por granulocitos, linfocitos y células plasmáticas; característica de la artritis reactiva, y tipo crónico: similar a la EC, presenta arquitectura alterada, vellosidades irregulares, lámina propia infiltrada por mononucleares, pudiendo asociarse a úlceras aftoides y granulomas tipo sarcoide¹.

Enteropatía inflamatoria secundaria al uso crónico de AINEs: En más de la mitad de los pacientes que consumen crónicamente AINEs se observan erosiones o ulceraciones de la mucosa, y en menor medida estenosis o perforaciones. Suelen ser subclínicas o presentar síntomas inespecíficos, mejorando al retirar el AINEs¹.

Artritis y Psoriasis secundarias a la EII: La artritis ocurre en el 9-53% de los pacientes con EII, pudiendo ser periférica o axial. La artritis periférica se presenta con dos patrones: Oligoarticular (tipo 1), afecta grandes articulaciones y se asocia a la actividad intestinal. Poliarticular (tipo 2), afecta pequeñas articulaciones y suele ser independiente a la actividad intestinal¹. En cuanto a la Psoriasis (Ps), múltiples estudios han descripto su asociación con la EII^2,3.

Microbiota y tolerancia inmunológica: La microbiota intestinal está representada por la vasta comunidad microbiana que habita en nuestro intestino, simbiosis dependiente de la tolerancia inmunológica.

Se describe que en las EsP y la EII, al estar alterada la vía IL-23/Th-17 entre otras, se generaría disbiosis microbiana, inflamación intestinal, incremento de permeabilidad epitelial, aumento de exposición antigénica transepitelial, situación que finalmente desencadenaría la pérdida de tolerancia en aquellos sujetos genéticamente predispuestos^4,5.

La prevalencia de enteropatía inflamatoria en la EsP es muy variable y depende en gran medida de las etnias que se estudien. Las mayores tasas de incidencia y prevalencia de EC y CU se han reportado en el norte de Europa y Norteamérica, especialmente en el pueblo judío. Mientras que en el sur de Europa, Asia y en la mayoría de los países en desarrollo parecería ser menor².

En 2012, Li WQ y col. publicaron un estudio prospectivo y observacional, donde evaluaron el riesgo de incidencia de EC en 174.476 mujeres norteamericanas con psoriasis y APs inscriptas en el Nurse´s Health Study (NHS) (1996-2008) y NHS II (1991-2007). Documentaron 188 casos incidentes de EC y 240 casos incidentes de CU durante el seguimiento. En el análisis conjunto de ambas cohortes, las mujeres con Ps experimentaron un riesgo significativamente mayor de EC (RR: 3,86; IC 95% 2,23-6,67), pero no de CU (RR: 1,17; IC 95% 0,41-3,36). El riesgo de EC fue especialmente alto en aquellas pacientes con APs (RR: 6,43; IC 95% 2,04-20,32)⁵.

Recientemente Egeberg A y col. publicaron un estudio prospectivo y observacional utilizando la cohorte nacional Danesa con 5.554.100 individuos seguidos durante 17 años (1991-2008). Evaluaron la asociación entre la enfermedad psoriásica y EII, reportando 75.209 casos incidentes de psoriasis, 11.309 casos incidentes de EC y 30.310 casos incidentes de CU durante el seguimiento. La incidencia estimada a 10 años de EC en la enfermedad psoriásica fue de 2-5 por 1000 pacientes y la de CU 7-11 por 1000 pacientes, dependiendo de la gravedad de la psoriasis y la presencia de APs. Este estudio sugiere que existe un riesgo asociado de EC y CU en pacientes con Ps, siendo mayor en el subgrupo que presenta APs⁶.

Respecto a los estudios retrospectivos que evalúan esta asociación, en 2011 el equipo de Binus AM y col. publicó un estudio de casos y controles donde evaluaron las comorbilidades asociadas en pacientes con Ps y EII. Incluyeron 146 pacientes con Ps y EII y 146 controles con Ps pura. Y observaron que los niveles PCR y ERS del primer grupo fueron significativamente mayores a los de los controles (ERS: X33,5 vs X4 mm/h y PCR: X9,1 vs X2,3 mg/l, p <0,0001), y la presencia de artritis seronegativa fue 40% en aquellos con EII asociada⁷. Posteriormente en 2013, Parque SA y col. reportaron resultados similares³. Recientemente, el equipo de Zohar A y col. evaluaron comorbilidades gastrointestinales en 3161 pacientes con APs, encontrando una asociación positiva con EC y CU [OR: 2,4 (IC 95% 1,75-3,32), p <0,0001) y OR: 2,1 (IC 95% 1,33-3,26), p=0,001)], respectivamente⁸.

Los estudios prospectivos observacionales, no permiten determinar causalidad entre EII y APs.

En conclusión, la mayoría de los estudios coinciden en que los pacientes con APs tienen un riesgo aumentado para desarrollar compromiso inflamatorio del intestino. Este puede responder a diferentes etiologías, como representar una MEA de la EsP, una complicación del tratamiento crónico con AINEs, una superposición de EsP y EII (EC principalmente) o en algunas ocasiones, corresponder a una EII primaria con manifestaciones extraintestinales correspondientes a EsP^1-8.

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Uveítis

El compromiso oftalmológico, específicamente la uveítis, forma parte del conjunto de manifestaciones extraarticulares (MEA) características de las Espondiloartritis (EsP) e incluso puede presentarse como la primera manifestación de la misma. La uveítis está incluida dentro de los criterios de clasificación de las EsP y puede observarse con cierta frecuencia en pacientes con Artritis Psoriásica (APs).

El término uveítis describe una variedad de condiciones inflamatorias de la úvea, capa media del ojo que suministra la mayor parte del flujo sanguíneo a la retina. La uveítis debe sospecharse en todo paciente con ojo rojo y doloroso, asociado a fotofobia y disminución de la agudeza visual. Suele presentarse como una complicación grave de la enfermedad sistémica y el retraso en su reconocimiento aumenta el riesgo de secuelas irreversibles, principalmente la ceguera. La clasificación más usada para las uveítis, basándose en la localización anatómica primaria de la inflamación, se estableció en 1987 por el International Uveitis Study Group (IUSG) y las dividió en cuatro formas: anteriores, intermedias, posteriores y panuveítis. También se clasifican en crónicas, agudas o recurrentes¹. Esta afección tiene múltiples etiologías, incluyendo infecciones, síndromes inmunomediados propios del ojo y enfermedades sistémicas inmunomediadas².

La asociación entre uveítis y APs fue reportada por primera vez en 1976 por Lambert y Wright³, y desde entonces los diferentes reportes la describen como la MEA más frecuentemente asociada a las espondiloartritis⁴. En la Espondilitis Anquilosante (EA), considerada el prototipo de EsP, la prevalencia puede llegar al 40%⁵, mientras que en la Artritis Psoriásica (APs) varía del 2% al 25%⁶.

En el año 2000, Paiva ES y col. publicaron un análisis retrospectivo donde caracterizan el patrón de presentación de uveítis en 16 pacientes con APs, y en 89 pacientes con EA. Reportan dos fenotipos, en los pacientes con EA: una uveítis anterior, aguda, unilateral y recurrente y en los pacientes con APs: una uveítis de inicio insidioso, bilateral simultánea, con mayor participación del polo posterior y tendencia a la cronicidad⁷. Sin embargo, tanto en la APs como en la EA, la forma más frecuentemente reportada es la uveítis anterior, aguda y unilateral, siendo el compromiso axial y el HLA-B27(+) los principales factores de riesgo asociados en ambos grupos^2,5,7-9. Al poco tiempo, en el año 2013, el grupo RESPONDIA publicó un estudio de cohorte prospectivo, observacional, multicéntrico y multinacional, evaluando la población Iberoamericana. Siguieron 2012 pacientes con EsP desde 2006 a 2008. El 20% tenía APs y el 63% EA. Reportan uveítis en 372 pacientes con EsP (18,5%), y la uveítis se asoció negativamente con el número de articulaciones periféricas dolorosas (p=0,03) y tumefactas (p=0,005) , APs (p <0,001), Psoriasis (Ps) (p <0,001), afectación de las uñas (p <0,001) y dactilitis (p=0,062), y positivamente con dolor lumbar inflamatorio (p <0,001), sacroileítis radiográfica (p <0,001), entesopatías (p=0,004), y presencia de HLA-B27 (p=0,003)⁵. Posteriormente, en 2015, un grupo Danés también publica un estudio prospectivo y observacional, utilizando la cohorte nacional Danesa con más de 5 millones de pacientes seguidos desde 1997 hasta 2011. Estos evaluaron la asociación entre enfermedad psoriásica y uveítis. En 74.129 pacientes con enfermedad psoriásica incidente. De los 6735 pacientes con APs, 294 tenían EsP asociada. Solo 16 pacientes con APs tuvieron uveítis, estimando un RI (radio de incidencia) de uveítis por cada 10.000 pacientes/año de 2,5 (IC 95% 1,53-4,08) y para el subgrupo de pacientes con Espondiloartritis Axial asociado a APs un RI de 8,35 (IC 95% 2,09-33,38), en ambos casos ajustado a sexo, edad y comorbilidades. Este estudio sugiere que la incidencia de uveítis en APs en el seguimiento a dos años es baja, siendo una manifestación tardía en la evolución de la enfermedad, y que el subgrupo de pacientes con afectación axial es el más involucrado¹⁰. Recientemente, el grupo de García-Vicuña R y col. evaluaron prospectivamente, a través de tres cohortes, la incidencia a dos años de psoriasis, uveítis y enfermedad inflamatoria intestinal en una cohorte de pacientes con espondiloartritis (estudio AQUILES). En 513 pacientes con EsP, 25% tenían APs. Ninguno de los pacientes con APs desarrolló uveítis en el seguimiento a 2 años. Estimaron una incidencia acumulada para el desarrollo de MEA en EsP del 4,3% (IC 95% 2,4-6,1) y una RI de 17/10.000 pacientes/año. Para uveítis informan una incidencia acumulada del 3,1%⁴.

Existen varias limitaciones para el análisis de la relación entre APs y uveítis. Primero, a pesar de contar con estudios prospectivos, al ser todos observacionales, no nos permiten establecer causalidad. Segundo, estos estudios tampoco fueron diseñados para estudiar la asociación de uveítis con APs, por lo cual no se determinó el número necesario de pacientes con APs y uveítis a incluir, y el tiempo de seguimiento pudo no haber sido suficiente, si tenemos en cuenta que en estos pacientes la uveítis se presenta más tardíamente en comparación a la EA^4,5,7,10. Tercero, debemos considerar la heterogeneidad de los criterios clasificatorios utilizados, los diferentes métodos complementarios para evaluar y caracterizar la enfermedad axial y la discrepancia en el tiempo de seguimiento de los pacientes^1-11. Por último, posiblemente la utilización de agentes anti-TNFα (Factor de Necrosis Tumoral Alfa) para el tratamiento de las EsP sea otro factor que subestime la prevalencia de uveítis en estos pacientes, y podría explicar la tendencia decreciente de la misma que se observa en los últimos años⁶.

En conclusión, la mayoría de las publicaciones coinciden en que la uveítis es una manifestación con una baja incidencia en la APs y que habitualmente se presenta más tardíamente en la evolución de la enfermedad si la comparamos con las demás Espondiloartritis. La forma más frecuentemente reportada es la uveítis anterior, aguda y unilateral; pero al compararla con la EA, se describe que en la APs sería más frecuente el inicio insidioso con compromiso bilateral, tendencia a la cronicidad y mayor participación del polo posterior^2,4-8,10,11.

Referencias

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4. García-Vicuña R, Zarco P, González CM, Vanaclocha F, Jiménez I, Calvo L. Incidencia a los 2 años de psoriasis, uveítis y enfermedad inflamatoria intestinal en la cohorte de pacientes con espondiloartritis del estudio AQUILES. Reumatol Clin 2016;12(1):22-6.

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7. Paiva ES, Macaluso DC, Edwards A, Rosenbaum JT. Characterisation of uveitis in patients with psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2000;59(1):67-70.

8. Abbouda A, Abicca I, Fabiani C, Scappatura N, Peña-García P, Scrivo R, et al. Psoriasis and Psoriatic Arthritis-Related Uveitis: Different Ophthalmological Manifestations and Ocular Inflammation Features. Seminars in Ophthalmology, Early Online, 1–6, 2016. (http://dx.doi.org/10.3109/08820538.2016.11 70161)

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Psoriasis y medidas de evaluación

Cristina Mariela Echeverría¹, Luis Daniel Mazzuoccolo², Emilce Edith Schneeberger³

¹Servicio Dermatología, Hospital Interzonal General de Agudos Eva Perón, San Martín, Buenos Aires

²Servicio Dermatología, Hospital Italiano, Buenos Aires

³Sección Reumatología, Instituto de Rehabilitación Psicofísica (IREP), Buenos Aires

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Introducción

La psoriasis (Ps) es una enfermedad inflamatoria, sistémica, crónica e inmunomediada. Afecta entre el 2 y el 3% de la población mundial. Compromete primariamente la piel y las articulaciones pero se asocia a múltiples comorbilidades, entre ellas, enfermedad cardiovascular, síndrome metabólico y diabetes^1,2.

Cualquier sitio del tegumento puede estar comprometido siendo más frecuente la localización en cuero cabelludo, codos y rodillas, en forma simétrica. Las lesiones son placas eritemato-escamosas, induradas, de bordes bien definidos y en general pruriginosas¹.

Si bien las características clínicas en general son suficientes para realizar el diagnóstico, en casos dudosos se puede realizar un “raspado metódico” o bien un estudio histopatológico.

Existen diferentes formas de clasificar la psoriasis, de acuerdo a sus formas clínicas y la localización de las lesiones³.

Formas clínicas de Psoriasis

1. Psoriasis vulgar (en placas):

Es la forma más frecuente ya que afecta al 80% de los pacientes. Se caracteriza por la presencia de lesiones en placa eritemato-escamosas, de tamaño variable y borde bien definido que se localizan preferentemente en forma simétrica en cuero cabelludo (forma de inicio), áreas extensoras de miembros (codos, rodillas), tronco y región pre-sacra. Sin embargo, puede comprometerse cualquier sitio del tegumento. Se calcula que hasta un 45% de los pacientes pueden presentar lesiones en genitales. Al igual que en las otras formas clínicas, las lesiones son en general pruriginosas. Deben considerarse los siguientes diagnósticos diferenciales: eccemas, linfoma cutáneo a células T (micosis fungoide), lupus cutáneo subagudo, tiñas, entre otros^1,3.

2. Psoriasis en gotas:

Es la forma de presentación más frecuente en niños y adolescentes. Habitualmente, es precedida por una infección del tracto respiratorio superior. Se presenta como pequeñas pápulas y placas eritemato-escamosas (1-10 mm), múltiples que se localizan predominantemente en tronco y extremidades.

Entre los diagnósticos diferenciales se encuentran: pitiriasis rosada de Gilbert, sífilis secundaria, parapsoriasis en pequeñas placas, pitiriasis liquenoide crónica, eccema numular³.

3. Eritrodermia psoriásica:

Es poco frecuente (2% de los casos) y predomina en varones. Se caracteriza por un eritema generalizado con escamas que puede tener un inicio agudo o crónico. Puede ser una forma de inicio o desarrollarse en pacientes con psoriasis vulgar. Se puede acompañar de compromiso del estado general, con alteración del equilibrio hidro-electrolítico, requeriendo internación. Existen factores desencadenantes como: suspensión abrupta de corticoides sistémicos, infecciones, tratamientos irritativos locales (coaltar) y fototoxicidad. Los diagnósticos diferenciales incluyen otras causas de eritrodermia como dermatitis atópica, farmacodermias, linfoma a células T, entre otros^3,4.

4. Psoriasis pustulosa:

Es infrecuente y puede presentarse en forma localizada (palmo-plantar, acrodermatitis continua de Hallopeau) o generalizada (Von Zambusch, patrón anular, exantemática). Se caracteriza por la presencia de eritema y pústulas estériles. Como factores desencadenantes de las formas generalizadas se consideran: suspensión abrupta de corticoides sistémicos, embarazo, hipocalcemia e infecciones y de las formas localizadas: tópicos irritantes e infecciones. En las formas generalizadas puede haber también compromiso del estado general^1,2.

Localizaciones especiales

Si bien no son consideradas formas clínicas, según la localización, la Ps puede clasificarse como:

1. Psoriasis invertida:

Las lesiones son eritematosas y brillantes pero en general no presentan escamas por asentar en zonas húmedas de pliegues. Se localizan en axilas, región inguinal, pliegue interglúteo, región inframamaria y retroauricular y área del pañal. Debe considerarse como diagnóstico diferencial a los intertrigos micóticos³.

2. Psoriasis de cuero cabelludo:

Es una localización muy frecuente y puede ser una forma de inicio. Las lesiones son placas eritematosas con escamas que son habitualmente gruesas y adherentes. Puede extenderse a la cara y al cuello y son en general muy pruriginosas. La alopecia puede coexistir con las placas².

3. Psoriasis de localización palmo-plantar:

Además de las formas pustulosas ya descriptas, los pacientes pueden presentar afectación de palmas y plantas con eritema, escamas y fisuras que le producen una considerable afección de su calidad de vida².

4. Psoriasis ungueal:

Las lesiones de las uñas dependen del sitio afectado del aparato ungular. Pueden ocurrir en la matriz o en el lecho ungueal. La afectación de las uñas se asocia en un alto porcentaje (50-80%) con compromiso articular^1-3.

Evaluación clinimétrica de la Psoriasis

Los instrumentos de evaluación en la Ps se utilizan con el objetivo de determinar la severidad de la enfermedad y a partir de allí poder establecer el tratamiento a seguir y el cumplimiento de los objetivos terapéuticos. Estas medidas de evaluación se usan fundamentalmente en los ensayos clínicos, pero su inclusión en la práctica diaria es de utilidad para realizar un seguimiento más estrecho del paciente. En general, los sistemas de salud los solicitan para dar cobertura a algunos medicamentos.

Son herramientas que si bien buscan ser objetivas y reproducibles no lo son en forma absoluta en la medida en que dependen de la subjetividad del evaluador, de ahí la sugerencia de que sea siempre el mismo médico quien las realiza en un paciente dado.

Las más utilizadas son las siguientes:

1. BSA (Body Surface Area):

Consiste en el cálculo directo de la superficie corporal comprometida en quienes padecen una psoriasis vulgar utilizando la palma del paciente como patrón. Se considera que cada una de ellas corresponde al 1% de la superficie. De esta forma entre la cabeza y el cuello se suman un máximo de 10 palmas, las extremidades superiores 20, las inferiores 40 y el tronco 30. Hay que destacar que no sirve en los casos de placas muy pequeñas aisladas ni para las formas de psoriasis en gotas⁵.

2. PASI (Psoriasis Area Severity Index):

Es la escala más usada y en ella se basa la medición de la eficacia de las drogas en la mayoría de los ensayos clínicos. Al igual que el BSA es útil solo en la psoriasis vulgar.

Evalúa las características individuales de las lesiones e incluye la medición de la superficie corporal.

En primer lugar, se considera el eritema, la induración y la escama de la placa más representativa de cada área corporal (cabeza, tronco, miembros superiores y miembros inferiores). A cada uno de los atributos se le asigna una escala de 1 (leve) a 4 (muy severo). En el caso del eritema: al número 1 le corresponde un color rosado, al 2 rojo, al 3 rojo oscuro y al 4 rojo muy oscuro. Para la escama: 1 corresponde a la presencia de escamas finas apenas perceptibles que cubren poca superficie de la placa; 2 escamas finas, perceptibles pero que cubren casi toda la lesión; 3 escamas gruesas, que cubren también casi toda la lesión, y 4 escamas gruesas que la cubren totalmente. En cuanto a la induración: se considera que 1 es leve (0,25 mm), 2 moderada (0,50 mm), 3 severa (1 mm) y 4 muy severa (1,25 mm). Posteriormente, se suma el puntaje de las tres características evaluadas en cada área quedando un rango de 0-12 para cada una. Esta suma se multiplica por el cálculo de la superficie corporal correspondiente a cada área. Para este cálculo de la superficie corporal se utiliza el mismo esquema que en el BSA considerando que a la cabeza le corresponde el 10%, al tronco el 30%, a las extremidades superiores el 20% y a las inferiores el 40%. Este porcentaje se traduce en una escala de 0 a 6 para cada sitio corporal (cabeza, tronco, miembros superiores e inferiores), donde 0 es nada, 1=0-9%, 2=10-29%, 3=30-49%, 4=50-69%, 5=70-89% y 6=90-100%. Finalmente, se multiplica ese valor por un cociente con el fin de ponderar la superficie de cada área evaluada (0,10 para cabeza, 0,30 para tronco, 0,20 para miembros superiores y 0,40 para miembros inferiores), y el puntaje final surge de la sumatoria de esos 4 valores, siendo el rango de 0-72 (Figura 2).

Figura 2. Esquema para el cálculo de PASI

En la actualidad existen aplicaciones para los teléfonos celulares que permiten realizar el cálculo en forma automática^6-8.

3. NAPSI (Nail Psoriasis Severity Index):

Es una herramienta numérica, objetiva y reproducible que se utiliza para calcular la severidad de la psoriasis ungular. Evalúa los cambios que se producen diferenciando la afectación del lecho ungueal y de la matriz. Si el daño se encuentra en el lecho se podrán observar: “manchas en gota de aceite” (también denominadas “manchas salmón”), onicolisis, hiperqueratosis subungueal y hemorragias en astilla. Si lo que se afectó es la matriz se verán: hoyuelos (“pitting”), leuconiquia, manchas rojas en la lúnula y traquioniquia (desestructuración de la lámina ungueal). Para el cálculo del índice: se divide a cada uña en cuadrantes y se evalúa la presencia o no de cada una de las características descriptas. La presencia de signos de afectación de lecho o de matriz se puntúa con 1 punto por cuadrante, es decir que por cada uña el valor puede ir de 0 (sin afectación) a 8 (presencia de cambios por daño en la matriz y en el lecho en todos los cuadrantes). Así el score máximo considerando las 10 uñas de las manos es de 80 y las 20 uñas (entre manos y pies) puede ascender a 160⁹.

4. mNAPSI:

Es un score que surge de la modificación del NAPSI. El objetivo es establecer la severidad de la afectación ungular. Se elimina la medición por cuadrantes para facilitar la detección de los cambios.

Se calcula solo en las uñas de las manos. Considera en detalle las tres manifestaciones más frecuentes que aparecen en las uñas:

Hoyuelos: El puntaje va de 0 a 3 dependiendo de su número (0=no hay hoyuelos, 1=1-10, 2=11-49, 3=≥50)

Onicolisis (incluye la presencia de manchas en gota de aceite debido a que se considera que ambos procesos se producen por el mismo mecanismo patológico): 0-3 según el porcentaje de la uña afectado (0=ausencia, 1=1-10%, 2=11-30%, 3>30%)

Traquioniquia: 0-3 según el porcentaje afectado (0=ausencia, 1=1-25%, 2=26-50%, 3>50%)

A las otras cuatro manifestaciones (leuconiquia, hemorragias en astilla, manchas rojas en la lúnula e hiperqueratosis subungueal) se les asigna un valor de 0 o 1 según si están o no presentes, respectivamente.

De acuerdo con lo descripto, el rango de la sumatoria de los signos incluidos va de 0-13 para cada una de las uñas y de 0-130 considerando todas las uñas de las 2 manos^10,11.

5. Psoriasis Nail Severity Score (PNSS):

En la escala PNSS, se asigna un punto por la presencia de cada cambio de los siguientes: pitting, hiperqueratosis subungual, onicolisis y deformación de ambos bordes ungueales. El máximo puntaje es 4 para cada uña^12,13.

