Introducción
La artritis reumatoidea (AR) es una enfermedad inflamatoria, sistémica y crónica, caracterizada por el compromiso de pequeñas y grandes articulaciones1. Sin embargo, la inflamación en la AR no solo se localiza en las articulaciones, sino también en estructuras periarticulares como las vainas tendinosas2.
La tenosinovitis es una manifestación frecuente de la AR asociada a la presencia de dolor, que puede provocar rupturas tendinosas, discapacidad y procesos erosivos en las articulaciones adyacentes3.
La evaluación de la actividad inflamatoria y la gravedad de la AR, y otras artritis inflamatorias crónicas, es esencial en la práctica reumatológica porque permite tomar decisiones terapéuticas a partir de la valoración del estado de la enfermedad y su respuesta al tratamiento4. El manejo clínico de la AR ha sido tradicionalmente respaldado por hallazgos bioquímicos y radiográficos. Sin embargo, las modalidades de imagen como la ultrasonografía (US) y la resonancia magnética (RM) mejoraron la posibilidad de tratamiento oportuno de los pacientes gracias a una mayor sensibilidad y especificidad para detectar la inflamación5.
La presente revisión tiene como objetivo describir los scores de evaluación para la RM y la US, utilizados para valorar la tenosinovitis en pacientes con AR.
Anatomía del tendón y tenosinovitis
El tendón está constituido por un 55-70% de agua, y la mayoría de su peso seco es colágeno (60-85%)6. Las moléculas de colágeno se orientan de una manera jerárquica y en cada nivel se entremezcla con una matriz menos fibrosa, altamente hidratada, conocida como la sustancia fundamental7,8.
Los aportes proporcionales de la extensión de la fibra y el corte al estiramiento total del material dependen de las propiedades mecánicas relativas de las fibras y de la matriz circundante. Grupos de cinco moléculas de colágeno están unidos por enlaces cruzados intermoleculares para formar pentafibrillas, las cuales se empaquetan juntas y forman fibrillas. Las fibrillas se estabilizan mediante enlaces cruzados y, en el tendón, se agregan para formar fibras de colágeno. Las fibras se agregan una vez más para formar la subunidad más grande del tendón, el fascículo, visible a simple vista. Cada fascículo está rodeado por un compartimento de tejido conectivo llamado matriz interfascicular (MIF). La MIF (a veces también denominada endotenon) une los fascículos para formar la unidad completa del tendón, y es particularmente importante para los tendones que funcionan como reservas de energía9 (Figura 1).
La superficie del tendón está cubierta por el epitenon, que es una vaina de tejido conectivo continua con la MIF. Cada tendón posee una envoltura adicional diferente que está diseñada para reducir la fricción durante el movimiento, esto permite diferenciarlos en dos tipos: el paratenon (tipo 1), capa adicional de tejido conectivo suelto que rodea a los tendones en regiones alejadas de las articulaciones para facilitar el movimiento de los tendones debajo de la piel; y la vaina tenosinovial (tipo 2), cuando un tendón pasa alrededor de una articulación y garantiza el deslizamiento suave por las estructuras circundantes10,11. Esta vaina sinovial se compone de dos capas: una interna o visceral, y otra externa o parietal, interconectadas por el mesotenon que las conecta y provee el acceso a los vasos sanguíneos. La cavidad virtual entre ambas capas contiene una pequeña cantidad de líquido sinovial que facilita el deslizamiento del tendón dentro de la envoltura o vaina.
Macroscópicamente el tendón normal es de color blanco brillante, con textura fibroelástica firme, y puede dividirse en dos tipos: tendones que siguen un curso o dirección recta (tipo 1), y aquellos que redirigen su curso antes de su inserción (tipo 2)12. El colágeno a lo largo del eje largo del tendón da lugar a un tejido altamente anisotrópico cuando se evalúa por ultrasonido.
La tenosinovitis es la inflamación del revestimiento sinovial de las vainas del tendón, en aquellos tendones que tienen vaina tenosinovial. Se define ecográficamente como la inflamación aguda o crónica caracterizada por distensión de la vaina que forma un halo alrededor del tendón, independientemente de sus causas13. La mayoría de los tendones en el cuerpo son cortos y no poseen vainas. Estos, a diferencia de los tendones con vainas, se vascularizan a través del músculo y el paratenon. A su vez no todos los tendones en la mano, muñeca y pie tienen vainas.
En la mano, en la región dorsal, los compartimentos extensores tienen vainas sinoviales que se disponen con diferentes longitudes y envuelven a cada tendón en forma individual, sin sobrepasar al retináculo extensor, aproximadamente de 2 a 4 cm por encima y entre 1 a 2 cm del borde distal o inferior, mientras que la vaina del extensor cubital del carpo puede extenderse más allá de la base del quinto metacarpiano. Esta vaina tenosinovial en los tendones extensores se encuentra ausente a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas (MCF) e interfalángicas, dado que en estas regiones los tendones están cubiertos por un paratenon. En evidencia de signos de “inflamación peritendínea” se ha denominado a esta lesión paratenonitis.
Por otro lado, en la región palmar o flexora, las vainas tendinosas de los dedos segundo, tercero y cuarto presentan una vaina digital que se extiende hasta 1 cm por encima de las articulaciones MCF hasta la base de