6. DLQI (Dermatology Life Quality Index):

Es un cuestionario cuyo objetivo consiste en determinar qué efecto ha tenido la enfermedad en la vida del paciente durante la última semana, es decir, el impacto sobre la calidad de vida.

Está formado por 10 preguntas que el paciente debe contestar en una escala de 0 a 3. Evalúa 6 dominios: síntomas y sentimientos, actividades diarias, ocio, trabajo y estudio, relaciones personales y peso del tratamiento. El cálculo consiste en la simple sumatoria de los resultados de los 10 dominios, y el puntaje máximo es 30 que representa mayor afectación¹⁴.

El cuestionario está traducido al español y se puede descargar en forma gratuita en: http://www.solapso.org/archivos/evaluacion/DLQI-es.pdf

Referencias

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2. Consenso Latinoamericano de Psoriasis. Actualización 2009. http://www.solapso.org/archivos/LATINOAMERICANO-1_2010.pdf

3. Chalela Mantilla J, González Ardila C, Castro Gómez L. Guías de Manejo de Psoriasis. Consenso Colombiano. 2008:14-22. http://www.solapso.org/archivos/conscol.pdf

4. Rosenbach M, Hsu S, Korman NJ, Lebwohl MG, Young M, Bebo BF Jr, et al. Treatment of erythrodermic psoriasis: from the medical board of the National Psoriasis Foundation. J Am Acad Dermatol 2010;62(4):655-62.

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Estrategia de tratamiento dirigido al objetivo y medidas de evaluación en Artritis Psoriásica

Vanesa Cosentino¹, Emilce Edith Schneeberger²

¹Servicio de Reumatología, Hospital Dr. J.M Ramos Mejía, Buenos Aires

²Sección Reumatología, Instituto de Rehabilitación Psicofísica (IREP), Buenos Aires

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Estrategia de tratamiento (T2T)

El enfoque del tratamiento a objetivos (T2T) se ha implementado en varias especialidades en medicina, incluida la reumatología. En los últimos años se ha convertido en el tratamiento standard de la Artritis Reumatoidea^1,2. El tratamiento dirigido al objetivo, “treat to target” (T2T) tiene como meta alcanzar el estado de remisión o mínima actividad de la enfermedad con el fin de optimizar la mejoría clínica y minimizar el daño a largo plazo. Esta estrategia, requiere de la cuantificación de la actividad de la enfermedad a través de medidas validadas.

En 2014 fueron publicadas las recomendaciones de la Task Force Internacional para Espondiloartritis (EsP) y Artritis Psoriásica (APs). A pesar de que hasta ese momento no había ensayos clínicos que directamente evaluaran el T2T en estas patologías, las mismas se establecieron basadas en opinión de expertos³. Estas recomendaciones fueron posteriormente actualizadas y publicadas en el año 2018, por el mismo grupo. Es importante mencionar que mientras en el 2012 todas las recomendaciones tenían muy bajo grado de evidencia y un grado de recomendación D, actualmente 5 de 11 recomendaciones están basadas en un grado B, un claro avance en el nivel de evidencia gracias a los estudios publicados en los últimos 5 años⁴. (Tabla 4) Las Guías GRAPPA así como también la actualización de las guías EULAR 2015 recomiendan la utilización del T2T basada en nueva evidencia principalmente del ensayo clínico TICOPA^5-6. Este es el primer trial en evaluar T2T, confirmando el beneficio del control estricto (cada 4 semanas) versus el standard usando los criterios MDA (Minimal Disease Activity) como objetivo terapéutico^5-8.

Tabla 4. Recomendaciones 2017 para tratar todas formas de EsP y APs por objetivos

MDA es definida por el OMERACT (Outcomes Measures in Rheumatology Clinical Trials) como “ese estado de actividad de la enfermedad considerado, objetivo útil de tratamiento, por el paciente y el médico, teniendo en cuenta las posibilidades de tratamiento actuales y sus limitaciones”^10,11. Los criterios de MDA en APs incluyen varios aspectos de la enfermedad: enfermedad articular, compromiso cutáneo, evaluación de la enfermedad y del dolor por el paciente y función. (Tabla 5)

Tabla 5. Minimal Disease Activity¹¹

El criterio de MDA fue probado en otros estudios^12-14. Mease P y col. propusieron un MDA modificado en el cual se sustituye el PASI por una medida de evaluación de actividad en piel más simple, a través de la evaluación global del médico, PGA (Physician Global Assessment). Este consiste en una escala de 7 puntos (1=LIMPIO, 2=CASI LIMPIO, 3=LEVE, 4=LEVE A MODERADO, 5=MODERADO, 6=MODERADO A SEVERO y 7=SEVERO). La simplicidad del PGA lo hace más adecuado que el PASI para ser usado en la práctica diaria o registro de pacientes. Tiene buena confiabilidad entre evaluadores y no parece estar afectado por el nivel de experiencia del médico. El PGA tiene alta correlación con el PASI, por lo tanto un PASI ≤1 puede ser usado en forma intercambiable con un PGA “limpio” o “casi limpio”¹⁴.

Medidas de evaluación en APs

La evaluación de la APs es compleja debido a la variedad de sus manifestaciones. La misma comprende la evaluación de la artritis periférica, el compromiso axial, la entesitis, la dactilitis y la psoriasis. Muchas de las herramientas de medición de actividad para APs fueron tomadas de la evidencia y el conocimiento que se disponía de enfermedades como la Artritis Reumatoidea y la Espondilitis Anquilosante¹⁵.

Recientemente, GRAPPA y OMERACT han llegado a un consenso sobre el conjunto de los dominios de esta enfermedad. Su validación preliminar se obtuvo a través del proceso OMERACT¹⁶. Estos dominios pueden ser evaluados por medidas individuales o compuestas^17,18.

Los 6 dominios principales son: actividad articular periférica, actividad cutánea, evaluación global de la enfermedad (EGEp) y del dolor por el paciente a través de una EVN (escala visual numérica), función física y calidad de vida. Otros dominios que también son importantes pero no mandatorios, son: entesitis, dactilitis, compromiso axial, compromiso ungueal, fatiga, evaluación global por el médico (EGEm), reactantes de fase aguda (RFA) y evaluación del daño estructural mediante radiografías. Otras medidas adicionales como ser: tomografía computada (TC), resonancia magnética (RM), sistema de score por ECO, análisis de tejido (Biopsia de piel) y “participación” (habilidad de participar en actividades significativas de la vida) se encuentran en agenda de investigación^17,18. (Figura 3)

Figura 3. Dominios de artritis psoriásica

Medidas individuales

Evaluación articular periférica – Conteo articular

Se recomienda el recuento articular de 66 articulaciones inflamadas y 68 articulaciones dolorosas^16-18.

• Conteo articular de 66 articulaciones inflamadas

• Conteo articular de 68 articulaciones dolorosas

- Temporomandibulares bilaterales

- Esternoclaviculares bilaterales

- Acromioclaviculares bilaterales

- Hombros

- Codos; carpos; metacarpofalángicas derechas e izquierdas

- Interfalángicas proximales; Interfalángicas Distales

- Caderas; rodillas

- Tobillos

- Tarsos medios

- Art. Metatarsofalángicas

Las caderas son articulaciones profundas, por lo tanto mediante palpación no se puede evaluar inflamación, solo se evalúa dolor de las mismas.

Escalas de evaluación

Las escalas son útiles para medir el dolor, la evaluación global de la enfermedad, la rigidez, el compromiso cutáneo y otros síntomas. La principal ventaja es que son rápidas y simples tanto para completar como para calcular.

Si bien existen varios tipos de escalas, la más recomendada es la visual numérica (EVN). La cual consiste en una línea horizontal que va desde 0=muy bien, ausencia de actividad de enfermedad hasta 10=muy mal con síntomas severos¹⁹. (Figura 4)

Figura 4. Escalas

Evaluación global de la enfermedad (EGE)

Puede ser determinada tanto por el médico como por el paciente. La redacción homologada y validada por el estudio de GRAPPA para realizar la pregunta al paciente es: “Teniendo en cuenta la afectación que le provoca tanto la psoriasis como la artritis, en todas sus formas, globalmente. ¿Cómo calificaría la forma en que se sintió la semana pasada?”¹⁵.

Un estudio demostró que un EGE <2 cm tuvo buena concordancia con índices de baja actividad de enfermedad como el MDA. A pesar de esto, hay que tener en cuenta que no discrimina qué dominios de la enfermedad se encuentran activos y no se considera tan amplio como para reemplazar otras medidas de actividad compuestas de enfermedad²⁰.

Un estudio realizado en el IREP, analizó la concordancia entre el EGEp y EGEm en una cohorte de pacientes con APs. Ellos observaron que hubo una buena concordancia entre ambos, siendo el dolor la variable que más influencia tuvo en ambas evaluaciones²¹.

Evaluación del dolor

Es evaluada de acuerdo a la intensidad del dolor que el paciente padeció durante la última semana, a través de una escala en la que 0 representa AUSENCIA DE DOLOR y 10 representa DOLOR MÁS SEVERO. La mínima diferencia clínica importante de dolor medido por EVN es considerado de 1 cm¹⁸.

Entesitis

La entesitis se caracteriza por la inflamación en los sitios de inserción, de tendones, ligamentos y cápsula articular al hueso. Si bien los tendones más frecuentemente afectados son el tendón de Aquiles y la fascia plantar, puede comprometer diferentes sitios como: rodilla, pelvis, columna (inserción del ligamento vertebral), costillas, hombros, codos, etc.¹⁸

Los índices clínicos para determinar la presencia de entesitis se evalúan mediante la palpación del sitio de entesis, aplicando una fuerza de presión capaz de blanquear el lecho ungueal del examinador y constatando la presencia/ausencia de dolor en dicha zona y en algunos casos también se constata la severidad de ese dolor¹⁸.

Índices para medir entesitis

1. Índice de entesitis de MANDER/NEWCASTLE (MEI)

Evalúa 66 sitios, utiliza un rango de medición de 0 a 3 en cada sitio, basado en la respuesta a la palpación. 0: NO HAY DOLOR, 1: DOLOR LEVE; 2: DOLOR MODERADO; 3: CONTRAE O RETIRA^18,22. El resultado final surge de la sumatoria de todos los puntos y va desde 0 a 90.

Limitaciones MEI

Presenta un gran número de sitios a examinar (Figura 5)

• Consume mucho tiempo

• Se superpone con muchos puntos de fibromialgia

• El sistema de puntaje de 0-3 puede contribuir a inconsistencia intra e interexaminador

• No se ha evaluado su confiabilidad o grado de respuesta^18,22

Figura 5. Localización de los puntos de entesis a evaluar en los cuatro índices²⁷

2. Índice de entesitis de espondilitis anquilosante de MAASTRICHT – (MASES)

Consiste en la palpación de 13 sitios^18,23.

Se aplica una presión local en cada uno de los 13 sitios, constatando PRESENCIA (1) o AUSENCIA (0) de dolor y luego se suman los puntos positivos, el rango de la puntuación es de 0 a 13.

Los sitios de entesis a evaluar son: (Figura 5)

• Primeras articulaciones costo-condrales bilaterales

• Séptimas articulaciones costo-condrales bilaterales

• Espinas ilíacas póstero-superiores bilaterales

• Espinas ilíacas antero-superiores bilaterales

• Crestas ilíacas bilaterales

• Inserción proximal de ambos tendones de Aquiles

• Proceso espinoso de la quinta lumbar

La reducción de los sitios de entesitis a evaluar lo hace más aceptable para ser utilizado en la práctica diaria¹⁸.

Existe un MASES modificado para APs, que evalúa 15 sitios de entesis. Este agrega las inserciones de ambas fascias plantares, derecha e izquierda. En este caso el rango va desde 0 a 15²⁴.

3. SPARCC – Spondyloarthritis Research Consortium of Canada

La selección de los sitios se determinó de acuerdo a los puntos más frecuentemente comprometidos en la práctica diaria y en estudios por imágenes (Power doppler y RM)²⁵. El sistema de puntuación es idéntico al MASES y el rango de puntuación es de 0 a 16^18,25.

Los sitios de entesis a evaluar son: (Figura 5)

• Ambos tendones de Aquiles

• Inserción de ambas fascias plantares en el calcáneo

• Inserción del tendón patelar en la base de ambas patelas

• Inserción de cuádriceps en el borde superior de ambas patelas

• Inserción del supraespinoso en la tuberosidad mayor del húmero

• Epicóndilos laterales

• Epicóndilos mediales

4. Índice de entesitis de LEEDS - LEEDS Enthesitis Index (LEI)

Consideraron también los sitios comprometidos más frecuentemente, reduciéndolos a 6 sitios.

Estos son: (Figura 5)

• Tendón de Aquiles (bilateral)

• Epicóndilo lateral de codo (bilateral)

• Cóndilo medial de la rodilla (bilateral)

El índice fue probado en pacientes con APs y demostró ser sensible al cambio²⁶. Identifica más pacientes con entesopatía²⁷. Es fácil de usar y consume menos tiempo¹⁸. (Tabla 6)

Tabla 6. Cuadro comparativo de las características de los índices de entesitis

Dactilitis

La dactilitis se define como una “Inflamación uniforme del dedo tal, que las partes blandas entre la metacarpofalángica y la interfalángica proximal, interfalángica proximal y distal y/o interfalángica distal y el penacho distal están difusamente inflamadas en toda su extensión, de forma que la inflamación en la articulación real ya no pueda ser identificada”²⁹. Esto es la expresión de una sinovitis más una tenosinovitis, entesitis y edema de partes blandas^18,28. Su presencia ayuda a identificar la APs de otras formas de artritis y está descripta en el 16% al 48% de los casos de APs^18,28,29.

El simple conteo digital por el investigador de aquellos dedos inflamados, dolorosos o no, ha sido utilizado en varios estudios como por ejemplo, el IMPACT 1 y el IMPACT 2 los cuales han demostrado que esta medida tiene buena sensibilidad al cambio^18,30,31. En ocasiones, también se ha usado un puntaje de severidad que va del 0 al 3 (0=no inflamación ni dolor y 3=severa inflamación y/o dolor). Ambos métodos han demostrado buena respuesta al cambio y discriminación en los ensayos clínicos con agentes anti-TNF^18,30.

Índices para medir dactilitis

1. Índice de dactilitis de LEEDS (LDI)

Recientemente, se ha desarrollado una medida cuantitativa, más objetiva, para medir dactilitis. El LDI usa un instrumento conocido como dactilómetro. En este método se miden: la circunferencia del dedo afectado, la circunferencia del contralateral y el dolor, en los 20 dedos.

Método de administración:

Marcar qué dedos están afectados en un dibujo que muestra los dedos de las manos y los pies.

Medir las circunferencias de los dedos afectados y los contralaterales alrededor de la falange proximal ya sea con una cinta métrica o mejor aún, con un dactilómetro. Si el contralateral también está afectado se compara con la información de la tabla de referencia. (Apéndice 1)

Apéndice 1. Índice de dactilitis de LEEDS

Una diferencia en la circunferencia del dedo ≥10% se usa para definir un dedo con dactilitis. El valor total más alto se asocia con peor dactilitis.

Palpar el dedo afectado con una presión moderada y establezca el puntaje de la respuesta.

0=NO DOLOR

1=DOLOR

2=DOLOR Y CONTRAE

3=DOLOR Y RETIRA

(Una modificación posterior del LDI básico, reemplazó el puntaje del dolor por uno que solo refleja la presencia o ausencia de dolor, 1 o 0, respectivamente)

• Realizar el cálculo para cada dedo y registrar el resultado total. (Apéndice 1)

Medidas compuestas:

La gran heterogeneidad de la APs ha motivado que el grupo GRAPPA/OMERACT defina los dominios principales que deberían ser evaluados en todos los pacientes con esta enfermedad. Para esto existen herramientas que miden cada dominio por separado y otras medidas compuestas, que incluyen varios dominios de la enfermedad, incluso las evaluaciones globales por el paciente mediante una EVN. Estas pueden facilitar una evaluación más precisa sobre el estatus global de actividad³².

Actualmente continúa siendo un verdadero desafío la evaluación de la APs ya que hay autores que consideran la utilización de medidas compuestas que valoren todos los dominios principales de la enfermedad, mientras otros prefieren la utilización de medidas compuestas que hagan foco principalmente en el compromiso musculoesquelético del paciente, excluyendo al compromiso cutáneo ya que consideran que la actividad en piel puede cursar en forma independiente y requerir una estrategia diferente de tratamiento³³.

DAS 28 (Disease Activity Score)

Existen algunos que apoyan la utilidad del DAS 28 en APs. Aunque los conteos articulares reducidos pierden una proporción significativa de aproximadamente >20% de pacientes con APs y compromiso oligoarticular³⁴. Debemos recordar que dentro de las 28 articulaciones incluidas en el DAS 28 no están contempladas articulaciones ampliamente comprometidas en esta enfermedad, como las interfalángicas distales de las manos ni tobillos y pies³³. El DAS 28 en su cálculo incluye: número de articulaciones dolorosas (0 a 28), número de articulaciones inflamadas (0-28), eritrosedimentación (ERS) o proteína C reactiva (PCR) y evaluación global de la enfermedad por el paciente, por EVN (0 a 100). (Figura 6)

Figura 6. Fórmula del DAS 28

El rango del DAS 28 va de 0 a 9,4

Puntos de corte del DAS 28:

DAS 28 <2,6: Remisión

DAS 28 ≤3,2: Baja actividad

DAS 28 >3,2 ≤5,1: Actividad moderada

DAS 28 >5,1: Alta actividad

Un cambio en el DAS 28 de 1,2 se considera significativo. Se recomienda realizar cada tres meses de acuerdo al grado de actividad de la enfermedad¹⁹.

CPDAI – Composite Psoriatic Disease Activity Index

La primera medida compuesta de actividad de la enfermedad creada por GRAPPA para guiar las decisiones terapéuticas en APs, fue el “Índice compuesto de actividad de la enfermedad psoriásica” (Composite psoriatic disease activity index) - CPDAI. A pesar de la amplia cobertura de todos los dominios de la enfermedad, este ha sido criticado por la selección empírica de sus puntos de corte.

Sin embargo, en el estudio PRESTA, el CPDAI mostró ser una herramienta más sensible que el DAPSA para detectar cambios en diferentes dominios de la enfermedad^18,35.

Es fácil de utilizar, con un promedio de 7 a 8 minutos para realizar una examinación completa y calcular el índice³².

El CPDAI mide actividad de la enfermedad en cinco dominios (compromiso articular periférico, axial, cutáneo, entesitis y dactilitis), para cada dominio se utilizan herramientas individuales para evaluar actividad, el impacto en la capacidad funcional y calidad de vida del paciente.

La actividad de la enfermedad para cada dominio se puntúa de 0 al 3 (0=no compromiso, 1=compromiso leve, 2=moderado y 3=severo). El puntaje final surge de la sumatoria de los 5 componentes y va de 0 a 15. Los puntajes más altos corresponden a mayor severidad de la enfermedad. Los puntos de corte descriptos son: <4=baja actividad de enfermedad, 5 o 6=indeterminado y >6=alta actividad de enfermedad³².

Recientemente, el grupo del Hospital Italiano en conjunto con el Hospital Universitario de St. Vincent´s en Dublin, han presentado un trabajo en donde proponen diferentes puntos de corte para el CPDAI. Estos puntos de corte definen los siguientes estados de actividad de enfermedad: remisión <2; baja actividad de enfermedad ≥2 y <4; moderada actividad de enfermedad ≥4 y <7 y alta actividad de enfermedad ≥7³⁶. (Tabla 7)

Tabla 7. CPDAI³²

Criterios de respuesta en Artritis Psoriásica

- ACR (American College of Rheumatology) response criteria

Hay dos tipos de índices compuestos. Los índices de respuesta, como el ACR 20 en AR que mide cambio de estado de enfermedad debido a una intervención terapéutica y un segundo tipo de índice, como el DAS 28, que mide tanto actividad en un determinado momento y cambios en la actividad luego de un tratamiento. Funcionando como una medida estática de actividad y un índice de respuesta³⁷.

Un paciente alcanza una respuesta ACR 20 cuando tiene al menos una mejoría del 20% tanto en el conteo de articulaciones dolorosas e inflamadas y al menos una mejoría del 20% en 3 de los siguientes 5 dominios: evaluación global de la enfermedad por el paciente; evaluación del dolor por el paciente; evaluación global de la enfermedad por el médico; eritrosedimentación; HAQ. Las evaluaciones globales tanto del médico como del paciente medidas con una EVN^38,39.

- PSARC (Psoriatic Arthritis Response Criteria)

Los criterios de respuesta de la APs fueron desarrollados originalmente en el contexto de un ensayo clínico de sulfasalazina versus placebo^18,31. Posteriormente fue validado en otro ensayo clínico con etanercept^18,40. Consiste en alcanzar respuesta en 2/4 ítems, uno de los cuales debe ser el conteo articular inflamadas y/o dolorosas y no debe empeorar ninguna otra medida. La mejoría del conteo articular debe ser ≥30% y la mejoría en la EGE por el paciente o médico debe ser de al menos un punto por escala de Likert.

Los cuatro ítems que lo componen son:

• Conteo de articulaciones dolorosas (68)

• Conteo de articulaciones inflamadas (66)

• EGEm (mediante escala Likert)

• EGEp (mediante escala Likert)

Estos criterios tienen algunas limitaciones. Su desempeño sería menor en comparación con los criterios de respuesta ACR 20 y EULAR^18,41,42. No incluye los RFA ni la evaluación del dolor, un síntoma predominante en pacientes con APs³³. Una modificación reciente sugiere para la EGE, que sea evaluada por una escala visual análoga¹⁸.

- PSAJAI (Psoriatic Arthritis Joint Activity Index)

El PSAJAI presenta un desempeño mejor que el ACR 20 y el PsARC¹⁸. Pero su confiabilidad y validez no han sido aún evaluadas.

Consiste en la mejoría del 30% en las siguientes 6 medidas:

• Conteo de articulaciones dolorosas

• PCR

• EGEm

• Evaluación del dolor

• EGEp

• HAQ

- PASDAS (Psoriatic Arthritis Disease Activity Score)

El PASDAS surgió del Proyecto GRACE (GRAPPA composite exercise), diseñado por GRAPPA. Incluye 7 dominios: conteo de articulaciones inflamadas (0 a 66), conteo de articulaciones dolorosas (0 a 68), EGEm (0-100 mm), EGEp (0-100 mm), entesitis por LEI (0- 6), número de dactilitis dolorosas (0-20), PCR y componente físico del SF36^26,37,43.

Este índice se calcula mediante la siguiente fórmula:

PASDAS: (((0,18 √ EGEm

+ (0,159 √ EGEp

- (0,253 x √ SF36- PCS

+ (0,101 x LN (conteo de articulaciones + 1))

+ (0,048 x LN (conteo de articulaciones dolorosas +1)

+ (0,23 x LN (conteo de entesitis de Leeds +1)

+ (0,37 LN (conteo de dactilitis dolorosas +1)

+ (0,102 x LN (PCR +1))+2) * 1,5

El rango de puntuación del PASDAS es de 0 a 10⁴³.

El punto de corte para baja actividad de enfermedad fue acordado por GRAPPA en 3,2⁴³.

Este índice tiene algunas limitaciones: consume tiempo y requiere de un cálculo matemático complejo^37,44.

- AMDF (Arithmetic Mean Desirability Function Composite Score)

El AMDF también surge del proyecto GRACE³⁷. Consiste en la transformación algorítmica predefinida de las variables que lo componen: conteo articular de inflamadas (66) y dolorosas (68), EGEp (0-100), dolor (0-100), PASI (0-72) y HAQ (0-3). La puntuación final se expresa como una media que va de 0 a 1. 1 indica un estado mejor que 0^26,45.

En un estudio retrospectivo, el PASDAS y AMDF demostraron mejor discriminación que DAPSA y CPDAI en distinguir tratamiento de placebo⁴⁵.

Sin embargo, hasta el momento no está definido cuál es la mejor medida compuesta a utilizar⁴⁴.

- DAPSA (Disease Activity for Psoriatic Arthritis)

El DAPSA fue desarrollado a partir del DAREA, un índice para medir actividad articular periférica en la artritis reactiva^33-46. El DAPSA mostró ser válido con buena capacidad de discriminación y sensible al cambio tanto en ensayos clínicos como en estudios observacionales^33,47.

Se basa en la simple suma de 5 variables: conteo articular de inflamadas (66) y dolorosas (68), dolor mediante EVN (0-10), EGEp mediante EVG (0-10) y PCR (mg/dl)^33,47.

Dos grupos proponen sus valores de corte. El grupo austríaco que desarrolló el DAPSA propuso los siguientes valores de corte para este índice: ≤4 para REMISIÓN; >4 y ≤14 para baja actividad de la enfermedad; >14 y ≤28 para moderada actividad de la enfermedad y >28 para alta actividad³³. Y el grupo argentino del Instituto de Rehabilitación Psicofísica (IREP) recientemente ha validado y propuesto los siguientes puntos de corte: DAPSA ≤3,5 se consideraría remisión, >3,5 a ≤13,4 baja actividad, >13,4 a ≤26,2 moderada actividad y >26,2 alta actividad⁴⁸.

También, existe un DAPSA clínico modificado - cDAPSA (el cual excluye la PCR de su cálculo). Como los valores de corte son muy semejantes a los del DAPSA (<4 remisión; >4 ≤13: baja actividad de enfermedad; >13 ≤27: moderada actividad de enfermedad; >27: alta actividad de enfermedad) se propone utilizar los mismos que los del DAPSA original^33,47.

El grupo del IREP desarrolló recientemente el DAPSA-ERS, el cual consiste en la simple sumatoria de los componentes del DAPSA, reemplazando el valor de la PCR por el valor de la ERS por método de Westergren dividida por 10. Los puntos de corte sugeridos son: <6,75 remisión; ≥6,75 y ≤15,5 baja actividad de enfermedad; ≥15,5 y ≤30,7 moderada actividad de enfermedad y >30,7 alta actividad⁴⁹.

También se han propuesto niveles de respuesta DAPSA:

• Respuesta mínima: 50% de reducción en el valor del DAPSA

• Respuesta moderada: 75% de reducción en el valor del DAPSA

• Respuesta alta: 85% de reducción en el valor del DAPSA

La principal crítica se refiere a que este índice solo incluye tres aspectos clínicos importantes en la APs de los 6 descriptos⁵⁰.

- PsAID (Psoriatic Arthritis Impact of Disease)

Recientemente EULAR desarrolló un cuestionario para evaluar el impacto de la enfermedad en APs. El mismo ha sido validado en más de 13 países. Cuenta con dos versiones: el PsAID 9, para ensayos clínicos y el PsAID 12, para la práctica clínica²⁶.

El PsAID evalúa 12 dominios de salud desde el dolor o actividad física hasta ansiedad y vergüenza. Cada dominio es evaluado mediante una escala numérica del 0 al 10. El puntaje final surge del promedio de los resultados de los 12 dominios y va del 0 al 10, valores más altos indican peor status^51,52.

El punto de corte para el estado de síntomas aceptable por el paciente es de 4 y el valor necesario para encontrar una mejoría clínicamente aceptable es de 3⁵¹. (Tabla 8)

Tabla 8. PsAID¹²

Función física

La función física ha sido evaluada en forma confiable en ensayos clínicos mediante el HAQ.

Este contiene 20 ítems divididos en 8 dominios: 1) Vestirse y asearse, 2) Levantarse, 3) Comer, 4) Caminar, 5) Higiene, 6) Alcanzar, 7) Agarrar y 8) Actividades diarias comunes. Los pacientes puntúan el grado de dificultad que han tenido durante la última semana en una escala de 4 puntos, que tiene un rango desde 0 (NO DIFICULTAD) hasta 3 (IMPOSIBLE DE REALIZAR). El valor más alto en cada categoría se suma (0-24) y se divide por el número de categorías anotadas, arrojando una puntuación final que varía de 0 a 3.

El HAQ es un instrumento ampliamente utilizado en AR. El HAQ ha sida validado en nuestro país⁵³. (Apéndice 2). Una variante del mismo para APs es el HAQ expandido. Aunque, no se encontró que estas modificaciones fueran psicométricamente superiores al HAQ original, por lo tanto no se recomienda su uso^18,54,55.

Apéndice 2. Health Assessment Questionnaire (HAQ)

La “mínima diferencia clínicamente importante” puede variar entre diferentes enfermedades y fue definida como 0,35 para la APs^26,56.

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Medidas de evaluación del compromiso axial en la Artritis Psoriásica

Rodolfo Pérez Alamino¹, Emilce Edith Schneeberger²

¹Sección Reumatología, Servicio de Clínica Médica, Hospital Avellaneda, Tucumán

²Sección Reumatología, Instituto de Rehabilitación Psicofísica (IREP), Buenos Aires

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Manifestaciones clínicas

El compromiso axial en la Artritis Psoriásica (APs) constituye una de las formas de Espondiloartritis axial (EsPax). Frecuentemente se asocia a la presencia de HLA-B27. Asimismo, la frecuencia de la positividad del HLA-B27en APs varía de 40-50%¹. La EsPax asociada a APs se distingue de la Espondilitis Anquilosante (EA) pura por la menor preponderancia de sexo masculino, psoriasis más severa y un curso clínico menos severo^2-4.

Medidas de evaluación del compromiso axial en Artritis Psoriásica

La evaluación del compromiso axial en la APs se realiza con los mismos instrumentos utilizados para evaluar la EsPax.

Para la valoración de la actividad del compromiso axial se utiliza el cuestionario BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index)⁵, el cual consiste en seis preguntas relacionadas con cinco síntomas importantes de la enfermedad: 1) Fatiga; 2) Dolor musculoesquelético axial (columna, pelvis, cintura escapular y pelviana); 3) Dolor y/o tumefacción articular; 4) Molestias en cualquier área dolorosa a la palpación o presión y 5) Grado de rigidez matinal y 6) Duración de la misma. El paciente debe dar un valor promedio sobre cada uno de los ítems descriptos, marcando en una escala visual numérica (EVN) de 0 a 10. El resultado final surge del promedio de la pregunta Nº 5 y 6 por separado y luego se suma este valor a las otras 4 preguntas (Nº 1, 2, 3 y 4) y luego se promedia, es decir se divide por cinco, el puntaje final oscila de 0 a 10. Un valor ≥4 mayor refleja enfermedad activa (Anexo 1). Diferentes estudios han evaluado la validez del uso de BASDAI para pacientes con APs con compromiso axial^6-8.

Anexo 1. Cuestionario BASDAI para valoración actividad de compromiso axial⁵

Para la evaluación del grado de discapacidad funcional se utiliza el cuestionario BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index)⁹, el cual mide la capacidad funcional mediante 10 preguntas que se responden a través de una EVN de 10 cm que va desde 0 (sin dificultad) a 10 (imposible de realizar). Las ocho primeras son relativas a actividades de capacidad física del paciente y las dos restantes a actividades de la vida diaria. El cálculo de este cuestionario se realiza a través del promedio de las 10 preguntas y el resultado va de 0 a 10, a mayor puntaje mayor discapacidad funcional (Anexo 2). Tanto el BASDAI como el BASFI han sido adaptados al español y validados para su uso en América Latina¹⁰.

Anexo 2. Cuestionario BASFI para valoración capacidad funcional⁹

Para la evaluación de la movilidad espinal se utiliza el BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index)¹¹. Este índice considera 5 medidas: la extensión cervical mediante la distancia tragus-pared, la flexión lumbar por prueba de Schober, la rotación cervical mediante goniómetro, la flexión lumbar lateral y la abducción bilateral de caderas a través de la distancia intermaleolar. A cada medida se le aplica una fórmula aritmética que la lleva a un rango de 0 a 10 y luego se promedian los valores de las 5 medidas. El puntaje final va de 0 a 10, los valores mayores reflejan mayor limitación en la movilidad axial.

En los últimos años se desarrolló un índice compuesto para medir la actividad de la enfermedad, llamado ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score)¹², la cual a diferencia del BASDAI, incluye datos objetivos del laboratorio. El ASDAS incluye la valoración de 4 dominios clínicos referidos por el paciente: pregunta Nº2 del BASDAI sobre dolor lumbar (0-10), pregunta Nº 3 del BASDAI sobre dolor/inflamación en articulaciones periféricas (0-10), pregunta Nº 6 del BASDAI sobre duración de rigidez matinal (0-10), evaluación global de la enfermedad por el paciente (0-10) y medición de reactantes de fase aguda (ERS en mm/h o PCR mg/dl). Los puntos de corte para ASDAS son: enfermedad inactiva (<1,3); actividad moderada (1,3-2,1); actividad alta (2,1-3,5); actividad muy alta (>3,5). Se considera una mejoría clínicamente importante una diferencia ≥1,1 y gran mejoría ≥2. Dos estudios recientes compararon la capacidad discriminativa del ASDAS y BASDAI en un grupo de pacientes con APs axial, teniendo ambos instrumentos una similar capacidad discriminativa en la valoración de actividad de enfermedad^13,14.

Una versión simplificada del ASDAS (SASDAS-Simplified Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) fue desarrollada y validada recientemente por el grupo del IREP. El cálculo del mismo se realiza con la simple suma de los 5 componentes del ASDAS. Existen dos versiones, el SASDAS-ERS que considera el valor de la ERS dividido 10 y el SASDAS-PCR que incluye el valor de la PCR en mg/dl. Los valores de corte difieren, para el SASDAS-ERS son: enfermedad inactiva (<7,9), actividad moderada (7,9-13,9), actividad alta (13,9-27,6) y actividad muy alta (>27,6). Para el SASDAS-PCR son: enfermedad inactiva (<10,5), actividad moderada (10,5-19,1), actividad alta (19,1-36) y para actividad muy alta (>36). Ambos índices mostraron una excelente correlación con las diferentes medidas convencionales de evaluación, siendo una herramienta de cálculo fácil que puede ser utilizada en la práctica clínica^15,16.

Para la valoración de la calidad de vida en EsPax se utiliza el cuestionario ASQoL (Ankylosing Spondylitis Quality of Life)¹⁷, el cual consta de 18 afirmaciones sobre el estado de salud de los pacientes que se responden en forma dicotómica por SI o NO. A las respuestas afirmativas se les otorga un punto y el cálculo se realiza a través de la sumatoria de dichos puntos. El resultado final va de 0 a 18, un mayor puntaje indica peor calidad de vida (Anexo 3). El ASQoL fue adaptado y validado para su uso en nuestro país, a partir de un estudio sobre discapacidad laboral en pacientes argentinos con EA¹⁸.

Anexo 3. Cuestionario ASQoL para valoración calidad de vida¹⁷

A fin de evaluar la respuesta de la actividad de la enfermedad al tratamiento, el grupo ASAS (Ankylosing Spondylitis Assessment Society) desarrolló criterios de respuesta terapéutica como medidas de mejoría, especialmente para uso en ensayos clínicos¹⁹. Se han establecido criterios de mejoría ASAS 20, ASAS 40, ASAS 5/6 y ASAS remisión parcial²⁰. (Tabla 9)

Tabla 9. Criterios de respuesta ASAS²⁰

Imágenes en APs con compromiso axial

La radiografía convencional sigue siendo considerada como el gold standard para la identificación de elementos que distinguen la APs de otras entidades inflamatorias y/o degenerativas. El compromiso radiológico del dominio axial en la APs tiene algunos patrones distintivos que la diferencian de la EA pura, como ser: sacroileítis asimétrica, presencia de sindesmofitos no marginales y asimétricos, y frecuente compromiso de columna cervical^21-23. Incluso la distribución del compromiso en columna difiere de la observada en EA, en la cual la progresión de sindesmofitos desde columna lumbar a cervical es la regla, mientras que en la APs la distribución puede ser saltatoria²⁴.

Hasta recientemente, ningún instrumento había sido validado para la valoración radiológica de la AxAPs. Dos índices radiológicos utilizados para la evaluación del compromiso espinal en EA fueron validados para su uso en APs²⁵: el BASRI (Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index)²⁶ y el m-SASSS (modified Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score)²⁷. El BASRI combina modificaciones radiológicas a nivel de columna (incluyendo sacroilíacas, columna lumbar y cervical) y caderas (Tabla 10). El m-SASSS evalúa la columna cervical (desde borde inferior de C2 a borde superior de T1) y la columna lumbar (desde borde inferior de T12 a borde superior de S1) en radiografías de perfil. A cada esquina vertebral evaluada se le asigna grados que van de 0 a 3 (0=normal; 1=erosión, esclerosis o cuadratura; 2=sindesmofitos sin puente; 3=sindesmofitos con puente óseo). El rango total surge de la sumatoria de los puntos asignados y va de 0 a 72²⁷. Sin embargo, ambos índices tienen limitaciones para el uso en la práctica diaria. Además, no incluyen la valoración de las articulaciones zigo-apofisarias a nivel cervical posterior, región frecuentemente afectada en estos pacientes. Ante estas limitaciones, dos nuevos índices fueron desarrollados para la valoración radiológica de APs con compromiso axial: el índice PASRI (PsA Spondylitis Radiology Index)²⁸ y el RASSS (Radiographic Ankylosing Spondylitis Spinal Score)²⁹. El índice PASRI permite valorar en forma más global las características radiológicas del esqueleto axial en APs, evaluando además el compromiso cervical posterior (desde el borde inferior de C2 al borde superior de C6), agregando 1 punto por cada articulación interapofisaria cervical con fusión. El índice RASSS evalúa columna cervical, lumbar y últimas vértebras dorsales en radiografías de perfil (desde borde inferior de C2 a borde superior de T1 y del borde inferior de T10 a borde superior de S1), utilizando el mismo sistema de puntaje que el mSASSS (de 0 a 3). Las diferencias radican en que las erosiones no son evaluadas y la cuadratura es evaluada solo para columna dorsal y lumbar²⁹. (Tabla 11) Ambos son instrumentos válidos, que han demostrado una buena correlación con medidas antropométricas y de escalas de valoración de pacientes.

Tabla 10. Índice radiográfico BASRI²⁶

Tabla 11. Índice radiográfico PASRI²⁸

Un estudio que comparó todos estos índices radiológicos mostró que el PASRI sería superior para la evaluación del daño estructural en AxAPs³⁰.

En los últimos años se ha destacado el rol de la Resonancia Magnética (RM) con técnica de STIR sin uso de gadolinio, para el diagnóstico y la evaluación de los pacientes con EsPax y la detección precoz de sacroileítis radiológica^31,32.

Los pacientes con EsPax presentan un riesgo incrementado de osteoporosis y fracturas vertebrales³³. Por dicho motivo, se recomienda una correcta evaluación de la densidad mineral ósea (DMO) por medio de la densitometría ósea. En pacientes con EsPax sin sindesmofitos en columna lumbar, la evaluación de la DMO debe ser evaluada en región lumbar y cadera y en aquellos pacientes con sindesmofitos en columna lumbar, la evaluación de la DMO debe realizarse sólo en caderas³⁴.

Diagnóstico de EsPax asociada a APs

Aunque en la APs con compromiso axial la lumbalgia inflamatoria y la limitación de la movilidad espinal suelen ser menos severas que en la EA, continúan siendo los síntomas cardinales para el diagnóstico de EsPax. Los criterios de New York modificados son útiles para el diagnóstico de enfermedad establecida, los cuales requieren de síntomas y/o signos de compromiso de la columna vertebral y evidencias radiológicas de sacroileítis de grado 2 o mayor³⁵. Para el diagnóstico de EA se requiere la presencia de sacroileítis grado 2 bilateral o grado 3 ó 4 unilateral en radiografías simples y la presencia de al menos un criterio clínico (Tabla 12). Los criterios de Nueva York tienen la desventaja de no detectar enfermedad temprana, cuando aún no hay cambios radiológicos. Por dicho motivo, el grupo ASAS desarrolló nuevos criterios de clasificación para las EsPax que son útiles en pacientes con sospecha clínica que aún no tiene signos radiológicos característicos, incluyendo como criterios adicionales la sacroileítis por MRI y la presencia del HLA-B27³¹. (Tabla 13)

Tabla 12. Criterios de New York modificados³⁵

Tabla 13. Criterios de clasificación ASAS para EsPax (en pacientes con dolor lumbar >3 meses y edad de comienzo <45 años)³¹

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Otras medidas de evaluación en Artritis Psoriásica: calidad de vida, fatiga, depresión y ansiedad

Adrián Salas¹, Emilce Edith Schneeberger²

¹Servicio Reumatología, Hospital San Martín, La Plata

²Sección Reumatología, Instituto de Rehabilitación Psicofísica (IREP), Buenos Aires

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Calidad de vida

Tanto la Psoriasis (Ps) como la Artritis Psoriásica (APs) generan un impacto en la calidad de vida para los individuos que las padecen. Algunos estudios muestran peor calidad de vida en los pacientes con APs comparados con los pacientes con Ps^1,2.

Algunas comorbilidades como la fibromialgia, trastornos neurológicos, la obesidad, la depresión y la ansiedad, pueden colaborar con el deterioro de la calidad de vida de estos pacientes³.

La determinación de la calidad de vida relacionada con la salud (Health Related Quality of Life), consta de seis aspectos o dimensiones a considerar: social, físico, cognitivo, movilidad, cuidado personal y bienestar emocional⁴.

Para la evaluación de calidad de vida se pueden utilizar cuestionarios genéricos o específicos. Estos cuestionarios sirven para objetivar los beneficios en la salud producido por los tratamientos, evaluar costos de salud y comprometer al paciente en el cuidado de su salud.

Cuestionarios genéricos

El “Medical Outcome Study 36 - item Short Form Health Survey” o SF-36 fue diseñado para evaluar el estado funcional de la salud y el bienestar en distintas poblaciones y circunstancias de la atención de la salud. Está constituido por 35 ítems puntuables que evalúan 8 dimensiones: función física, dolor, vitalidad, funcionamiento social, salud mental, percepción general de la salud, limitaciones en rol por problemas físicos y limitaciones en rol por problemas emocionales, con un ítem adicional que evalúa el cambio de la salud en el tiempo⁵. Las puntuaciones de cada una de las 8 dimensiones del SF-36 oscilan entre los valores 0 y 100. Siendo 100 un resultado que indica una salud óptima y 0 reflejaría un estado de salud muy malo. Su utilización ha sido validada en APs⁶. Se encuentra disponible previo abono de licencia en http://www.qualitymetric.com

El EuroQoL-5 (EQ-5D) fue creado por el grupo EULAR para determinar calidad de vida. Define la salud en términos de movilidad, autocuidado, desempeño en actividades generales, dolor/incomodidad y ansiedad/depresión⁷. También requiere de licencia.

Cuestionarios específicos

El cuestionario PsAQoL (Psoriatic Arthritis Quality of Life) es el primero desarrollado específicamente para evaluar la calidad de vida en pacientes con APs. Es válido, reproducible y sensible al cambio^8-10. Este cuestionario fue adaptado culturalmente en Argentina y posteriormente validado en una cohorte de pacientes con APs¹⁰. Consta de 20 preguntas con respuestas dicotómicas sí/no. Se suman las respuestas positivas, y el rango es de 0 a 20. A mayor número de repuestas positivas, peor calidad de vida.

Vitacora-19 es un cuestionario específico para evaluar calidad de vida en pacientes con APs. Fue desarrollado en España¹¹. Consta de 19 preguntas, que otorgan puntaje de 1 a 5 de acuerdo a si la condición ha estado presente siempre, muy frecuentemente, ocasionalmente, rara vez o nunca. Requiere más estudios.

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Fatiga

La fatiga es definida como una sensación abrumadora de agotamiento y disminución de la capacidad para el trabajo físico y mental. Este síntoma es reconocido cada vez con mayor frecuencia como un problema en pacientes con artropatías inflamatorias, entre ellas la APs¹. Su prevalencia estudiada en APs va desde 50 a 100% de los pacientes, pudiendo ser severa hasta en el 26,2% de los casos^2,3.

En diferentes estudios la presencia de fatiga se ha asociado tanto a factores relacionados a la enfermedad (severidad de la Ps, número de articulaciones dolorosas y entesitis) como a factores demográficos (años de educación, sexo femenino, pérdida de la capacidad laboral)^3,4.

Existen sólo cuestionarios genéricos para medirla, y los cuestionarios que fueron probados en APs son el FSS y el FACIT-F.^5-7 Otra forma de medirla es a través de una escala visual graduada⁸.

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Depresión y ansiedad

Depresión y ansiedad son comorbilidades frecuentes en pacientes con APs^1-6, motivo por el cual se recomienda su evaluación.

La prevalencia de depresión y ansiedad medidas de forma conjunta ha sido evaluada en distintos trabajos con un rango de 7,9 a 29,7%^2-6.

En un estudio reciente Mc Donough y col., encontraron prevalencias de depresión del 22,2% y de ansiedad del 36,6%, que fueron significativamente superiores a las encontradas en pacientes con Ps limitada a la piel⁶.

Tanto la depresión como la ansiedad en APs se asocian a actividad de la enfermedad, discapacidad funcional, fatiga y peor calidad de vida y también al elevado índice de desempleo como consecuencia de la enfermedad. La ansiedad es más frecuente en el sexo femenino, pero también se vincula al desempleo, a la actividad articular periférica, a la discapacidad, fatiga y calidad de vida^1-6.

No existen cuestionarios específicos para evaluar ansiedad y depresión en APs. Cuestionarios auto-reportados genéricos han sido utilizados para la evaluación de los pacientes con APs, como el HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale)^3,7 o el PHQ-9 (Patient Health Questionnaire)^2,8.

Referencias

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Laboratorio en Artritis Psoriásica

Adrián Salas¹, Emilce Edith Schneeberger²

¹Servicio Reumatología, Hospital San Martín, La Plata

²Sección Reumatología, Instituto de Rehabilitación Psicofísica (IREP), Buenos Aires

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La Artritis Psoriásica (APs) es usualmente negativa para Factor Reumatoideo. No existe actualmente ningún anticuerpo específico para el diagnóstico de la enfermedad. Los anticuerpos anti-CCP han sido reportados con baja frecuencia en APs (5,6%-16,7%), y su presencia ha sido asociada a enfermedad poliarticular y erosiva^1-5.

Biomarcadores de actividad de enfermedad

• Proteína C reactiva (PCR): Es un reactante de fase aguda (RFA) específico, con baja sensibilidad. Se recomienda su utilización para evaluar actividad de la artritis en estos pacientes. En un estudio se observó correlación entre la PCR y la actividad de la APs⁶. En otros dos trabajos no logró demostrarse relación entre estos dos parámetros^7,8.

• Velocidad de eritrosedimentación (ERS): Es un marcador menos específico, pero más económico. Algunos estudios mostraron su utilidad para evaluar actividad de la artritis⁷. Se recomienda su utilización para evaluar actividad de la artritis.

• Calprotectina sérica: Es un miembro de las proteínas S100 secretadas por granulocitos, que une calcio y tiene propiedades antibacterianas. Los estudios realizados hasta la fecha fallaron en mostrar relación entre actividad de la artritis y la elevación de la calprotectina sérica^6,9. No se recomienda su utilización en la práctica clínica.

Referencias

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Imágenes I: radiografía convencional y resonancia magnética en Artritis Psoriásica

Javier Rosa¹, Josefina Marin¹

¹Sección Reumatología, Servicio de Clínica Médica, Hospital Italiano, Buenos Aires

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1) Uso de la Radiografía simple (Rx) en APs

Introducción

La Artritis Psoriásica (APs), alguna vez pensada como una enfermedad reumática benigna, se la considera actualmente como una enfermedad progresiva, en la cual un número sustancial de pacientes pueden desarrollar enfermedad erosiva severa y deformidad articular con daño estructural importante^1-4. Los pacientes con afección inicial de tipo poliarticular y quienes han recibido dosis elevadas de medicamentos^5,6, están en riesgo de progresar hacia una enfermedad articular deformante. Las radiografías son accesibles, económicas y seguras. La incapacidad de visualizar los tejidos blandos; la proyección bidimensional y la exposición a la radiación, son limitaciones que condujeron al desarrollo de nuevas técnicas de imágenes, tales como el ultrasonido (US) y la resonancia magnética (RM)⁷. El US con Doppler de poder es especialmente útil para la evaluación del compromiso musculoesquelético (articulaciones, tendones, entesis) y cutáneo (piel, uñas), así como para monitorizar la terapéutica y servir como guía en los procedimientos invasivos (infiltraciones con corticoides)^8,9. La RNM ha incrementado su uso debido a la capacidad para permitir un diagnóstico temprano a través de la visualización del proceso inflamatorio a nivel de articulaciones periféricas, compromiso axial y entesis, contribuyendo a definir los distintos patrones de afectación en las espondiloartritis (EsP)^10,11. La Tabla 14 muestra información sobre el uso de la radiografía convencional, US y RM en la evaluación y diagnóstico de APs, acorde a las diferentes estructuras comprometidas.

Tabla 14. Estructuras musculoesqueléticas vistas por distintas modalidades de imagen (radiografía convencional, ultrasonido (US) y resonancia nuclear magnética (RNM))

Hallazgos radiográficos en APs

Existen diferentes hallazgos radiográficos en el compromiso axial y periférico de la APs. En el año 2003, Taylor y col. publicaron una revisión sistemática de la literatura para conceptualizar y estandarizar definiciones operacionales de características radiográficas¹². (Tabla 15)

Tabla 15. Definiciones operacionales de los principales hallazgos radiográficos en APs

Describiremos a continuación algunas características, acordes a las diferentes localizaciones de compromiso articular:

Manos

• Mineralización normal: una característica típica de la APs es la falta de osteopenia periarticular. En fases tempranas de la enfermedad podría aparecer una osteopenia yuxta-articular transitoria; sin embargo, el restablecimiento de la mineralización normal ocurre en la mayoría de los casos.

• Reducción uniforme del espacio articular: es la expresión radiográfica de la pérdida del cartílago, y puede ser observada en cualquier articulación comprometida; típicamente a nivel de las articulaciones interfalángicas distales (IFD), interfalángicas proximales (IFP), e infrecuentemente a nivel de las metacarpofalángicas (MCF).

• Erosiones: en estadios tempranos ocurren fenómenos erosivos en los márgenes articulares, dando el aspecto en “orejas de ratón”, las cuales son diferentes de las erosiones centrales “en alas de golondrina” (Figura 8) que se presentan en la osteoartritis erosiva (OAE). Las erosiones de la APs progresan en el tiempo y pueden afectar las áreas centrales. Cuando son muy extensas, pueden dañar el hueso subcondral, conduciendo a un ensanchamiento del espacio articular. Las epífisis óseas pueden afinarse, resultando en la típica imagen “en lápiz y copa”. (Figura 9). También, puede haber resorción ósea a nivel de los penachos de las articulaciones distales (acro-osteólisis), casi siempre acompañada de lesiones ungueales severas. Una osteólisis pronunciada puede conducir a la pérdida de la falange completa. La presencia de erosiones y anquilosis en la misma mano, y en ocasiones en un mismo dedo, es un hallazgo único e intrigante propio de la APs⁷. (Figura 9) El compromiso de articulaciones IFD y la distribución asimétrica también puede ayudar al diagnóstico diferencial con la artritis reumatoidea (AR).

Figura 8. Rx de mano. Erosiones marginales con proliferación ósea a nivel del hueso subcondral en 4° articulación IFD (“erosión en orejas de ratón”) (círculo rojo).

Figura 9. Rx de ambas manos frente. Círculo rojo: tumefacción de partes blandas a nivel de 3° IFP bilateral. Círculo celeste: erosión con reabsorción (imagen “en lápiz y copa”) a nivel de la 2° IFD de mano izquierda. Círculo verde: imagen de anquilosis ósea en 4° IFP bilateral.

• Proliferación ósea: se pueden observar fenómenos de neoformación o sobrecrecimiento óseo adyacente a las erosiones, con una apariencia irregular (de aspecto plumosa o vellosa). La periostitis se puede presentar inicialmente en forma más localizada, con aspecto algodonoso, para luego formar estructuras óseas más sólidas, simulando un agrandamiento de las diáfisis de las falanges.

Pies

• Los hallazgos son similares, aunque con ciertas características particulares. El compromiso de la primer IF del hallux puede provocar un proceso destructivo extenso.

• Un hallazgo característico de APs a nivel del pie es la llamada “falange de marfil”, la cual involucra clásicamente a las falanges distales (especialmente el primer dedo), con esclerosis, entesitis, periostitis, e inflamación de tejidos blandos⁷. También pueden presentarse fenómenos de luxación y subluxación ósea.

• El compromiso de articulaciones metatarsofalángicas (MTF) es más común que las MCF.

• La erosión del calcáneo y la proliferación ósea ocurren en la inserción posterosuperior del tendón de Aquiles y en el borde inferior por la inserción de la aponeurosis plantar, creando entesofitos gruesos e irregulares.

Otras articulaciones periféricas

• El compromiso del hombro, codo, rodilla y tobillo tiende a ser asimétrico, con cambios erosivos y proliferación ósea adyacente; la pérdida del cartílago es uniforme. Se puede observar proliferación ósea en la inserción del manguito rotador, ligamento coraco-clavicular, tendón patelar, tuberosidad isquiática y trocánter femoral.

• El compromiso de cadera es poco frecuente.

Artritis mutilante

La prevalencia de artritis mutilante (AM) oscila entre el 1,5 y 4,9% (Figura 11). Representa una forma agresiva de artritis, caracterizada por erosiones importantes en pequeñas articulaciones de manos y pies, progresando a daño articular irreversible. Ha sido definida como una osteólisis que afecta el 50% o más de la superficie articular sobre ambos lados de la articulación¹³. El desarrollo de AM se ha asociado con una mayor duración de la artritis, con compromiso de falanges distales, y con discapacidad funcional. El tratamiento con drogas modificadoras de la enfermedad (DME) convencionales parece ser ineficaz para la prevención de su desarrollo. Un rol potencial de los agentes biológicos podría ser alentador, aunque se necesitan estudios prospectivos a la brevedad¹⁴.

Figura 11. Rx de ambas manos frente. Círculo amarillo: artropatía reabsortiva en ambos carpos. Círculo rojo: imagen “en lápiz y copa” a nivel de 4° IFP bilateral. Círculo verde: anquilosis ósea a nivel de la 4° IFD de mano derecha y la 2° IFD de mano izquierda. Círculo celeste: reabsorción de la epífisis distal de la segunda falange del segundo dedo de mano derecha, con fenómeno de subluxación a nivel de la 2° IFP derecha.

Enfermedad axial

La APs puede también comprometer el esqueleto axial, un hallazgo que ocurre en el 20-40% de los pacientes con artritis periférica^15,16. Algunas descripciones características en las radiografías de la APs axial son potencialmente útiles para el diagnóstico, tales como la sacroileítis asimétrica, la presencia de sindesmofitos no marginales y asimétricos, la osificación paravertebral y el compromiso frecuente de la columna cervical¹⁵.

Las articulaciones sacroilíacas pueden mostrar signos inflamatorios, con esclerosis en el hueso subcondral, erosiones óseas, irregularidad en el espacio articular con leve ensanchamiento, y eventual estrechamiento del espacio articular, hasta llegar a la anquilosis ósea. El compromiso sacroilíaco en APs puede ser unilateral o bilateral, simétrico o asimétrico. Afecta inicialmente el lado ilíaco de la articulación sinovial; cuando las erosiones incrementan y comprometen el lado sacro, la proliferación ósea puede hacerse más extensa que lo que ocurre en Espondilitis Anquilosante (EA).

También es posible la osificación de los ligamentos sacroilíacos, aún en ausencia de anquilosis de la articulación sinovial. Otras regiones de entesis que se pueden osificar son la cresta ilíaca, el trocánter femoral y la tuberosidad isquiática. La sacroileítis radiográfica fue definida utilizando los criterios de New York acorde a la siguiente graduación: grado 2 bilateral o grado 3 a 4 unilateral¹⁷.

La columna tóraco-lumbar puede mostrar osificaciones paravertebrales en forma de coma; sin embargo, la presencia de espondilitis es rara en ausencia de sacroileítis. Las facetas articulares están relativamente respetadas, y hay ausencia de “cuadratura vertebral”. Un estudio encontró una frecuencia de compromiso de columna cervical en el 45% de los pacientes examinados y en el 36% de aquellos que se sometieron a estudios radiográficos¹⁸. El patrón más frecuente fue el compromiso anquilosante en el 85% de los pacientes, caracterizados por anquilosis, sindesmofitos y osificación ligamentaria¹⁸.

Los sindesmofitos pueden tomar 3 tipos de morfología: marginal, no marginal (incluyen aquellos en forma de coma y los llamados “chunky”) y la osificación paravertebral (la cual puede ser simplemente un estadio inicial de los no marginales).

Las lesiones disco-vertebrales, como la osteítis, lesión de Romanus (erosión en esquina vertebral) y la cuadratura vertebral son menos comunes en APs axial que en EA.

Están descriptas otras lesiones de columna cervical que incluyen pinzamiento del espacio discal y a nivel apofisario; calcificación del ligamento posterior, subluxación atlanto-axoidea, erosión de la apófisis odontoide, y erosiones sub-axiales.

La expresión radiográfica de las entesitis se manifiesta como erosión y/u osificación a nivel insercional, pudiendo comprometer las siguientes localizaciones: aspecto plantar y posterior del calcáneo, trocánter femoral, tuberosidad isquiática, maléolos, porción distal de los cóndilos femorales, olécranon, cresta ilíaca, margen inferior de clavícula, región patelar anterior, y procesos espinosos de las vértebras^15,16.

Radiografía simple en el diagnóstico de APs

El examen radiográfico debería incluir manos y pies en proyección anteroposterior y lateral, en pacientes con compromiso articular periférico; y columna cervical, torácica inferior y lumbar y ambas articulaciones sacroilíacas, cuando se presentan síntomas axiales.

Los hallazgos radiográficos distintivos de APs son el resultado de una combinación de cambios erosivos y proliferativos óseos. Ellos incluyen la deformidad en catalejo de ópera (“opera-glass”), la cual resulta de una destrucción articular erosiva con telescopaje de los dedos; periostitis vellosa o plumosa (“fluffy”) causada por osificación perióstica; deformidad en lápiz y copa (“pencil in cup”), en la cual hay destrucción simultánea de la cabeza de la falange media y expansión de la base de la falange distal; y la acro-osteólisis, consistente con la resorción del penacho distal de la falange¹⁶.

El compromiso de varias estructuras musculoesqueléticas en un mismo dedo, con tumefacción de partes blandas, provoca la aparición de dactilitis o “dedo en salchicha”¹⁹. La proliferación ósea produce una apariencia irregular en el borde marginal óseo de la articulación afectada, la cual se describe como de aspecto difuminado o irregular (“fuzzy” o “whiskering”).

La periostitis puede adoptar diferentes formas: puede aparecer como una capa perióstica fina de neoformación ósea adyacente a la corteza; una capa gruesa irregular, o como engrosamiento irregular de la corteza por sí misma¹⁹.

La osteopenia yuxtaarticular es poco común en APs, aunque cuando está presente constituye un signo de pobre pronóstico²⁰. De todos modos, la evaluación de la osteopenia yuxtaarticular es conocida de ser altamente dependiente de la técnica radiográfica.

La proliferación ósea, característica de la APs y de otras EsP, raramente se ve en AR.

Una de las características usuales de la APs es el compromiso asimétrico. La definición habitual de simetría requiere que al menos un 50% de las articulaciones comprometidas sean pares simétricos. Acorde a esta definición, y dado que hay un número finito de posibles articulaciones que pueden comprometerse, se argumentó que la presencia de simetría está fuertemente influenciada por el número total de articulaciones afectadas²¹.

Varios criterios de clasificación de APs incluyen características radiográficas⁷. La presencia de erosiones en pequeñas articulaciones con una relativa ausencia de osteoporosis se incluyó como uno de los criterios propuestos por Bennett y col.²². McGonagle y col. propusieron la presencia radiográfica de entesitis como una de las características de los criterios de clasificación de la enfermedad²³. La evidencia radiográfica de entesitis fue sugerida como hallazgo discriminatorio de AR; sin embargo; constituye un fenómeno radiográfico infrecuente. Los criterios CASPAR incluyen la presencia de fenómenos de neoformación ósea detectados por radiografía²⁴.

Radiografía simple en el diagnóstico diferencial de APs

La radiografía convencional en APs es de suma utilidad en el diagnóstico diferencial con otras patologías reumáticas.

• Artritis Reactiva (ARe): las características radiográficas son similares a la APs e incluyen la presencia de inflamación articular, proliferación ósea, periostitis, y entesitis, con una distribución uni o bilateral y simétrica o asimétrica.

• Espondilitis anquilosante (EA): afecta predominantemente el esqueleto axial, aunque puede comprometer grandes articulaciones de miembros inferiores. Los sindesmofitos usualmente son simétricos, regulares y marginales, mientras que en APs y ARe son generalmente asimétricos, irregulares y no marginales. La distribución a lo largo de la columna puede ser diferente en las EsP. En EA, la regla es la progresión de los sindesmofitos desde la columna lumbar hacia la columna cervical, mientras que el compromiso axial en APs es más aleatorio¹⁵. También existen diferencias en el tipo de sindesmofitos. En APs predominan los sindesmofitos llamados “chunky”, de aspecto más grueso que los observados en EA típica (Figura 7).

Figura 7. Rx de columna lumbar perfil. Flecha amarilla: sindesmofitos finos en paciente con espondilitis anquilosante. Flecha verde: sindesmofitos gruesos en paciente con artritis psoriásica.

• Artritis reumatoidea (AR): los hallazgos radiográficos típicos de AR incluyen osteopenia periarticular, pérdida uniforme del espacio articular, erosiones óseas, y tumefacción de partes blandas. La periostitis, osteólisis, proliferación ósea yuxtaarticular y la anquilosis no son tan frecuentes en AR, y debería despertar la sospecha de APs. La AR tiene una distribución proximal del compromiso articular en manos y pies. Las erosiones óseas en APs en general son menos demarcadas, probablemente por la aposición ósea concomitante, un hallazgo habitualmente ausente en AR. Además, las erosiones óseas en APs no sólo se presentan a nivel de articulaciones IFP, MCF y carpos, sino también en articulaciones IFD. Si la inflamación articular se limita a una sola articulación, se debe descartar rápidamente la presencia de infección.

• Artritis séptica: los hallazgos radiográficos abarcan aquellos de una artropatía inflamatoria: osteopenia periarticular, pérdida uniforme del espacio articular, tumefacción de partes blandas, y erosiones óseas¹⁹.

• Osteoartritis Erosiva (OAE): se caracteriza por destrucción severa de la articulación IF, con relativa preservación del compromiso de articulaciones MCF, y frecuente afectación de la articulación trapecio-metacarpiano. La artritis simultánea de articulaciones MCF e IF es más prevalente en APs que OAE. El compromiso difuso de carpo, radiocarpiano y radio-cubital es común en APs (Figura 11), pero raro en OAE²⁵. El compromiso articular, tanto en APs como en OAE, se asocia típicamente con pérdida uniforme del espacio articular. Sin embargo, en OAE, algunas articulaciones pueden exhibir pérdida no uniforme del cartílago, sobre todo aquellas no severamente comprometidas²⁵. En APs, las erosiones sobre la superficie distal de las articulaciones IFD tienen una apariencia característica en “orejas de ratón” (Figura 8). Por el contrario, las erosiones de las articulaciones IF en OAE son consecuencia primordialmente de la destrucción del cartílago articular. La deformidad resultante a nivel de la corteza subcondral distal sugiere el aspecto en “alas de golondrina”, dado que la erosión ósea predomina en áreas más periféricas. La aposición ósea perióstica es bien conocida en APs, pero no es un hallazgo ampliamente reconocido en OAE. Otro hallazgo radiográfico significativo de relevancia diagnóstica en APs es el compromiso selectivo denominado “ray-pattern”, el cual consiste en la afectación severa de algunas articulaciones, con respeto de otras, en un mismo rayo. Este patrón puede ser relativamente específico de APs, dado que no ha sido descripto en otras enfermedades reumáticas²⁵. La presencia de artritis en una mano, sin compromiso de la contralateral, es raro en OAE, pero se puede ver en APs²⁵. Los trastornos de alineación de los dedos de las manos se pueden observar en OAE y APs. En OAE suceden deformidades leves en flexión y desviación medial o lateral, mientras que en APs los trastornos de alineación pueden ser severos y llevar a fenómenos de subluxación y luxación articular. La artritis de la IF del hallux, con erosiones óseas subcondrales irregulares no fue descripto en OAE. La fusión interfalángica de los dedos de las manos es comúnmente considerada en el diagnóstico radiográfico de APs; sin embargo, este hallazgo puede ser más frecuente en OAE. La fusión también ocurre en los pies de pacientes con APs, pero no en OAE^25,26.

Figura 10. Rx de mano frente. Círculo verde: erosiones con proliferación ósea a nivel del hueso subcondral en 3° y 4° IFD.

Figura 12. Rx de ambos pies frente. Círculo rojo: importante fenómeno erosivo reabsortivo, con tendencia a la anquilosis ósea, a nivel de 1° IF de ambos pies. Círculo verde: fenómeno de subluxación ósea a nivel de la 2° MTF de pie derecho. Círculo celeste: fenómeno de luxación ósea a nivel de la 3° MTF de pie izquierdo.

Radiografía simple en el pronóstico de APs

La radiografía convencional ha sido utilizada en APs para establecer la severidad, extensión y pronóstico del daño articular²⁷. El daño radiográfico es frecuente en APs, con una frecuencia de alrededor del 47% de pacientes a 2 años de seguimiento²⁸. El daño radiográfico basal en estudios observacionales de APs demostró ser un fuerte predictor de daño estructural y mortalidad²⁹. Varios estudios han demostrado que los agentes biológicos, particularmente los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (TNFi), disminuyen en forma significativa la progresión del daño articular en APs^30-36. Más recientemente, otros agentes como Ustekinumab y Secukinumab, también han demostrado inhibir el daño estructural³⁷.

Sistemas de puntaje radiográficos en APs

La radiografía convencional es una medida de desenlace utilizada en estudios controlados y randomizados, así como en estudios observacionales longitudinales, con el objetivo de aprobar nuevas drogas. Existen varios sistemas de puntaje, algunos de ellos modificados a partir de su aplicación en AR, que fueron utilizados en APs. Ellos incluyen el score de Sharp modificado (SSm), el método de Sharp van der Heijde modificado para APs (SHS), el método de Steinbrocker, el score de Ratingen y el ReXSPA. Todos ellos se resumen en la Tabla 16.

Tabla 16. Resumen de sistemas de puntaje radiográficos en APs

En el año 2012, el grupo internacional GRAPPA (Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis) discutió la elección de la medida de desenlace radiográfico para utilizar en ensayos controlados randomizados y estudios observacionales longitudinales de APs³⁸. Hubo consenso sobre utilizar el score de SHS como herramienta óptima en los estudios randomizados, donde la sensibilidad al cambio fue el atributo más relevante. No se pudo definir el método óptimo para los estudios observacionales. Tillet y col. evaluaron la confiabilidad, reproducibilidad, y sensibilidad al cambio de estos 4 sistemas de puntaje radiográfico en pacientes con APs²⁷. Ellos demostraron que ninguna de las medidas utilizadas fue suficientemente confiable y sensible al cambio para aplicar fácilmente en grandes estudios observacionales longitudinales. El tiempo requerido para aplicar cada método difiere considerablemente desde 6,2 a 14,6 min. El método de Steinbrocker fue el más factible de realizar por ser un score global; el método de SHS el más sensible al cambio comparado con el SSm. Finalmente, el método de Ratingen es más sensible que el de Steinbrocker, dado que es un sistema de puntaje compuesto y no global, permitiendo graduar los fenómenos de erosión y proliferación ósea²⁷. La tumefacción de partes blandas que incluye el score de Steinbrocker es una fuente adicional de variabilidad, particularmente en las articulaciones MTF, donde hay claramente menor grado de visualización de estos tejidos a ese nivel. La medición del pinzamiento articular no es específico de la APs y puede ocurrir en osteoartritis, por lo tanto, puede sobreestimar la progresión radiográfica. El score de Ratingen incluye una medida de proliferación ósea, la cual demostró ser el único cambio radiográfico suficientemente específico de la APs para justificar su inclusión en los criterios de clasificación CASPAR. El mínimo cambio detectable (MCD) del score de Ratingen está cercano al método de SSm y SHS, pero es más rápido de realizar y puede ser más específico de APs por incluir la proliferación ósea²⁷.

En el año 2016, se publicó un estudio novedoso como prueba de concepto, referido a un score radiográfico reducido en pacientes con APs, para ser utilizado en estudios longitudinales observacionales³⁹. El score se denomina ReXSPA⁴⁰ (Reductive X-ray Score for Psoriatic Arthritis) e incluye la evaluación de 22 articulaciones en manos, muñecas y pies, con 117 puntos de observación (Tabla 16). Evalúa en forma combinada erosión (según el score de SHS), pinzamiento del espacio articular (según el score de SHS) y osteo-proliferación ósea (según el score de Ratingen). Se evaluaron 50 pacientes con APs (criterios CASPAR) en forma cronológica y se los comparó con los scores de SSm, SHS y Ratingen. El score ReXSPA demostró buena sensibilidad y factibilidad para ser aplicado en grandes estudios observacionales. Un estudio del IREP (Instituto de Rehabilitación Psicofísica) validó el índice ReXSPA en una cohorte de pacientes con APs, demostrando muy buena correlación con el score de SHS⁴⁰. Su tiempo de lectura y cálculo fue significativamente menor. Ellos se plantearon si evaluaciones posteriores longitudinales podrían demostrar un beneficio adicional, al incluir una medida de osteoproliferación en la evaluación radiográfica de los pacientes con APs.

Conclusiones

Las radiografías convencionales son ampliamente accesibles, económicas y seguras, y pueden ayudar en el diagnóstico de APs. Son útiles para diferenciar APs de otras enfermedades reumáticas y son medidas de desenlace (o outcomes) aceptadas para ensayos clínicos y estudios observacionales. Las radiografías podrían mostrar algunas características típicas que obligan al profesional a pensar en APs. A pesar del desarrollo de nuevas modalidades de imagen más sensibles y específicas, los rayos X tienen aún un rol primordial en el abordaje diagnóstico y terapéutico de la APs.

2) Uso de la Resonancia Magnética (RM) en APs

Introducción

La Resonancia Magnética (RM) es una técnica con alta resolución para valorar las distintas estructuras anatómicas. Nos permite evaluar el compromiso de esta enfermedad a nivel periférico como a nivel del esqueleto axial, y con el uso de distintas secuencias se puede identificar tanto lesiones debidas a actividad de la enfermedad como lesiones secundarias a daños estructurales.

A pesar de ser una técnica útil, existen pocos trabajos publicados comparados con los trabajos que existen en AR e incluso mucho de los conocimientos actuales derivan de trabajos en pacientes con EsP en los cuales se han incluidos pocos pacientes con APs y un mayor número de pacientes con EA.

Descripción de la técnica

Las secuencias que se utilizan son T1 y STIR (Short Time Inversion Recovery). La secuencia T1 es la secuencia anatómica por excelencia y nos permite identificar distintas estructuras. En esta secuencia, la grasa se ve blanca y el líquido, negro. Dependiendo de la proporción de grasa y agua que la estructura anatómica presente, la misma se verá con distinta tonalidad de gris.

La secuencia STIR es una secuencia con poca resolución imagenológica. El líquido se ve blanco y la grasa está suprimida (negra), motivo por el cual se produce un realce de las estructuras con alto contenido de agua, de esta manera se pone en evidencia sin requerir el uso de contraste la presencia de fenómenos inflamatorios.

Otra secuencia es la secuencia T2, en la cual el líquido se ve blanco y la grasa, gris claro, y por este motivo no es tan fácil identificar procesos inflamatorios comparándola con la secuencia STIR (Tabla 17).

Tabla 17. Tabla comparativa entre las características de los distintos tejidos en secuencia T1 y STIR

El uso de gadolinio nos permite resaltar aquellas estructuras con aumento de la vascularización como sucede en los procesos inflamatorios. Si bien es más sensible que la secuencia STIR, genera un aumento de los costos del estudio, del tiempo del mismo y aumenta el riesgo de fibrosis retroperitoneal. En la actualidad, la RM con gadolinio está relegada para la evaluación del compromiso periférico, ya que permite apreciar mejor la membrana sinovial y prácticamente no se utiliza para evaluar el compromiso de las estructuras axiales.

Las principales lesiones inflamatorias y cambios estructurales que se pueden visualizar a nivel periférico por RM son: sinovitis, entesitis, tenosinovitis, edema óseo, erosiones y proliferación ósea^41,42.

Las lesiones inflamatorias se observan como imágenes hiperintensas (blancas) en STIR o por la presencia de hiperintensidad en T1 con contraste.

Las lesiones estructurales se identifican en secuencia T1. Las erosiones se definen por la presencia de pérdida del borde cortical y la pérdida de la intensidad normal del hueso adyacente transformándose en una zona hipointensa (oscuras)^41,42.

La proliferación ósea también se identifica en secuencia T1, como un crecimiento óseo anormal a nivel periarticular.

Las principales lesiones inflamatorias y estructurales que se identifican por RM a nivel del esqueleto axial son: edema óseo u osteítis, entesitis, infiltración grasa, erosiones óseas, proliferación ósea y anquilosis^41,42.

Las lesiones inflamatorias (osteitis, entesitis) se visualizan con las secuencias STIR o T1 con gadolinio, mientras que las lesiones estructurales (infiltración grasa, erosiones óseas, proliferación y anquilosis) se identifican en la secuencia T1, al igual que sucede con la RM de estructuras periféricas.

Con la secuencia STIR, observamos edema a nivel óseo (osteítis), de entesis (entesitis) como imágenes hiperintensas.

Las erosiones y proliferaciones óseas se observan en T1 y son similares a las ya descriptas a nivel periférico.

La infiltración grasa o cambios grasos se definen como imágenes hiperintensas en T1, y demuestran la presencia de fenómenos reparativos posteriores a fenómenos inflamatorios. Los puentes óseos se identifican como imágenes hiperintensas en T1 que unen una vértebra con otra.

Utilidad diagnóstica de la RM y compromiso periférico en APs

Tanto las lesiones inflamatorias como las lesiones estructurales se pueden observar mediante la RMN^43-45, pero estos cambios no son específicos de APs. McQueen y col. demostraron que no es factible diferenciar entre AR y APs mediante la evaluación de sinovitis y erosiones⁴¹.

Otro estudio, comparando la RM de manos y carpos de pacientes con AR y APs, observó que las erosiones eran más frecuentes en AR y la periostitis en APs⁴⁶.

El estudio de Narváez y col. identificó edema óseo en diáfisis y/o entesitis en el 71% de los pacientes con APs, no encontrando dichos hallazgos en ningún paciente con AR⁴⁷.

El sitio de localización del edema óseo resulta en pacientes con APs, ya que el edema se localiza cercano a la entesis, mientras que en la AR se localiza cercano a la cápsula articular y en la osteoartritis cercano al hueso subcondral^46,48.

También, el sitio de localización de las erosiones es diferente, en APs, las erosiones son más marginales, con respecto a la osteoartritis, en que las erosiones son centrales⁴⁹.

Estos trabajos demuestran que no podemos sólo basarnos en la presencia de determinadas lesiones para el diagnóstico, sino que debemos evaluar las características de las mismas, como la localización, distribución, etc, con el fin de llegar al diagnóstico.

Utilidad diagnóstica de la RM y compromiso axial en APs

El compromiso axial de la APs incluye tanto la columna vertebral como las articulaciones sacroilíacas. El compromiso inflamatorio a nivel de la columna se evidencia por la presencia de osteítis y/o entesitis. Estas lesiones pueden comprometer las esquinas vertebrales anterior y posterior, las uniones discovertebrales, intervertebrales y costovertebrales^50-52. El compromiso de las articulaciones sacroilíacas se evidencia por la presencia de edema óseo adyacente a la articulación, comprometiendo la región sinovial de dicha articulación^53,54.

Son pocos los estudios realizados en pacientes con APs. Si bien los hallazgos son comparables con EA, el compromiso tiende a ser más asimétrico en APs^55-57, y comprometer en un porcentaje menor las articulaciones sacroilíacas (entre 30-38%) por RM comparado con EA^56,58,59. La afectación axial tiende a ser “en parches” con un frecuente compromiso de la columna cervical.

Utilidad pronóstica de la RM y compromiso periférico en APs

Existen pocos trabajos que evalúen la utilidad pronóstica de la RM y el compromiso periférico en APs. El edema óseo detectado por RM se asocia a mayor probabilidad de erosiones^60,61.

Se han desarrollado varios scores semicuantitativos para evaluar sinovitis, edema óseo y/o erosiones^42,44,62, aunque han sido utilizados en pocos pacientes. Un estudio evaluó la respuesta a adalimumab a 24 semanas en 11 pacientes con APs. Se les realizó RM de muñeca y de rodilla, demostrando mejoría a nivel del edema óseo, pero no de la sinovitis⁶⁰.

El grupo OMERACT desarrollo un score por RM para pacientes con APs (PsAMRIS) para evaluar el compromiso inflamatorio y cambios estructurales en manos^42,62,63. Este score demostró tener un buen coeficiente de correlación intra e inter observador para todos los parámetros evaluados^64-66.

Utilidad pronóstica de la RM y compromiso axial en APs

No existen scores específicos para evaluar el compromiso axial en APs, por este motivo se utilizan los scores para EsP.

Tanto para evaluar el compromiso inflamatorio de columna y de las articulaciones sacroilíacas, los dos scores más utilizados son: SPARCC (The Spondyloarthritis Research Consortium of Canada) y el score de Berlin^{57,67,68,69,70}.

Para evaluar el daño estructural existen varios sistemas validados^{57,67,68,71,72}.

Algunos trabajos han demostrado que el riesgo de desarrollo de erosiones en vértebras con edema óseo es 6,5 veces mayor que el riesgo de desarrollo de erosiones en vértebras sin edema óseo⁷². Por lo tanto, podría considerarse a la presencia de edema óseo como un factor de mal pronóstico; al igual que la presencia de cambios grasos tanto a nivel de columna vertebral como de articulaciones sacroilíacas^71,73. Un trabajo en pacientes con EsP, demostró que el riesgo de desarrollo de sindesmofitos es 20 veces mayor en aquellas esquinas vertebrales que presentan cambios grasos⁷³.

Con respecto al seguimiento de estos pacientes con compromiso axial y bajo el uso de TNFi, la RM mostró datos contradictorios que hacen muy difícil la interpretación de los mismos. Estudios en pacientes con EsP mostraron que un 9% de los pacientes que se encontraban sin tratamiento presentaban disminución del edema óseo en forma espontánea y en aquellos pacientes en tratamiento con TNFi y que presentaban disminución de edema óseo, en el seguimiento a 2 años hasta un 20% presentaban progresión por este método⁷⁴.

Por otro lado, varios estudios en EsP han demostrado que la desaparición del edema óseo ocurre en la mitad de los pacientes con TNFi independientemente de la mejoría clínica^64,68,74.

Es por esto que el uso de la RM en el seguimiento de los pacientes con compromiso axial debe ser individualizado para cada paciente y se deben tener en cuenta estos datos a la hora de tomar una conducta terapéutica. Queda relegado a las circunstancias clínicas particulares⁷⁵.

Conclusiones

La RMN juega un rol importante para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con APs. Existen pocos trabajos en pacientes con APs, por lo que se utiliza la información obtenida de estudios con pacientes con Espondiloartritis donde la mayoría de los pacientes incluidos tienen EA.

Existe acuerdo en su uso para diagnóstico tanto del compromiso axial como periférico, existiendo poco acuerdo en lo que respecta al seguimiento de los pacientes por este método.

Se requieren más estudios en pacientes con APs para establecer en forma clara el rol potencial de esta técnica de imágenes.

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Imágenes II. Ultrasonografía en Artritis Psoriásica

María Victoria Martire¹, Tomás Cazenave², Javier Rosa³

¹Sección Reumatología, Instituto Médico Platense, La Plata

²Sección Reumatología, Instituto de Rehabilitación Psicofísica (IREP), Buenos Aires

³Sección Reumatología, Servicio de Clínica Médica, Hospital Italiano, Buenos Aires

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Introducción

La ultrasonografía (US) es una modalidad diagnóstica que permite evaluar el compromiso articular, tendinoso, entésico, cutáneo y ungueal, en pacientes con Artritis Psoriásica (APs). Las recomendaciones EULAR (European League Against Rheumatism) sobre el uso de imágenes en espondiloartritis (EsP), proponen la utilización de la US con fines diagnósticos para la detección de entesitis, artritis periférica, tenosinovitis y bursitis. También podría utilizarse para monitorear la actividad de la enfermedad y evaluar el daño estructural¹. A continuación, se describen los puntos más relevantes de la utilidad de la US en pacientes con APs.

Evaluación del compromiso articular y tendinoso

El compromiso articular en APs, detectado por US, es muy similar al que se observa en pacientes con Artritis Reumatoidea (AR). Esta técnica permite evaluar los cambios inflamatorios y el daño estructural. El hallazgo inflamatorio más común es la presencia de sinovitis, la cual se presenta como distensión de la cápsula articular a expensas de líquido sinovial (proceso exudativo), hipertrofia sinovial (proceso proliferativo) o ambos. El grupo OMERACT (Outcomes Measures in Rheumatoid Arthritis Clinical Trials) estableció las siguientes definiciones:

• Derrame sinovial (proceso exudativo): presencia de material intraarticular anormal hipoecoico o anecoico, que es desplazable y compresible.

• Hipertrofia sinovial: presencia de tejido intraarticular anormal hipoecoico y que puede mostrar señal Doppler de poder(DP)².

Los hallazgos de estas lesiones definen la presencia de sinovitis en escala de grises (EG) (proceso exudativo e hipertrofia sinovial) y suelen graduarse a través de un sistema semicuantitativo con un rango de 0 a 3 [Grado 0=ausente, Grado 1=leve, Grado 2=moderado, y Grado 3=marcado]. Del mismo modo, para evaluar la intensidad de la vascularización por DP, se utiliza una escala semicuantitativa: Grado 0: ausencia de señal; Grado 1: señal solitaria; Grado 2: señal confluyente que ocupa menos del 50% del área de proliferación sinovial; Grado 3: señal que ocupa más del 50% del área de proliferación sinovial³.

Las erosiones óseas pueden detectarse tempranamente con la US y se definen como una solución de continuidad de la cortical del hueso que debe ser visible en dos planos perpendiculares².

En APs temprana, la sinovitis activa presenta un comportamiento asimétrico y es más frecuente en muñecas (22,3% de las muñecas evaluadas) y manos (2,5% de metacarpofalángicas (MCF) y 0,3% de las articulaciones interfalángicas proximales (IFP))⁴. Scarpa y col. reportaron una mayor frecuencia del compromiso de IFP y articulaciones interfalángicas distales (IFD)⁵.

La tenosinovitis se define como la presencia de un tejido engrosado anormal hipoecoico o anecoico, con o sin fluido, dentro de la vaina del tendón, confirmado en dos planos perpendiculares, y que puede presentar señal DP².

Un hallazgo clínico característico de la APs es la presencia de dactilitis. Las características ecográficas que conforman a esta lesión varían según diferentes estudios, pero lo más comúnmente descripto es la presencia simultánea de tenosinovitis de los tendones flexores, engrosamiento o inflamación de los tendones extensores digitales (paratenonitis), sinovitis y engrosamiento del tejido celular subcutáneo (“pseudotenosinovitis”). Todas las estructuras de la dactilitis pueden presentar señal DP^6-7.

Diferentes estudios han demostrado que la US es una técnica sensible para la detección de lesiones inflamatorias y daño estructural en pacientes con APs, aún en aquellos sin compromiso clínico⁸. En varios estudios se demostró que la US y la resonancia magnética (RM) son más sensibles para detectar cambios inflamatorios y estructurales, comparados con la radiología convencional y la evaluación clínica^9-11. Sankowski y col. evaluaron a 50 pacientes con APs y no encontraron diferencias entre la US y la RM para detectar la presencia de erosiones, calcificaciones y reacción perióstica, siendo ambas técnicas superiores a la radiología¹². La US también mostró mayor sensibilidad que el examen clínico para la detección de sinovitis en rodillas, caderas y pies^13-16. El índice ecográfico SOLAR, diseñado para la evaluación de grandes articulaciones en pacientes con AR, demostró ser una herramienta útil para la detección de sinovitis, con buena sensibilidad al cambio, en pacientes con APs¹⁷.

Evaluación de las entesis

La entesis se define como el sitio de unión de los tendones, ligamentos y cápsulas en el hueso. El compromiso de las entesis es una característica distintiva de las EsP. La US ha demostrado mayor sensibilidad en la evaluación de las entesis de pacientes con EsP, comparados con el examen físico y la radiología¹⁸. En APs también se encuentran afectadas entesis de menor tamaño (microentesis), como por ejemplo la inserción del tendón extensor en la articulación interfalángica distal en el área de la uña. Además, existen las llamadas “entesitis funcionales”, como la inflamación del tendón extensor digital a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas y las poleas digitales^19-20.

El grupo OMERACT definió a la entesopatía evaluada por US como la presencia de un tendón alterado en su grosor y su ecoestructura (engrosamiento, hipoecogenicidad y pérdida de la estructura fibrilar) en su inserción al hueso (dentro de 2 mm de la corteza ósea), que puede presentar DP, erosiones, entesofitos y/o calcificaciones (ver Tabla 18)^2,21.

Tabla 18. Componentes inflamatorios y estructurales aceptados para la definición ecográfica de entesitis (OMERACT)

Existen otras lesiones, como las bursitis que, a pesar de no estar incluidas en esta definición, pueden ser halladas en estos pacientes²².

Los sitios de entesis evaluados por ecografía en pacientes con EsP se localizan principalmente en la rodilla (tendón del cuádriceps en su inserción distal y tendón rotuliano proximal y distal) y en el hueso calcáneo (inserción distal del tendón de Aquiles y fascia plantar). Otra localización que puede estar afectada es el codo (inserción de los tendones extensores en epicóndilo, tendones flexores en epitróclea y el tendón del tríceps en el olécranon)²³.

En varios estudios se demostró que la US y la RM presentan mayor sensibilidad que la evaluación clínica para la detección del compromiso de entesis, incluyendo sitios asintomáticos. La mayoría de estos estudios evaluaron pacientes con EsP, incluyendo a un pequeño número de pacientes con APs^23-28.

Se han desarrollado distintos sistemas de puntaje para la evaluación de las entesis en pacientes con EspA, entre ellos el índice GUESS (Glasgow Ultrasound Enthesitis Scoring System)¹⁸ y el SEI (Sonographic Entheseal Index)²⁹. D’Agostino y col. evaluaron la utilidad del DP en la entesis para el diagnóstico de EspA. Su detección en al menos una entesis mostró una sensibilidad de 76,5%, especificidad de 81,3% y un likelihood ratio positivo (LR+) de 4,1²³. De Miguel y col. desarrollaron el índice MASEI, con el cual se determinó un valor de corte ≥18 puntos para el diagnóstico de EspA, alcanzando una sensibilidad de 83,33%, especificidad de 82,76% y un LR+ de 4,83³⁰. Otra herramienta para la evaluación de entesis por US es el Belgrade ultrasound enthesitis score (BUSES)³¹. En la Tabla 19 se resumen las principales características de los diferentes sistemas de puntaje para la evaluación de las entesis en pacientes con EspA y APs.

Tabla 19. Índices para la evaluación ecográfica de entesis en EspA y APs

También existen índices compuestos que nos dan información no sólo del compromiso de entesis sino de otras estructuras que pueden estar comprometidas en APs. Se desarrollaron dos índices específicos para APs: el PsAS on-Score del cual existen dos versiones, una extendida de 22 articulaciones y 4 entesis (PsASon22) y la versión reducida que evalúa de manera unilateral a 13 articulaciones y 2 entesis³. Gutiérrez y col. desarrollaron un score compuesto en pacientes con APs, que consiste en la evaluación con DP de “5 blancos o targets”: articulaciones, tendones, entesis, placa psoriásica y uñas, el cual mostró buena sensibilidad al cambio con el monitoreo del tratamiento³². Ruta y col. evaluaron la respuesta terapéutica evaluada por US en pacientes con EspA, a través de un sistema de puntaje compuesto. El mismo incluyó la evaluación del compromiso articular, tendinoso y de entesis. Luego de 3 meses desde el cambio o inicio del tratamiento, se observó una reducción estadísticamente significativa en el puntaje del score, demostrando buena sensibilidad al cambio³³. En la Tabla 20 se resumen las principales características de estos índices compuestos.

Tabla 20. Índices compuestos

Existe evidencia en la literatura sobre la presencia de entesitis subclínica, detectada por US, en pacientes con psoriasis cutánea^34-38. Un estudio comparó los hallazgos de entesopatía en pacientes con APs, psoriasis cutánea y controles sanos. Se observó un mayor puntaje del score MASEI en pacientes con APs, comparado con pacientes con psoriasis cutánea y los controles sanos (p <0,0001). La sensibilidad del MASEI, con un valor de corte ≥20 puntos para clasificar a los pacientes con APs, fue del 30%, con una alta especificidad³⁹. Otro estudio evaluó el valor pronóstico de los hallazgos ecográficos para el desarrollo de APs en pacientes con psoriasis cutánea, luego de 3 años de seguimiento. El mayor espesor del tendón del cuádriceps fue un predictor basal independiente para el desarrollo de APs⁴⁰. Cazenave y col. evaluaron pacientes con APs, psoriasis cutánea y controles sanos y encontraron que la puntuación media del score GUESS fue significativamente mayor en los pacientes con compromiso cutáneo, comparado con los controles sanos: 8±4 vs 3±2 (p <0,01) y a su vez, mayor en el grupo con APs (13±4) comparado con los otros dos grupos (p <0,01). Con un valor de corte ≥8, el score GUESS mostró una sensibilidad de 94% y una especificidad de 60% para el diagnóstico de APs, considerando a los criterios CASPAR como estándar de oro⁴¹.

Evaluación del compromiso cutáneo y ungueal

Piel

Los hallazgos más comunes en la placa psoriásica evaluada por US son el engrosamiento de la epidermis y la dermis, en relación con la piel sana que la rodea. Puede observarse una banda hipoecogénica por debajo cuando el espesor de la placa es marcado e impide el paso del haz de ultrasonido. Estos cambios representan la acantosis, hiperqueratosis y el infiltrado inflamatorio de la dermis. La evaluación con DP permite evidenciar la presencia de aumento de flujo en la dermis generado por la neovascularización⁴². En diferentes estudios se ha demostrado la mejoría, evaluada por US, del compromiso cutáneo luego del tratamiento con corticoides, ciclosporina, inhibidores del TNF alfa y anti-interleuquina 12/23^43-47.

Uñas

Los pacientes con APs y psoriasis cutánea pueden presentar alteraciones ungueales, detectadas por US, observándose una pérdida en la definición de sus bordes, cambios en las placas ungueales (dorsal y ventral), engrosamiento del lecho ungueal (aumento de la distancia entre la placa ventral y el margen óseo de la falange distal) y alteraciones morfológicas de la matriz. Ambas placas pueden verse engrosadas y se pueden fusionar, lo que genera pérdida de la capa anecoica intermedia (pérdida de la trilaminaridad). En condiciones normales puede observarse una mínima cantidad de vascularización en el lecho ungueal, encontrándose aumentada en pacientes con enfermedad psoriásica⁴⁸.

En un estudio de Aydin y col. se observó que los pacientes con psoriasis tuvieron mayor frecuencia de hallazgos anormales por US a nivel ungueal, comparados con controles sanos [42/86 (48,8%) vs 2/20 (10,0%), p <0,002]. También observaron una mayor frecuencia del compromiso de entesis a nivel de la inserción del tendón extensor en la articulación IFD, en pacientes que presentaban anormalidades clínicas de la uña adyacente (35/83 vs 15/86, p=0,001)⁴⁹. En un reciente estudio se encontró que el US fue más sensible que el examen clínico para la detección de lesiones ungueales en pacientes con APs (67% vs 37% (p <0,05))⁵⁰.

Utilidad en el monitoreo terapéutico

La evaluación por US fue utilizada en diferentes estudios para la evaluación de la respuesta al tratamiento con inhibidores del anti-TNF en pacientes con EsP y con APs, específicamente^51-56. Fiocco y col. evaluaron prospectivamente a 8 pacientes con APs que recibieron terapia con etanercept, los cuales presentaron a los 3 y 12 meses de seguimiento una reducción significativa (p <0,001) del engrosamiento sinovial y de la señal DP⁵². En un estudio de Naredo y col. se evaluó la respuesta terapéutica por US luego de seis meses de tratamiento con adalimumab, en pacientes con EsP. Hubo una mejoría significativa en las lesiones inflamatorias a nivel de las entesis (p <0,05) (ecoestructura, bursitis y señal DP), pero no hubo modificaciones en las lesiones corticales (erosiones y entesofitos)⁵³. En cambio, De Miguel y col. utilizando una sonda volumétrica tridimensional, demostraron la desaparición del 50% de las erosiones óseas en la inserción del tendón de Aquiles, luego de 12 meses de seguimiento, en 68 pacientes con EsP⁵⁴.

Un estudio comparó los hallazgos ecográficos en pacientes con APs, utilizando dosis habituales de anti-TNF alfa y dosis reducidas o aumento en el intervalo de dosis, y no se hallaron diferencias significativas en la presencia de lesiones inflamatorias entre ambos grupos⁵⁵.

En un estudio prospectivo reciente se observó una mejoría significativa de la señal DP, luego de 24 semanas de tratamiento con secukinumab, en 20 pacientes con APs⁵⁶. También se observó una buena respuesta ecográfica con el uso de apremilast, luego de 45 días de tratamiento, en 13 pacientes con APs⁵⁷.

La presencia basal de DP demostró ser un fuerte predictor para el desarrollo de recaídas en pacientes con APs (Riesgo relativo: 11, IC 95% 2,8-44, p <0,001)⁵⁸. Actualmente se están enrolando pacientes en el estudio UPSTREAM (Ultrasound in PSoriatic arthritis TREAtMent) que tiene como objetivo evaluar el valor adicional de la US sobre el examen clínico para determinar predictores de respuesta al tratamiento en pacientes con APs que logran una mínima actividad de la enfermedad por un período superior a los 6 meses⁵⁹.

Utilidad para evaluación de diagnósticos diferenciales

La US ha sido propuesta como una herramienta para diferenciar a la APs de otras patologías inflamatorias, principalmente de la AR⁶⁰. Wiell y col. demostraron un mayor compromiso de las articulaciones interfalángicas distales en pacientes con APs, comparados con AR, principalmente en el desarrollo de erosiones y proliferación ósea. La frecuencia de sinovitis fue similar en ambas entidades, pero los pacientes con AR presentaron una mayor tendencia a presentar sinovitis en articulaciones MCF e IFP⁹. En otro estudio se observó que la sinovitis y la tenosinovitis fueron hallazgos comunes a ambas entidades, mientras que las lesiones extrasinoviales fueron más frecuentes en pacientes con APs (21 de 24 dedos (87%) en pacientes con APs y ningún dedo en pacientes con AR). El compromiso extrasinovial incluye la presencia de entesofitos a nivel de la inserción capsular, reacción perióstica yuxtaarticular, entesopatía en la inserción del tendón flexor profundo en la falange distal y engrosamiento del tejido celular subcutáneo⁶¹.

Gutiérrez y col. evaluaron el aspecto dorsal de 83 articulaciones MCF de 18 pacientes con AR y 82 articulaciones MCF de 20 pacientes con APs. En los pacientes con AR ningún paciente presentó inflamación peritendinosa a nivel de los tendones extensores digitales, mientras que el 65,8% de las articulaciones MCF de los pacientes con APS presentaron dicho patrón (p=0,001)⁶². Recientemente, Zabotti y col. confirmaron estos hallazgos en pacientes con AR y APs temprana. Además, a nivel de las articulaciones interfalángicas proximales, la entesitis y el edema de partes blandas fueron hallazgos exclusivos del grupo de pacientes con APs temprana⁶³.

Marchesoni y col. mostraron las principales diferencias a nivel de las entesis, comparando pacientes con fibromialgia y APs. En este último grupo, se encontraron mayores fenómenos inflamatorios (70% vs 23%). La presencia de erosiones y señal DP fue muy específica de APs⁶⁴.

US como guía de procedimientos invasivos

A pesar de la escasa literatura que existe en pacientes con APs, la US puede ser una guía útil para realizar artrocentesis e infiltraciones terapéuticas. Algunos estudios apoyan el uso de la ecografía para la realización de infiltraciones, dado que son más efectivos que el método convencional guiado por palpación^65-67.

Conclusiones

La US es una herramienta útil para evaluar la actividad inflamatoria y el daño estructural en pacientes con APs. Existe evidencia que muestra que es más sensible para la detección del compromiso inflamatorio y el daño estructural que el examen físico y otras técnicas de imágenes, reflejando la utilidad adicional para el diagnóstico y monitoreo de la enfermedad. Además, algunas características evaluadas por US, permiten distinguir a los pacientes con APs de otras patologías, principalmente la AR. Por otro lado, es una herramienta útil para guiar procedimientos invasivos. Es necesario contar con más estudios que nos permitan determinar su rol en la optimización del tratamiento de los pacientes con APs y su valor como herramienta pronóstica.

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Recomendaciones de tratamiento en Artritis Psoriásica: Guías argentinas de práctica clínica, diagnóstico, evaluación y tratamiento en pacientes con Artritis Psoriásica

Sociedad Argentina de Reumatología

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Introducción

La Artritis Psoriásica (APs) es una enfermedad heterogénea con afectación de uno o múltiples dominios y con un curso variable en su forma de presentación y pronóstico.

Estas guías tienen como principal objetivo asistir al médico reumatólogo durante su práctica diaria en el manejo de pacientes adultos con Artritis Psoriásica, con el fin de brindar un cuidado óptimo. También pretende ser de utilidad para todos los integrantes del sistema de salud, incluyendo administradores de salud, financiadores y autoridades regulatorias. En definitiva, para todos aquellos quienes tengan un rol determinado en el cuidado de estos pacientes. Cabe remarcar, que estas recomendaciones no están dirigidas a pacientes que presenten solo compromiso cutáneo, ya que existe una guía, recientemente actualizada sobre manejo de Psoriasis, desarrollada por dermatólogos expertos en el tema.

International Journal of Dermatology 2019, 58 (Suppl. 1), 4-28

Al momento de formular las recomendaciones se tuvieron en cuenta las demandas y preferencias de los pacientes así como también los distintos escenarios clínicos que se pudieran presentar dentro del diverso sistema de cobertura médica de nuestro país. Por este motivo, destacamos la importancia del desarrollo de estas guías de tratamiento, que representan las necesidades particulares de nuestro medio. Consideramos además, la necesidad de actualizaciones en forma periódica.

 

Metodología

Natalia Zamora¹, Emilce Schneeberger¹

¹Sección Reumatología, Instituto de Rehabilitación Psicofísica (IREP), Buenos Aires

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La Guía argentina de diagnóstico y tratamiento en Artritis Psoriásica (APs) fue desarrollada en dos partes. Una primera parte contiene diferentes capítulos sobre: Introducción a la APs, Realidad de la APs en Argentina, Compromiso articular, Manifestaciones extraarticulares y Medidas de evaluación; la misma fue escrita mediante una exhaustiva búsqueda bibliográfica. La segunda parte se refiere a las Recomendaciones de tratamiento en APs. Este segmento consistió en tres etapas: en la primera etapa, un panel de médicos desarrolló las preguntas PICO (Población, Intervención, Comparador y Outcomes). En la segunda etapa, un equipo de médicos se encargó de la búsqueda bibliográfica y de la categorización de la evidencia científica. En una tercera etapa, un panel de expertos luego de la presentación de la evidencia científica sobre cada una de las preguntas PICO, votó la fuerza de la recomendación. Todos los médicos participantes declararon sus conflictos de interés relevantes para el desarrollo de esta guía.

1° etapa. Desarrollo de las preguntas PICO (Suplemento 1 online http://www.revistasar.org.ar)

Un grupo de 10 médicos reumatólogos desarrolló preguntas PICO (población, intervención, comparador y resultados) relacionadas con tratamiento farmacológico y no farmacológico. Las intervenciones y los comparadores fueron seleccionados con el fin de lograr un adecuado balance entre factibilidad y relevancia clínica.

2° etapa. Revisión sistemática de la literatura (Suplemento 2 online http://www.revistasar.org.ar)

El equipo de metodología fue liderado por un especialista en búsquedas bibliográficas y metodología GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation) y 4 médicos reumatólogos. Se realizaron revisiones sistemáticas de la literatura para identificar evidencia relevante a las preguntas PICO. Las bases de datos utilizadas fueron Medline (hasta 03/2017) y PubMed, Lilacs y Biblioteca Cochrane (hasta 3/2018). Además, se consideró literatura gris obtenida a través de los archivos de resúmenes de los congresos ACR y EULAR. Las revisiones fueron realizadas utilizando términos específicos y palabras claves relacionadas a los dominios de interés: APs, eventos adversos, fisioterapia, AINEs, Corticoides, Bifosfonatos, DMARDs (disease-modifying antirheumatic drugs) convencionales, inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (TNFi) (Adalimumab, Certolizumab pegol, Etanercept, Golimumab, o Infliximab), agentes biológicos no-TNFα (Ustekinumab, Secukinumab). También, se incluyeron agentes con inminente aprobación en APs (Apremilast, Tofacitinib, Abatacept e Ixekizumab). Las búsquedas fueron limitadas a adultos, los artículos duplicados fueron eliminados. Se excluyeron revisiones narrativas, reportes de casos y editoriales.

a) Selección de estudios: El proceso de selección de artículos fue realizado en Covidence software¹. El proceso de tamizaje de títulos, resúmenes y de artículos completos, fue llevado a cabo por cuatro de los integrantes del equipo, en forma independiente, trabajando de a pares y un tercer revisor (el líder del equipo) resolvió los conflictos de inclusión versus exclusión. Los artículos incluidos fueron juzgados y seleccionados para cada pregunta PICO.

b) Extracción de datos y análisis: La extracción de datos para cada pregunta PICO fue realizada en RevMan software². La metodología GRADE fue seguida para la inclusión, teniendo en cuenta la mayor calidad de evidencia. Los desenlaces continuos fueron analizados usando el método de inversa de varianza en modelo de efectos aleatorizados reportados como media con 95% de intervalo de confianza y desvío estándar. Los dicotómicos fueron incluidos y analizados por método Mantel-Haenszel en modelo de efectos aleatorizados reportados como riesgo de radios (RR) con 95% de intervalo de confianza.

c) Evaluación de calidad y formulación de reporte de evidencia: Cada carpeta creada en RevMan software fue exportada en GRADE software³ para la creación de las tablas con el resumen de la evidencia (Summary of findings tables). La evaluación de calidad fue evaluada y realizada por los evaluadores independientes siguiendo los estándares de GRADE. En esta etapa, los conflictos fueron resueltos por consenso. La evaluación para cada desenlace incluyó el análisis de: riesgo de sesgo, posibilidad de sesgo de publicación, inconsistencia, incongruencia en dirección de la evidencia e imprecisión. La metodología GRADE diferencia 4 niveles de calidad, basado en el grado de confianza que la medida de efecto alcanzada luego del análisis de los estudios sea cercana al efecto real. Por tal motivo, la calidad de evidencia final de cada desenlace puede ser: alta, moderada, baja o muy baja. En caso de ausencia de evidencia o evidencia obtenida a través de expertos, el desenlace fue catalogado como de calidad muy baja.

3° etapa. Votación de las recomendaciones - Consenso

Un panel de 25 reumatólogos con experiencia clínica en tratar pacientes con APs representantes de todas las filiales de la Sociedad Argentina de Reumatología (SAR), recibió con anticipación, el reporte de la evidencia, con el fin de que el mismo pueda ser revisado antes de la votación.

Posteriormente, se organizó una reunión presencial, a la cual asistió el panel de reumatólogos, quienes recibieron una presentación oral con la evidencia seleccionada de cada pregunta PICO resumida. El proceso de votación fue anónimo y para la definición de cada recomendación fue utilizado el Poll Everywhere software⁴. Si mediante la votación no se alcanzaba un consenso de acuerdo ≥70% en primera instancia, se discutía el tema y se realizaba una segunda votación. Si luego de tres votaciones no se alcanzaba el nivel de acuerdo deseado se consideraba, finalmente, como falta de acuerdo.

Cada recomendación fue realizada considerando el balance riesgo/beneficio y la calidad de la evidencia. Las recomendaciones pueden ser: a favor o en contra de la intervención y fuertes o débiles. De acuerdo a GRADE, una recomendación es fuerte si la mayor parte del panel de expertos está confiado que los beneficios superan ampliamente a los riesgos o viceversa. Por el contrario, una recomendación es débil cuando genera incertidumbre entre el balance riesgo/beneficio y daño o cuando posee una calidad de evidencia baja o muy baja.

Tabla 21.

Tabla 22.

Tabla 23.

Tabla 24.

Tabla 25.

Referencias

1. Covidence systematic review software, Veritas Health Innovation, Melbourne, Australia. Disponible en: www. covidence.org.

2. Review Manager (RevMan) [Computer program]. Version 5.3. Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2014. Disponible en: https://community.cochrane.org/help/tools-and-software/revman-5.

3. GRADEpro GDT: GRADEpro Guideline Development Tool [Software]. McMaster University, 2015 (developed by Evidence Prime, Inc.). Disponible en: gradepro.org.

4. Poll Everywhere software. Disponible en: https://www. polleverywhere.com.

 

Algoritmo de tratamiento

V Cosentino¹, G Citera², EE Schneeberger², ER Soriano³

¹Sección Reumatología, Servicio Clinica Médica. Hospital Dr. J.M Ramos Mejía, Buenos Aires

²Sección Reumatología, Instituto de Rehabilitación Psicofísica (IREP), Buenos Aires

³Sección Reumatología, Servicio Clínica Médica, Hospital Italiano, Buenos Aires

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El algoritmo de tratamiento ha sido construido con fines prácticos a los efectos de una rápida visualización de las principales recomendaciones sugeridas por expertos. Solamente hemos incluido las recomendaciones a favor, ya sea fuertes o débiles y NO hemos incluido las recomendaciones en contra, las cuales están detalladas en los capítulos correspondientes.

Para su mejor aplicación en la práctica diaria, ha sido dividido por dominios característicamente involucrados en la APs, aunque hay que tener en cuenta, que muchos pacientes suelen manifestar compromiso de varios dominios en forma simultánea. Teniendo en cuenta esto, sumado a las comorbilidades concomitantes frecuentemente asociadas a esta enfermedad, recomendamos que las decisiones de tratamiento en pacientes individuales sean siempre basadas en el buen juicio del médico reumatólogo tratante y teniendo en cuenta la actividad de la enfermedad, los factores pronósticos y el acceso local a las diferentes terapias.

Las referencias de cómo interpretar el algoritmo se encuentran al pie de página. Cada recuadro presenta un color distintivo refiriendo la fuerza de recomendación del panel de expertos, para esa estrategia terapéutica.

Figura 13.

Figura 14.

Figura 15.

 

Guía Argentina de diagnóstico y tratamiento en Artritis Psoriásica. Recomendaciones de tratamiento en Artritis Psoriásica

Sociedad Argentina de Reumatología

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Tabla 26. Tabla de referencia para las recomendaciones

Importancia de diagnóstico temprano y tratamiento intensivo en pacientes con Artritis Psoriásica (APs)

Tabla 27.

El ensayo TICOPA (Tight COntrol in Psoriatic Arthritis) comparó el efecto de la estrategia de “tratamiento intensivo” (tight control), utilizando una estrategia de tratamiento dirigido al objetivo o “treat to target” versus una estrategia de “cuidado estándar” (standard care) en pacientes con APs temprana a 48 semanas. Este estudio concluyó que los pacientes que fueron seguidos bajo la estrategia de tratamiento intensivo presentaron mejores resultados en diferentes evaluaciones, como BASDAI, BASFI, PsAQoL, HAQ y ASAS, sin presentar mayores eventos adversos.¹ (Ver TABLA 1 - Suplemento 3 online http://www.revistasar.org.ar)

Calidad de la evidencia: Alta

Un subanálisis del ensayo clínico PRESTA comparó la eficacia de Etanercept (ETN) en pacientes con APs de menos de 2 años de evolución vs APs de más de 2 años de evolución, a 24 semanas. Este estudio encontró que los pacientes con APs respondieron al tratamiento con ETN irrespectivamente del tiempo de evolución de la enfermedad. Los desenlaces extraídos en la tabla no reflejaron diferencias significativas entre los grupos, probablemente debido al diseño del estudio. Sin embargo, aquellos pacientes con menor tiempo de evolución tuvieron mejorías significativas en algunos desenlaces reportados por pacientes (PROs), no reflejados en la tabla (ej: dolor articular, EQ-5D VAS, actividad de artritis)². (Ver TABLA 2 - Suplemento 3 online http://www.revistasar.org.ar)

Calidad de la evidencia: Baja

Fuerza de recomendación: Fuerte a favor

Referencias

1. Coates L, Moverley A, McParland L, Brown S, Collier H, Brown SR, et al. Effect of tight control of inflammation in early psoriatic arthritis (TICOPA): A multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2015;386(10012):2489-98.

2. Kirkham B, de Vlam K, Li W, Boggs R, Mallbris L, Nab HW, et al. Early treatment of psoriatic arthritis is associated with improved patient-reported outcomes: findings from the etanercept PRESTA trial. Clin Exp Rheumatol 2015;33(1):11-9.

Antiinflamatorios No Esteroides (AINEs)

Tabla 28.

En un ensayo clínico de Celecoxib realizado en pacientes con APs, el cual fue randomizado y doble ciego, se evaluó eficacia y seguridad de Celecoxib 200 mg o 400 mg vs placebo (PBO), en pacientes que se encontraban activos de la enfermedad. A la semana 2, la respuesta ACR 20 fue significativamente superior para ambas dosis de Celecoxib versus PBO. Sin embargo, este estudio no alcanzó significancia estadística para los desenlaces evaluados en las dos dosis de Celecoxib con respecto a PBO en la semana 12³. (Ver TABLA 3 - Suplemento 3 online http://www.revistasar.org.ar)

No se encontró evidencia disponible para extraer otros datos, de ensayos clínicos o de estudios observacionales con diferentes AINEs o con AINEs versus PBO.

Calidad de la evidencia: Baja

Fuerza de recomendación: Débil a favor

Referencias

3. Kivitz AJ, Espinoza LR, Sherrer YR, Liu-Dumaw M, West CR. A comparison of the efficacy and safety of celecoxib 200 mg and celecoxib 400 mg once daily in treating the signs and symptoms of psoriatic arthritis. Semin Arthritis Rheum 2007;37(3):164-73.

Tabla 29.

Si bien no hay estudios realizados exclusivamente en población de pacientes con APs y compromiso axial, en Espondilitis Anquilosante (EA) hay evidencia suficiente que los AINEs mejoran los síntomas de compromiso axial (dolor, rigidez, BASDAI y BASFI)^4-8.

Si bien la calidad de la evidencia es alta para esta pregunta PICO en EA, al extrapolarlo a la población de APs se baja en un punto el nivel de evidencia.

Calidad de la evidencia: Moderada

Fuerza de recomendación: Débil a favor

Referencias

4. Barkhuizen A, Steinfeld S, Robbins J, West C, Coombs J, Zwillich S. Celecoxib is efficacious and well tolerated in treating signs and symptoms of ankylosing spondylitis. J Rheumatol 2006;33(9):1805-12.

5. Benhamou M, Gossec L, Dougados M. Clinical relevance of C-reactive protein in ankylosing spondylitis and evaluation of the NSAIDs/coxibs’ treatment effect on C-reactive protein. Rheumatology (Oxford) 2010;49(3):536-41.

6. Dougados M, Behier JM, Jolchine I, Calin A, van der Heijde D, Olivieri I, et al. Efficacy of celecoxib, a cyclooxygenase 2-specific inhibitor, in the treatment of ankylosing spondylitis: a six-week controlled study with comparison against placebo and against a conventional nonsteroidal antiinflammatory drug. Arthritis Rheum 2001;44(1):180-5.

7. Dougados M, Gueguen A, Nakache JP, Velicitat P, Veys EM, Zeidler H, et al. Ankylosing spondylitis: what is the optimum duration of a clinical study?. A one year versus a 6 weeks non-steroidal anti-inflammatory drug trial. Rheumatology (Oxford) 1999;38(3):235-44.

8. van der Heijde D, Baraf HS, Ramos-Remus C, Calin A, Weaver AL, Schiff M, et al. Evaluation of the efficacy of etoricoxib in ankylosing spondylitis: results of a fifty-two-week, randomized, controlled study. Arthritis Rheum 2005;52(4):1205-15.

Tabla 30.

No existen hasta el momento ensayos clínicos o estudios observacionales realizados en población de pacientes con APs. Solo contamos con consensos y opinión de expertos que muestran una limitada respuesta⁹.

Calidad de la evidencia: Muy baja

Fuerza de recomendación: Débil a favor

Referencias

9. Rohekar S, Chan J, Tse SML, Haroon N, Chandran V, Bessette L, et al. 2014 update of the Canadian rheumatology association/ spondyloarthritis research consortium of Canada treatment recommendations for the management of spondyloarthritis. Part I: Principles of the management of spondyloarthritis in Canada. J Rheumatology 2015; 42(4):654-64.

Corticoides

Tabla 31.

No existen ensayos clínicos o estudios observacionales realizados en población de pacientes con APs. Hay escasa evidencia en consensos y por opinión de expertos sobre una respuesta favorable en artritis. Un ensayo clínico en EA no demostró beneficio sobre compromiso axial¹⁰.

Calidad de la evidencia: Muy baja

Fuerza de recomendación: Débil en contra

Referencias

10. Haibel H, Fendler C, Listing J, Callhoff J, Braun J, Sieper J. Efficacy of oral prednisolone in active ankylosing spondylitis: results of a double-blind, randomised, placebo-controlled short-term trial. Ann Rheum Dis 2014;73(1):243-6.

Tabla 32. DMEc: Drogas Modificadoras de la Enfermedad convencionales. DMEb: Drogas Modificadoras de la Enfermedad biológicas.

Un estudio observacional abierto, en pacientes con APs, mostró que las infiltraciones fueron efectivas en pacientes en tratamiento concomitante con DMEc o DMEb, especialmente en aquellos con menor tiempo de evolución de la APs. La presencia de compromiso de articulaciones grandes y reactantes de fase aguda elevados, se asoció con mayor frecuencia de recaídas¹¹.

Calidad de evidencia: Baja

Fuerza de recomendación: Débil a favor

Referencias

11. Eder L, Chandran V, Ueng J, Bhella S, Lee KA, Rahman P, et al. Predictors of response to intra-articular steroid injection in psoriatic arthritis. Rheumatology (Oxford) 2010;49(7):1367-73.

Tabla 33.

No existe ningún ensayo clínico o estudio observacional. Solo se dispone de consensos y opinión de expertos con moderada eficacia¹².

Calidad de la evidencia: Muy baja

Fuerza de recomendación: Débil a favor

Referencias

12. Coates LC, Kavanaugh A, Ritchlin CT, Committee GTG. Systematic review of treatments for psoriatic arthritis: 2014 update for the GRAPPA. J Rheumatol 2014;41(11):2273-6.

Tabla 34.

No se pudo extraer evidencia de ningún ensayo clínico o estudio observacional. Solo opinión de expertos con moderada eficacia¹².

Calidad de la evidencia: Muy baja

Fuerza de recomendación: Débil a favor

Referencias

12. Coates LC, Kavanaugh A, Ritchlin CT, Committee GTG. Systematic review of treatments for psoriatic arthritis: 2014 update for the GRAPPA. J Rheumatol 2014;41(11):2273-6.

Tabla 35.

Con respecto a las infiltraciones con corticoides a nivel de las articulaciones sacroilíacas, no hay disponibles ensayos clínicos o estudios observacionales en pacientes con APs, pero sí existen este tipo de estudios realizados en EA. Dos estudios randomizados, uno con desenlaces no estandarizados y el otro sin ciego de evaluadores o con desenlaces de mejoría a corto plazo. También dos estudios observacionales con seguimiento a 18 meses, demuestran mejoría en la escala de dolor^13-16.

Calidad de evidencia: Muy baja

Fuerza de recomendación: Débil a favor

Referencias

13. Maugars Y, Mathis C, Berthelot JM, Charlier C, Prost A. Assessment of the efficacy of sacroiliac corticosteroid injections in spondylarthropathies: a double-blind study. Br J Rheumatol 1996;35(8):767-70.

14. Luukkainen RK, Wennerstrand PV, Kautiainen HH, Sanila MT, Asikainen EL. Efficacy of periarticular corticosteroid treatment of the sacroiliac joint in non-spondylarthropathic patients with chronic low back pain in the region of the sacroiliac joint. Clin Exp Rheumatol 2002;20(1):52-4.

15. Fischer T, Biedermann T, Hermann KG, Diekmann F, Braun J, Hamm B, et al. Sacroiliitis in children with spondyloarthropathy: therapeutic effect of CT-Guided intra-articular corticosteroid injection. Rofo 2003;175(6):814-21.

16. Migliore A, Bizzi E, Massafra U, Vacca F, Martin-Martin LS, Granata M, et al. A new technical contribution for ultrasound-guided injections of sacro-iliac joints. European review for medical and pharmacological sciences. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2010;14(5):465-9.

Bifosfonatos

Tabla 36.

Con respecto al uso de bifosfonatos en el compromiso axial de APs, no hay evidencia disponible, pero sí hay ensayos clínicos de bifosfonatos en EA con respuestas en distintos desenlaces^17-19.

Calidad de la evidencia: Baja

Fuerza de recomendación: Débil a favor

Referencias

17. Maksymowych WP, Jhangri GS, Fitzgerald AA, LeClercq S, Chiu P, Yan A, et al. A six-month randomized, controlled, double-blind, dose-response comparison of intravenous pamidronate (60 mg versus 10 mg) in the treatment of nonsteroidal antiinflammatory drug-refractory ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 2002;46(3):766-73.

18. Viapiana O, Gatti D, Idolazzi L, Fracassi E, Adami S, Troplini S, Povino MR, et al. Bisphosphonates vs infliximab in ankylosing spondylitis treatment. Rheumatology (Oxford). 2014 Jan;53(1):90-4.

19. Clunie GP, Ginawi A, O’Conner P, Bearcroft PW, Garber SJ, Bhagat S, et al. An open-label study of zoledronic acid (Aclasta 5 mg iv) in the treatment of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. 2014 Jun;73(6):1273-4.

Fisioterapia

Tabla 37.

Existe un ensayo clínico de fisioterapia realizado en pacientes con APs. El objetivo de este estudio fue evaluar la efectividad de un programa de entrenamiento de resistencia dos veces por semana durante 12 semanas, en un grupo de pacientes con APs comparado con un grupo control que solo continuó con tratamiento médico. Los pacientes que realizaron el entrenamiento, presentaron mejorías significativas en HAQ y BASDAI, dolor y estado de salud general, comparado con el grupo control, a las 12 semanas²⁰. (Ver TABLA 4 - Suplemento 3 online http://www.revistasar.org.ar)

Calidad de la evidencia: Moderada

Fuerza de recomendación: Fuerte a favor

Referencias

20. Roger-Silva D, Natour J, Moreira E, Jennings F. A resistance exercise program improves functional capacity of patients with psoriatic arthritis: a randomized controlled trial. Clin Rheumatol 2018;37(2):389-95.

Tabla 38.

No existen ensayos clínicos o estudios observacionales que evalúen la eficacia de la fisioterapia sobre la entesitis, en pacientes con APs. Solo muy baja evidencia mediante opinión de expertos¹².

Calidad de evidencia: Muy baja

Fuerza de recomendación: Débil a favor

Referencias

12. Coates LC, Kavanaugh A, Ritchlin CT, Committee GTG. Systematic review of treatments for psoriatic arthritis: 2014 update for the GRAPPA. J Rheumatology 2014;41(11):2273-6.

Drogas Modificadoras de la Enfermedad convencionales (DMEc)

Existen cinco ensayos clínicos realizados con DMEc en pacientes con APs: un ensayo con Metotrexate, uno con Leflunomida y tres con Sulfasalazina.

Tabla 39.

Con respecto a la artritis periférica, el Metotrexate no mostró mejoría respecto a PBO en la mayoría de los desenlaces evaluados a las 24 semanas²¹. En cambio, la Leflunomida resultó ser efectiva a las 24 semanas aunque con mayores discontinuaciones por eventos adversos con respecto al PBO²². (Ver TABLAS 5 y 6 - Suplemento 3 online http://www.revistasar.org.ar)

Calidad de evidencia: Baja

Fuerza de recomendación: Fuerte a favor

Referencias

21. Kingsley GH, Kowalczyk A, Taylor H, Ibrahim F, Packham JC, McHugh NJ, et al. A randomized placebo-controlled trial of methotrexate in psoriatic arthritis. Rheumatology (Oxford) 2012;51(8):1368-77.

22. Kaltwasser JP, Nash P, Gladman D, Rosen CF, Behrens F, Jones P, et al. Efficacy and safety of leflunomide in the treatment of psoriatic arthritis and psoriasis: a multinational, double-blind, randomized, placebo-controlled clinical trial. Arthritis Rheum 2004;50(6):1939-50.

Tabla 40.

Los ensayos clínicos realizados con sulfasalazina no lograron alcanzar mejoría significativa en los desenlaces evaluados^23-25. (Ver TABLA 7 - Suplemento 3 online http://www. revistasar.org.ar)

Calidad de evidencia: Baja

Fuerza de recomendación: Débil a favor

Referencias

23. Clegg DO, Reda DJ, Mejias E, Cannon GW, Weisman MH, Taylor T, et al. Comparison of sulfasalazine and placebo in the treatment of psoriatic arthritis. A Department of Veterans Affairs Cooperative Study. Arthritis Rheum 1996;39(12):2013-20.

24. Combe B, Goupille P, Kuntz JL, Tebib J, Liote F, Bregeon C. Sulphasalazine in psoriatic arthritis: a randomized, multicentre, placebo-controlled study. Br J Rheumatol 1996;35(7):664-8.

25. Farr M, Kitas GD, Waterhouse L, Jubb R, Felixdavies D, Bacon PA. Sulfasalazine in Psoriatic Arthritis - A double blind placebo-controlled study. Br J Rheumatol 1990;29(1):46-9.

Tabla 41.

Con respecto al compromiso axial en pacientes con APs, fue incluido un estudio observacional retrospectivo de una cohorte de pacientes con APs tratados con Metotrexate, Leflunomida y Sulfasalazina en los cuales no se observan mejorías significativas²⁶.

Calidad de evidencia: Baja

Fuerza de recomendación: Fuerte en contra

Referencias

26. Roussou E, Bouraoui A. Real-life experience of using conventional disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs) in psoriatic arthritis (PsA). Retrospective analysis of the efficacy of methotrexate, sulfasalazine, and leflunomide in PsA in comparison to spondyloarthritides other than PsA and literature review of the use of conventional DMARDs in PsA. Eur J Rheumatol 2017; 4(1):1-10.

Tabla 42.

Para entesitis y dactilitis, hay solo un ensayo con sulfasalazina con seguimiento a 36 semanas en donde la droga activa no fue mejor que placebo²³.

Calidad de evidencia: Baja

Fuerza de recomendación: Fuerte en contra

Tabla 43.

Para entesitis y dactilitis hay solo un ensayo con sulfasalazina con seguimiento a 36 semanas en donde la droga activa no fue mejor que placebo²³.

Calidad de evidencia: Baja

Fuerza de recomendación: Débil en contra (Metotrexate)

Fuerte en contra (Leflunomida, Sulfazalasina)

Referencias

23. Clegg DO, Reda DJ, Mejias E, Cannon GW, Weisman MH, Taylor T, et al. Comparison of sulfasalazine and placebo in the treatment of psoriatic arthritis. A Department of Veterans Affairs Cooperative Study. Arthritis Rheum 1996;39(12):2013-20.

Inhibidores del Factor de Necrosis Tumoral Alfa (anti-TNFα)

Tabla 44.

El estudio ADEPT solo reporta respuesta ACR 20 en pacientes DMEc naïve tratados con Adalimumab²⁷. (Ver TABLA 8 - Suplemento 3 online http://www.revistasar.org.ar)

Calidad de la evidencia: Moderada

El estudio RESPOND, abierto, mostró beneficio en pacientes DMEc naïve tratados con Infliximab en varios de los desenlaces reportados²⁸. (Ver TABLA 8 - Suplemento 3 online http://www.revistasar.org.ar)

Calidad de la evidencia: Muy baja

Fuerza de recomendación: Fuerte a favor para los cinco agentes inhibidores del TNFα

Referencias

27. Mease PJ, Choy EHS, Gladman DD, Ritchlin CT, Ruderman EM, Steinfeld SD, et al. 24-Week efficacy and safety results from the adalimumab effectiveness in psoriatic arthritis trial (ADEPT). Rheumatology. 2005;44:I3-I.

28. Baranauskaite A, Raffayova H, Kungurov NV, Kubanova A, Venalis A, Helmle L, et al. Infliximab plus methotrexate is superior to methotrexate alone in the treatment of psoriatic arthritis in methotrexate-naive patients: the RESPOND study. Ann Rheum Dis 2012;71(4):541-8.

Tabla 45.

Existe amplia evidencia sobre la efectividad de los agentes anti-TNFα en aquellos pacientes que han fallado a DMEc. Hay cinco ensayos clínicos en Adalimumab de pacientes que fallaron a DME convencionales más otros de fase abierta que evaluaron también esta droga^29-33. Dos ensayos clínicos de Etanercept^34-36, uno de Certolizumab^37,38, dos de Golimumab^39,40 y dos de Infliximab^41,42. Todas las drogas demostraron ser efectivas y seguras tanto en los ensayos clínicos como en su evaluación a largo plazo. (Ver TABLAS 9, 10, 11, 12 y 13 - Suplemento 3 online http://www.revistasar.org.ar)

Calidad de la evidencia: Moderada / Alta

Fuerza de recomendación: Fuerte a favor para los cinco agentes inhibidores del TNFα

La mayoría de los estudios clínicos demostraron efectividad en entesitis y dactilitis^29-42. (Ver TABLAS 9, 10, 11, 12 y 13 - Suplemento 3 online http://www.revistasar.org.ar)

Calidad de la evidencia: Moderada / Alta

Fuerza de recomendación: Fuerte a favor

Tres de los ensayos clínicos mencionados previamente, reportaron eficacia en pacientes con Adalimumab, Certolizumab y Golimumab usados como monoterapia comparados con PBO (Ver TABLA 14 - Suplemento 3 online http://www.revistasar.org.ar), comparados con la combinación con DMEc no hubo diferencias. (Ver TABLA 15 - Suplemento 3 online http://www.revistasar.org.ar)^29,37,40. Además, dos estudios observacionales, uno realizado en una cohorte de pacientes con agentes anti-TNFα y otro con Adalimumab mostraron eficacia comparable en monoterapia como en tratamiento concomitante con DMEc. Uno de ellos mostró mayor sobrevida para Infliximab en tratamiento combinado con DMEc^43,44. Existen otros dos estudios de cohorte de los cuales no fue posible extraer datos debido a que utilizaron distintas medidas de desenlace a las extraídas. El primero de ellos mostró que el uso de DMEc concomitante mejoró la sobrevida de los biológicos, en cambio el segundo, similar a los anteriores, demostró sobrevida comparable con la combinación^45,46. (Ver TABLA 15 - Suplemento 3 online http://www.revistasar.org.ar)

Calidad de la evidencia de ensayos clínicos o subanálisis: Baja a Moderada

Fuerza de recomendación: Fuerte a favor para Adalimumab, Etanercept, Golimumab y Certolizumab

Tabla 46.

Calidad de la evidencia de estudios observacionales: Baja

Fuerza de recomendación: Débil en contra para Infliximab

Referencias

29. Mease PJ, Gladman DD, Ritchlin CT, Ruderman EM, Steinfeld SD, Choy EH, et al. Adalimumab for the treatment of patients with moderately to severely active psoriatic arthritis: results of a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2005;52(10):3279-89.

30. Genovese MC, Mease PJ, Thomson GT, Kivitz AJ, Perdok RJ, Weinberg MA, et al. Safety and efficacy of adalimumab in treatment of patients with psoriatic arthritis who had failed disease modifying antirheumatic drug therapy. J Rheumatol 2007;34(5):1040-50.

31. Gladman DD, Mease PJ, Cifaldi MA, Perdok RJ, Sasso E, Medich J. Adalimumab improves joint-related and skin-related functional impairment in patients with psoriatic arthritis: patient-reported outcomes of the Adalimumab Effectiveness in Psoriatic Arthritis Trial. Ann Rheum Dis 2007;66(2):163-8.

32. Mease PJ, van der Heijde D, Ritchlin CT, Okada M, Cuchacovich RS, Shuler CL, et al. Ixekizumab, an interleukin-17A specific monoclonal antibody, for the treatment of biologic-naive patients with active psoriatic arthritis: results from the 24-week randomised, double-blind, placebo-controlled and active (adalimumab) - controlled period of the phase III trial SPIRIT-P1. Ann Rheum Dis 2017;76(1):79-87.

33. Mease PJ, Ory P, Sharp JT, Ritchlin CT, van den Bosch F, Wellborne F, et al. Adalimumab for long-term treatment of psoriatic arthritis: 2-year data from the Adalimumab Effectiveness in Psoriatic Arthritis Trial (ADEPT). Ann Rheum Dis 2009;68(5):702-9.

34. Mease PJ, Goffe BS, Metz J, VanderStoep A, Finck B, Burge DJ. Etanercept in the treatment of psoriatic arthritis and psoriasis: a randomised trial. Lancet 2000;356(9227):385-90.

35. Mease PJ, Woolley JM, Singh A, Tsuji W, Dunn M, Chiou CF. Patient-reported outcomes in a randomized trial of etanercept in psoriatic arthritis. J Rheumatol 2010;37(6):1221-7.

36. Mease PJ, Kivitz AJ, Burch FX, Siegel EL, Cohen SB, Ory P, et al. Etanercept treatment of psoriatic arthritis: safety, efficacy, and effect on disease progression. Arthritis Rheum 2004;50(7):2264-72.

37. Mease PJ, Fleischmann R, Deodhar AA, Wollenhaupt J, Khraishi M, Kielar D, et al. Effect of certolizumab pegol on signs and symptoms in patients with psoriatic arthritis: 24-week results of a Phase 3 double-blind randomised placebo-controlled study (RAPID-PsA). Ann Rheum Dis 2014;73(1):48-55.

38. Gladman D, Fleischmann R, Coteur G, Woltering F, Mease PJ. Effect of certolizumab pegol on multiple facets of psoriatic arthritis as reported by patients: 24-week patient-reported outcome results of a phase III, multicenter study. Arthritis Care Res 2014;66(7):1085-92.

39. Kavanaugh A, Melnnes I, Mease P, Krueger GG, Galdman D, Gomez-Reino JJ, et al. Golimumab, a new, human, TNF-alpha antibody administered as a subcutaneous injection in psoriatic arthritis: 24-week results of the randomized, placebo-controlled go-reveal study. Clin Exp Rheumatol 2008;26(4):747-8.

40. Kavanaugh A, Husni ME, Harrison DD, Kim L, Lo KH, Leu JH, et al. Safety and Efficacy of Intravenous Golimumab in Patients With Active Psoriatic Arthritis: Results Through Week Twenty-Four of the GO-VIBRANT Study. Arthritis Rheumatol 2017;69(11):2151-61.

41. Antoni CE, Kavanaugh A,  Kirkham B,  Tutuncu Z,  Burmester GR,  Schneider U, et al. Sustained benefits of infliximab therapy for dermatologic and articular manifestations of psoriatic arthritis - Results from the infliximab multinational psoriatic Arthritis Controlled Trial (IMPACT). Arthritis Rheum 2005;52(9):2951.

42. Antoni C, Krueger GG, de Vlam K, Birbara C, Beutler A, Guzzo C, et al. Infliximab improves signs and symptoms of psoriatic arthritis: results of the IMPACT 2 trial. Ann Rheum Dis 2005;64(8):1150-7.

43. Fagerli KM, Lie E, van der Heijde D, Heiberg MS, Lexberg AS, Rodevand E, et al. The role of methotrexate co-medication in TNF-inhibitor treatment in patients with psoriatic arthritis: results from 440 patients included in the NOR-DMARD study. Ann Rheum Dis 2014; 73(1):132-7.

44. Behrens F, Koehm M, Arndt U, Wittig BM, Greger G, Thaci D, et al. Does Concomitant Methotrexate with Adalimumab Influence Treatment Outcomes in Patients with Psoriatic Arthritis?. Data from a Large Observational Study. Journal of Rheumatology. 2016;43(3):632-9.

45. Kristensen LE, Gulfe A, Saxne T, Geborek P. Efficacy and tolerability of anti-tumour necrosis factor therapy in psoriatic arthritis patients: results from the South Swedish Arthritis Treatment Group register. Ann Rheum Dis 2008; 67:364-9.

46. Mease PJ, Collier DH, Saunders KC, Guo L, Kremer JM, Greenberg JD. Comparative effectiveness of biologic monotherapy versus combination therapy for patients with psoriatic arthritis: results from Corrona registry. RMD Open 2015; 1(1):e000181.

Tabla 47.

Únicamente el estudio GO-VIBRANT evaluó la respuesta de Golimumab sobre el compromiso axial a través del BASDAI, encontrando mejoría significativa luego de 24 semanas⁴⁰. Por otro lado, en los estudios realizados en pacientes con EA con falla a AINEs, la evidencia de respuesta de este grupo de drogas es de moderada a alta. (Ver TABLA 12 - Suplemento 3 online http://www.revistasar.org.ar)

Calidad de la evidencia: Moderada

Fuerza de recomendación: Fuerte a favor

Referencias

40. Kavanaugh A, Husni ME, Harrison DD, Kim L, Lo KH, Leu JH, et al. Safety and Efficacy of Intravenous Golimumab in Patients With Active Psoriatic Arthritis: Results Through Week Twenty-Four of the GO-VIBRANT Study. Arthritis Rheumatol 2017;69(11):2151-61.

Tabla 48.

Hay dos estudios observacionales realizados en dos cohortes de APs, que evalúan la respuesta ante un cambio de tratamiento a otro agente anti-TNFα. En la cohorte DANBIO se observó que las tasas de respuesta luego del segundo switch, fueron menores⁴⁷. Y en la cohorte NOR-DMARD también se observó menor respuesta en aquellos pacientes que realizaron switch⁴⁸. Ninguno de estos estudios evaluó compromiso axial. Sin embargo, los estudios observacionales realizados en EA no son concluyentes^49,50.

A pesar de que la evidencia es baja/muy baja y que en los estudios observacionales se evaluó el cambio a otro agente anti-TNFα, la fuerza de recomendación brindada por los expertos es fuerte a favor tanto para el cambio a otro anti-TNFα como a otro biológico. (Ver TABLA 16 - Suplemento 3 online http://www.revistasar.org.ar)

Calidad de la evidencia APs periférica: Baja / Muy baja

Calidad de la evidencia APs axial: Muy baja

Fuerza de recomendación: Fuerte a favor

Referencias

47. Glintborg B, Ostergaard M, Krogh NS, Andersen MD, Tarp U, Loft AG, et al. Clinical response, drug survival, and predictors thereof among 548 patients with psoriatic arthritis who switched tumor necrosis factor alpha inhibitor therapy: results from the Danish Nationwide DANBIO Registry. Arthritis Rheumatism 2013;65(5):1213-23.

48. Fagerli KM, Lie E, van Der Heijde D, Heiberg MS, Kalstad S, Rodevand E, et al. Switching between TNF inhibitors in psoriatic arthritis: Data from the NOR-DMARD study. Ann Rheum Dis 2013;72(11):1840-4.

49. Lie E, van der Heijde D, Uhlig T, Mikkelsen K, Rodevand E, Koldingsnes W, et al. Effectiveness of switching between TNF inhibitors in ankylosing spondylitis: data from the NOR-DMARD register. Ann Rheum Dis 2011;70(1):157-63.

50. Cantini F, Niccoli L, Benucci M, Chindamo D, Nannini C, Olivieri I, et al. Switching from infliximab to once-weekly administration of 50 mg etanercept in resistant or intolerant patients with ankylosing spondylitis: Results of a fifty-four-week study. Arthritis Rheum 2006;55(5):812-6.

Inhibidor de las interleuquinas 12 y 23 (Anti-IL-12/23) Ustekinumab

Tabla 49.

No existe evidencia disponible que reporten eficacia y seguridad de Ustekinumab en pacientes naïve a DMEc.

No hay evidencia disponible hasta el momento

Fuerza de la recomendación: Débil a favor

Tabla 50.

En tres ensayos clínicos, los pacientes tratados con Ustekinumab presentaron buenos resultados tanto de eficacia como de seguridad en APs periférica, dactilitis y entesitis^51-53. Los PSUMMIT I y II además evaluaron BASDAI 50 para compromiso axial pero al momento del análisis, el objetivo primario, no logró alcanzar significancia estadística. (Ver TABLA 17 - Suplemento 3 online http://www.revistasar.org.ar)

Calidad de la evidencia para artritis periférica, entesitis y dactilitis: Alta

Fuerza de recomendación: Fuerte a favor

Tabla 51.

Calidad de la evidencia para compromiso axial: Baja

Fuerza de recomendación: Fuerte en contra

Si bien el estudio no fue diseñado para evaluar droga en monoterapia versus combinada con DMEc, el PSUMMIT II mostró a través de una comparación indirecta que la respuesta ACR 20 de Ustekinumab en monoterapia sería similar a Ustekinumab en combinación con DMEc⁵². (Ver TABLA 18 - Suplemento 3 online http://www.revistasar.org. ar)

Calidad de la evidencia: Baja

Fuerza de recomendación: Fuerte a favor

Referencias

51. McInnes IB, Kavanaugh A, Gottlieb AB, Puig L, Rahman P, Ritchlin C, et al. Efficacy and safety of Ustekinumab in patients with active psoriatic arthritis: 1 year results of the phase 3, multicentre, double-blind, placebo-controlled PSUMMIT 1 trial. Lancet 2013;382(9894):780-9.

52. Ritchlin C, Rahman P, Kavanaugh A, McInnes IB, Puig L, Li S, et al. Efficacy and safety of the anti-IL-12/23 p40 monoclonal antibody, ustekinumab, in patients with active psoriatic arthritis despite conventional non-biological and biological anti-tumour necrosis factor therapy: 6-month and 1-year results of the phase 3, multicentre, double-blind, placebo-controlled, randomised PSUMMIT 2 trial. Ann Rheum Dis 2014;73(6):990-9.

53. Gottlieb A, Menter A, Mendelsohn A. Ustekinumab, a human interleukin 12/23 monoclonal antibody, for psoriatic arthritis: Randomised, double-blind, placebo-controlled, crossover trial. Lancet 2010;376(9752):1542.

Tabla 52.

El estudio PSUMMIT II incluyó pacientes que fallaron a agentes anti-TNFα aunque el número de pacientes expuestos fue bajo⁵². (Ver TABLA 19 - Suplemento 3 online http://www. revistasar.org.ar)

Calidad de la evidencia: Baja

Fuerza de recomendación: Fuerte a favor

Referencias

52. Ritchlin C, Rahman P, Kavanaugh A, McInnes IB, Puig L, Li S, et al. Efficacy and safety of the anti-IL-12/23 p40 monoclonal antibody, ustekinumab, in patients with active psoriatic arthritis despite conventional non-biological and biological anti-tumour necrosis factor therapy: 6-month and 1-year results of the phase 3, multicentre, double-blind, placebo-controlled, randomised PSUMMIT 2 trial. Ann Rheum Dis 2014;73(6):990-9.

Inhibidores de la interleuquina 17 (Anti-IL-17) Secukinumab e Ixekizumab

Tabla 53.

Se analizó la evidencia de los dos agentes inhibidores de IL-17 disponibles hasta el momento:

Ixekizumab: En el estudio SPIRIT-P1, hay un bajo porcentaje de pacientes DMEc naïve (alrededor del 15% de los pacientes). Aunque no se exponen los datos numéricos en el ensayo clínico, un subanálisis demostró que Ixekizumab en pacientes DMEc naïve en monoterapia fue superior al PBO⁵³. (Ver TABLA 20 - Suplemento 3 online http://www.revistasar.org.ar)

Secukinumab: El FUTURE II reseña que un porcentaje de los pacientes TNFα naïve, eran también naïve para DMEc. Si bien no está descripta la respuesta en estos pacientes por separado, los resultados fueron positivos^53-56.

Calidad de la evidencia: Ixekizumab: Muy baja / Secukinumab: Muy baja

Fuerza de recomendación: Fuerte a favor

Referencias

53. Coates LC, Kishimoto M, Gottlieb A, Shuler CL, Lin CY, Lee CH, et al. Ixekizumab efficacy and safety with and without concomitant conventional disease-modifying antirheumatic drugs (cDMARDs) in biologic DMARD (bDMARD)-naive patients with active psoriatic arthritis (PsA): results from SPIRIT-P1. RMD Open 2017;3(2):e000567.

54. Strand V, Mease P, Gossec L, Elkayam O, van den Bosch F, Zuazo J, et al. Secukinumab improves patient-reported outcomes in subjects with active psoriatic arthritis: results from a randomised phase III trial (FUTURE 1). Ann Rheum Dis 2017;76(1):203-7.

55. McInnes IB, Mease PJ, Kirkham B, Kavanaugh A, Ritchlin CT, Rahman P, et al. Secukinumab, a human anti-interleukin-17A monoclonal antibody, in patients with psoriatic arthritis (FUTURE 2): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2015;386(9999):1137-46.

56. Mease PJ, McInnes IB, Kirkham B, Kavanaugh A, Rahman P, van der Heijde D, et al. Secukinumab Inhibition of Interleukin-17A in Patients with Psoriatic Arthritis. N Engl J Med 2015;373(14):1329-39.

Tabla 54.

Secukinumab: Dos ensayos clínicos a 24 semanas (FUTURE I y II)^54-56 y otro con desenlaces reportados a las 6 y 24 semanas de tratamiento, demostraron seguridad y eficacia en pacientes con APs y compromiso periférico que han fallado a DMEc⁵⁷. También demostraron eficacia en los índices de evaluación de entesitis y dactilitis. (Ver TABLA 21 - Suplemento 3 online http://www.revistasar.org.ar)

Ixekizumab: Un ensayo clínico a 24 semanas (SPIRIT I) reportó que Ixekizumab en sus dos dosis (dosis de carga de 160 mg seguidos de 80 mg cada 4 o 2 semanas) presentó eficacia y seguridad en pacientes con APs con falla a DMEc. También mostró eficacia para dactilitis y entesitis³². (Ver TABLA 22 - Suplemento 3 online http://www.revistasar.org. ar)

Calidad de la evidencia: Alta

Fuerza de recomendación: Fuerte a favor

Secukinumab: Un subanálisis del FUTURE I y II muestra que los pacientes con Secukinumab en monoterapia tuvieron significativamente mayor respuesta ACR 20 que los pacientes con PBO. A través de una comparación indirecta, Secukinumab monoterapia fue similar en seguridad y eficacia al tratamiento combinado con DMEc^54,55. (Ver TABLA 23 - Suplemento 3 online http://www.revistasar.org.ar)

Ixekizumab: Un subanálisis demostró mediante comparación indirecta que Ixekizumab monoterapia versus tratamiento combinado con DMEc demostró eficacia y eventos adversos comparables⁵³. (Ver TABLA 20 - Suplemento 3 online http://www.revistasar.org.ar)

Calidad de la evidencia: Ixekizumab: Muy baja / Secukinumab: Baja

Fuerza de recomendación: Fuerte a favor

Referencias

32. Mease PJ, van der Heijde D, Ritchlin CT, Okada M, Cuchacovich RS, Shuler CL, et al. Ixekizumab, an interleukin-17A specific monoclonal antibody, for the treatment of biologic-naive patients with active psoriatic arthritis: results from the 24-week randomised, double-blind, placebo-controlled and active (adalimumab)-controlled period of the phase III trial SPIRIT-P1. Ann Rheum Dis 2017;76(1):79-87.

53. Coates LC, Kishimoto M, Gottlieb A, Shuler CL, Lin CY, Lee CH, et al. Ixekizumab efficacy and safety with and without concomitant conventional disease-modifying antirheumatic drugs (cDMARDs) in biologic DMARD (bDMARD)-naive patients with active psoriatic arthritis (PsA): results from SPIRIT-P1. RMD Open. 2017; 3(2):e000567.

54. Strand V, Mease P, Gossec L, Elkayam O, van den Bosch F, Zuazo J, et al. Secukinumab improves patient-reported outcomes in subjects with active psoriatic arthritis: results from a randomised phase III trial (FUTURE 1). Ann Rheum Dis 2017;76(1):203-7.

55. McInnes IB, Mease PJ, Kirkham B, Kavanaugh A, Ritchlin CT, Rahman P, et al. Secukinumab, a human anti-interleukin-17A monoclonal antibody, in patients with psoriatic arthritis (FUTURE 2): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2015;386(9999):1137-46.

56. Mease PJ, McInnes IB, Kirkham B, Kavanaugh A, Rahman P, van der Heijde D, et al. Secukinumab Inhibition of Interleukin-17A in Patients with Psoriatic Arthritis. N Engl J Med 2015;373(14):1329-39.

57. McInnes IB, Sieper J, Braun J, Emery P, van der Heijde D, Isaacs JD, et al. Efficacy and safety of secukinumab, a fully human anti-interleukin-17A monoclonal antibody, in patients with moderate-to-severe psoriatic arthritis: a 24-week, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase II proof-of-concept trial. Ann Rheumtic Dis 2014;73(2):349-56.

Tabla 55.

Secukinumab: Ninguno de los ensayos clínicos disponibles para APs mostró información de respuesta de los inhibidores de IL-17 en el compromiso axial de esta enfermedad hasta el momento, aunque actualmente existen estudios en desarrollo. Sin embargo, existe información suficiente en EA a través de tres ensayos clínicos de Secukinumab publicados, en los cuales se demostró seguridad y eficacia con el uso de esta droga. Si bien la calidad de evidencia es alta para esta comparación, al realizar una extrapolación se baja un nivel de evidencia^58-60.

Ixekizumab: No hay publicaciones en EA aunque sí trabajos en desarrollo. Información disponible sólo en formato de abstracts.

Calidad de la evidencia para compromiso axial: Secukinumab: Moderada

Fuerza de recomendación: Fuerte a favor

Referencias

58. Baeten D, Sieper J, Braun J, Baraliakos X, Dougados M, Emery P, et al. Secukinumab, an Interleukin-17A Inhibitor, in Ankylosing Spondylitis. N Eng J Med 2015;373(26):2534-48.

59. Sieper J, Deodhar A, Marzo-Ortega H, Aelion JA, Blanco R, Jui-Cheng T, et al. Secukinumab efficacy in anti-TNF-naive and anti-TNF-experienced subjects with active ankylosing spondylitis: results from the MEASURE 2 Study. Ann Rheum Dis 2017;76(3):571-92.

60. Pavelka K, Kivitz A, Dokoupilova E, Blanco R, Maradiaga M, Tahir H, et al. Efficacy, safety, and tolerability of secukinumab in patients with active ankylosing spondylitis: a randomized, double-blind phase 3 study, MEASURE 3. Arthritis Res Ther 2017;19(1):285.

Tabla 56.

Secukinumab: Los tres ensayos clínicos de Secukinumab reportan eficacia en pacientes que fallaron previamente a agentes inhibidores del TNFα. Todos los desenlaces reportados mostraron buena respuesta cuando fueron comparados con PBO^55-57. (Ver TABLA 24 - Suplemento 3 online http://www.revistasar.org.ar)

Ixekizumab: El ensayo clínico de Ixekizumab, SPIRIT II, fue realizado en pacientes con falla a un agente inhibidor del TNFα. El Ixekizumab mostró ser eficaz y seguro en pacientes con APs, incluso en dactilitis y entesitis⁶¹. (Ver TABLA 25 - Suplemento 3 online http://www.revistasar.org.ar)

Calidad de la evidencia Secukinumab: Moderada

Calidad de la evidencia Ixekinumab: Alta

Fuerza de recomendación: Fuerte a favor

Referencias

55. McInnes IB, Mease PJ, Kirkham B, Kavanaugh A, Ritchlin CT, Rahman P, et al. Secukinumab, a human anti-interleukin-17A monoclonal antibody, in patients with psoriatic arthritis (FUTURE 2): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2015;386(9999):1137-46.

56. Mease PJ, McInnes IB, Kirkham B, Kavanaugh A, Rahman P, van der Heijde D, et al. Secukinumab Inhibition of Interleukin-17A in Patients with Psoriatic Arthritis. N Engl J Med 2015;373(14):1329-39.

57. McInnes IB, Sieper J, Braun J, Emery P, van der Heijde D, Isaacs JD, et al. Efficacy and safety of secukinumab, a fully human anti-interleukin-17A monoclonal antibody, in patients with moderate-to-severe psoriatic arthritis: a 24-week, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase II proof-of-concept trial. Ann Rheum Dis 2014;73(2):349-56.

61. Nash P, Kirkham B, Okada M, Rahman P, Combe B, Burmester GR, et al. Ixekizumab for the treatment of patients with active psoriatic arthritis and an inadequate response to tumour necrosis factor inhibitors: results from the 24-week randomised, double-blind, placebo-controlled period of the SPIRIT-P2 phase 3 trial. Lancet 2017;389(10086):2317-27.

Apremilast

Tabla 57.

Existen dos ensayos clínicos en pacientes con Apremilast monoterapia que aportan evidencia al respecto: PALACE 4 y ACTIVE. Los dos estudios con Apremilast como monoterapia demostraron ser eficaces y seguros. Además, los pacientes incluidos en el PALACE 4 eran DMEc naïve^62,63. (Ver TABLA 26 - Suplemento 3 online http://www.revistasar.org.ar)

Calidad de la evidencia: Moderada

Fuerza de recomendación: Fuerte a favor

Referencias

62. Nash P, Ohson K, Walsh J, Delev N, Nguyen D, Teng L, et al. Early onset of efficacy with apremilast monotherapy in biologic-naive patients with active psoriatic arthritis: A phase IIIb, randomized, controlled trial. Arthritis Rheum 2016;68:2132-4.

63. Wells AF, Edwards CJ, Adebajo AO, Kivitz AJ, Bird P, Shah K, et al. Apremilast in the treatment of DMEc-naive psoriatic arthritis patients: Results of a phase 3 randomized, controlled trial (PALACE 4). Arthritis Rheum 2013;65(12):3320-1.

Tabla 58.

Tres ensayos clínicos en pacientes con Apremilast que fallaron a DMEc, demostraron eficacia y seguridad en todos los desenlaces evaluados, incluso dactilitis y entesitis^64-66. (Ver TABLA 27 - Suplemento 3 online http://www.revistasar.org.ar)

Calidad de la evidencia: Alta

Fuerza de recomendación: Fuerte a favor

Referencias

64. Kavanaugh A, Mease PJ, Gomez-Reino JJ, Adebajo AO, Wollenhaupt J, Gladman DD, et al. Treatment of psoriatic arthritis in a phase 3 randomised, placebo-controlled trial with apremilast, an oral phosphodiesterase 4 inhibitor. Ann Rheum Dis 2014;73(6):1020-6.

65. Cutolo M, Myerson GE, Fleischmann RM, Liote F, Diaz-Gonzalez F, Van den Bosch F, et al. A Phase III, Randomized, Controlled Trial of Apremilast in Patients with Psoriatic Arthritis: Results of the PALACE 2 Trial. J Rheumatol 2016;43(9):1724-34.

66. Edwards CJ, Blanco FJ, Crowley J, Birbara CA, Jaworski J, Aelion J, et al. Apremilast, an oral phosphodiesterase 4 inhibitor, in patients with psoriatic arthritis and current skin involvement: a phase III, randomised, controlled trial (PALACE 3). Ann Rheum Dis 2016;75(6):1065-73.

Tabla 59.

Ninguno de los ensayos clínicos de Apremilast en APs reportan desenlaces sobre compromiso axial en estos pacientes. Sin embargo, hay evidencia reportada en un ensayo clínico de pacientes con EA que demuestra mejoría en el BASFI, con sólo tendencia a mejor respuesta sobre otros desenlaces en el compromiso axial de estos pacientes⁶⁷.

Calidad de la evidencia: Baja

Fuerza de recomendación: Débil en contra

Referencias

67. Pathan E, Abraham S, Van Rossen E, Withrington R, Keat A, Charles PJ, et al. Efficacy and safety of apremilast, an oral phosphodiesterase 4 inhibitor, in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2013;72(9):1475-80.

Tabla 60.

El PALACE I incluyó pacientes que habían recibido y/o fallado a otros agentes biológicos, previo al uso de Apremilast. Si bien el diseño del estudio no fue realizado para evaluar este desenlace, la respuesta ACR 20 de los pacientes que habían presentado previamente ineficacia a agentes biológicos no fue significativa en comparación a PBO, y fue significativa en los pacientes que por otro motivo habían suspendido el agente biológico previo⁶⁴. (Ver TABLA 28 - Suplemento 3 online http://www.revistasar.org.ar)

Calidad de la evidencia: Baja

Fuerza de recomendación: Débil a favor

Referencias

64. Kavanaugh A, Mease PJ, Gomez-Reino JJ, Adebajo AO, Wollenhaupt J, Gladman DD, et al. Treatment of psoriatic arthritis in a phase 3 randomised, placebo-controlled trial with apremilast, an oral phosphodiesterase 4 inhibitor. Ann Rheum Dis 2014; 73(6):1020-6.

Tofacitinib

Tabla 61.

Ninguno de los ensayos clínicos de Tofacitinib en APs, reportan desenlaces de eficacia o seguridad en pacientes DMEc naïve.

Calidad de la evidencia: No hay evidencia

Fuerza de recomendación: Fuerte en contra

Tabla 62.

Tofacitinib tanto en su dosis de 5 mg como 10 mg dos veces por día, demostró buena respuesta y buen perfil de seguridad en pacientes con APs que han fallado a DMEc.

Calidad de la evidencia: Alta

Fuerza de recomendación: Fuerte a favor

Tabla 63.

Los desenlaces evaluados de entesitis y dactilitis no alcanzaron mejoría significativa a las 24 semanas de evaluación en la dosis de 5 mg dos veces al día, pero sí para la dosis de 10 mg dos veces al día.⁶⁸ (Ver TABLA 29 - Suplemento 3)

Calidad de la evidencia: Alta

Fuerza de recomendación: Débil a favor

Ninguno de los ensayos clínicos de Tofacitinib en APs reportan desenlaces de eficacia o seguridad de Tofacitinib empleado como monoterapia.

Calidad de la evidencia: No hay evidencia

Fuerza de recomendación: Débil a favor

Referencias

68. Mease P, Hall S, FitzGerald O, van der Heijde D, Merola JF, Avila-Zapata F, et al. Efficacy and safety of tofacitinib, an oral Janus kinase inhibitor, or adalimumab in patients with active psoriatic arthritis and an inadequate response to conventional synthetic DMARDS: A randomized, placebo-controlled, phase 3 trial. N Engl J Med 2017; 377(16):1537-50.

Tabla 64.

Ninguno de los ensayos clínicos de Tofacitinib en APs reportan desenlaces de eficacia o seguridad en pacientes con APs y compromiso axial. Un estudio de Tofacitinib en EA resultó ser efectivo en reducir los signos y síntomas de la enfermedad⁶⁹. Si bien la calidad de evidencia en EA es alta, se baja un punto por extrapolación de la evidencia.

Calidad de la evidencia: Baja

Fuerza de recomendación: Débil a favor

Referencias

69. van der Heijde D, Deodhar A, Wei JC, Drescher E, Fleishaker D, Hendrikx T, et al. Tofacitinib in patients with ankylosing spondylitis: a phase II, 16-week, randomised, placebo-controlled, dose-ranging study. Ann Rheum Dis 2017;76(8):1340-7.

Tabla 65.

Se reportan datos de un ensayo clínico en pacientes con Tofacitinib con falla previa a agentes anti-TNFα que muestran eficacia y seguridad de ambas dosis de Tofacitinib, también con buena respuesta en entesitis y dactilitis⁷⁰. (Ver TABLA 30 - Suplemento 3 online http://www.revistasar.org.ar)

Calidad de la evidencia: Alta

Fuerza de Recomendación: Fuerte a favor

Referencias

70. Gladman DD, Rigby W, Azevedo VF, Behrens F, Blanco R, Kaszuba A, et al. Tofacitinib for Psoriatic Arthritis in Patients with an Inadequate Response to TNF Inhibitors. N Engl J Med 2017;377(16):1525-36.

Abatacept

Tabla 66.

Ninguno de los ensayos clínicos de Abatacept en APs reportan desenlaces de eficacia o seguridad en pacientes DMEc naïve.

Calidad de la evidencia: No hay evidencia

Fuerza de recomendación: Fuerte en contra

Tabla 67.

Dos ensayos clínicos con Abatacept demostraron evidencia de eficacia y seguridad de esta droga ante la falla a DMEc. Las vías y frecuencia de administración empleadas en ambos trabajos fueron distintas pero decidieron agruparse debido a que las mediciones evaluadas y los criterios de inclusión de pacientes fueron muy similares. Las dosis empleadas fueron 125 mg subcutáneo semanal y 10 mg/kg peso EV mensual.

Algunos de los desenlaces de respuesta fueron buenos para Abatacept (Respuesta ACR 20) y entesitis (no dactilitis)^71,72. (Ver TABLA 31 - Suplemento 3 online http://www. revistasar.org.ar)

Calidad de la evidencia: Alta

Fuerza de recomnedación: Débil a favor

Ninguno de los ensayos clínicos de Abatacept en APs reportan desenlaces de eficacia o seguridad empleado como monoterapia.

Calidad de la evidencia: No hay evidencia

Fuerza de recomendación: Débil a favor

Tabla 68.

Ninguno de los ensayos clínicos de Abatacept en APs reportan desenlaces de eficacia o seguridad en pacientes con APs y compromiso axial. Dos estudios abiertos en pacientes con EA no mostraron eficacia a las 24 semanas^71-72.

Calidad de la evidencia: Muy baja

Fuerza de recomendación: Fuerte en contra

Tabla 69.

Uno de los estudios de Abatacept aportó desenlaces para evaluación de respuesta en pacientes que fallaron a agentes inhibidores del TNFα.⁷¹ (Ver TABLA 32 - Suplemento 3 online http://www.revistasar.org.ar)

Calidad de la evidencia: Alta

Fuerza de recomendación: Débil a favor

Referencias

71. Mease PJ, Gottlieb AB, van der Heijde D, FitzGerald O, Johnsen A, Nys M, et al. Efficacy and safety of abatacept, a T-cell modulator, in a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase III study in psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2017;76(9):1550-8.

72. Mease PJ, Genovese MC, Gladstein GS, Kivitz AJ, Ritchlin CT, Tak PP, et al. Abatacept (ABA) in the treatment of psoriatic arthritis (PsA): 12-month results of a phase II study. Arthritis Rheum 2011;63(4):939-48.

73. Lekpa FK, Farrenq V, Canoui-Poitrine F, Paul M, Chevalier X, Bruckert R, et al. Lack of efficacy of abatacept in axial spondylarthropathies refractory to tumor-necrosis-factor inhibition. Joint, Bone, Spine 2012;79(1):47-50.

74. Song IH, Heldmann F, Rudwaleit M, Haibel H, Weiss A, Braun J, et al. Treatment of active ankylosing spondylitis with abatacept: an open-label, 24-week pilot study. Ann Rheum Dis 2011;70(6):1108-10.

Conflictos de intereses

No se obtuvo financiamiento de ningún tipo para el desarrollo de estas guías. Las mismas han sido realizadas con completa independencia editorial. Los conflictos de intereses de los expertos están numerados al final del documento.

1. (AFM)

Declara haber participado como consultor y/o disertante de los siguientes laboratorios: Novartis, Janssen, Pfizer, Eli Lilly y Montpellier.

2. (AA)

Declara no tener conflictos de intereses.

3. (AC)

Declara haber participado como investigadora, disertante y consultora de los siguientes laboratorios: Eli Lilly, Pfizer, Astra, Roche, Genentech, Abbvie, Janssen, R-Pharm.

4. (BA)

Declara haber participado como disertante, investigador o consultor de los siguientes laboratorios: Abbvie, Astra-Zeneca, Biogen, Bristol Myers Squibb, Boehringer Ingelheim, Centocor, Eli Lilly, Janssen, Medimmune, Merck Serono, MSD, Pfizer, Roche, Sanofi, UCB Pharma.

5. (CG)

Declara haber participado como investigador, disertante y consultor de los siguientes laboratorios: Raffo, Pfizer, Novartis, Abbvie, Janssen, Eli Lilly y Bristol Myers Squibb.

6. (CT)

Declara no tener conflictos de intereses.

7. (COL)

Declara haber participado como disertante, investigador o consultor de los siguientes laboratorios: Bristol Myers Squibb, Roche, Pfizer, Abbvie, Novartis, Sanofi, Gema Biotech, Eli Lilly, Gilead.

8. (CG)

Declara haber participado como investigador, disertante y consultor de los siguientes laboratorios: Abbvie, Bristol Myers Squibb, Eli Lilly, Genzyme, Gema Biotech, Janssen, Novartis, Pfizer, Roche.

9. (CVL)

Declara haber participado como disertante y consultor de los siguientes laboratorios: Abbvie, Pfizer, Novartis, Janssen, Bristol Myers Squibb, Celgene.

10. (GSR)

Declara haber participado como disertante, investigador o consultor para los siguientes laboratorios: Abbvie, Bristol Myers Squibb, GSK, Janssen Cilag, Montpellier-UCB, Novartis, Roche-Genetech, Sanofi, Pfizer, Merck Serono.

11. (GM)

Declara no tener ningún conflicto de interés.

12. (GA)

Declara no tener ningún conflicto de interés.

13. (GS)

Declara haber participado como investigador, disertante y consultor para los siguientes laboratorios: Abbvie, Pfizer, Novartis y Janssen.

14. (MCJ)

Declara haber participado como investigador, disertante y consultor para los siguientes laboratorios: Pfizer, Merck Sharp Dohme, Sanofi-Aventis, Novartis, Bristol Myers Squibb, Roche, Boehringer Ingelheim, Schering-Plough, Abbott, UCB, Eli Lilly, Gilead.

15. (MFH)

Declara haber participado como disertante y consultor para los siguientes laboratorios: Pfizer, Novartis, Eli Lilly, Bristol Myers Squibb, Celgene.

16. (MJ)

Declara haber participado como disertante, investigadora o consultora de los siguientes laboratorios: UCB, Novartis, Montpellier, Genzyme.

17. (MMV)

Declara haber participado como disertante para los siguientes laboratorios: Novartis, Abbvie y Janssen.

18. (GM)

Declara haber participado como disertante para los siguientes laboratorios: Abbvie, Bristol Myers Squibb, Pfizer, Merck Sharp & Dohme, Novartis y como investigador para AstraZeneca y Eli Lilly.

19. (PS)

Declara no tener conflictos de intereses.

20. (PR)

Declara haber participado como investigador, disertante y consultor para los siguientes laboratorios: Pfizer, Abbvie, Janssen, Roche, Novartis, Eli Lilly, Bristol Mayer Squibb.

21. (SV)

Declara haber participado como investigador y disertante para los siguientes laboratorios: Abbvie, Novartis, Brystol Myers Squibb, Janssen, Eli Lilly.

22. (SEE)

Declara haber participado como investigadora, disertante y consultora para los siguientes laboratorios: Abbvie, Amgen, Brystol Myers Squibb, Genzyme, Janssen, Eli Lilly, Novartis, Pfizer, Raffo.

23. (SA)

Declara haber participado como investigadora, consultora o disertante de los siguientes laboratorios: Novartis, Eli Lilly, Pfizer, Abbie, Janssen, Montpellier, Bristol, Sanofi-Aventis, Roche, Glaxo, Raffo.

24. (SER)

Declara haber participado como investigador, consultor o disertante de los siguientes laboratorios: Abbvie, Amgen, Bristol, Elea, Genzyme, Janssen, Montpellier, Novartis, Pfizer, Roche, Sandoz, UCB.

25. (TS)

Declara no tener ningún conflicto de interés.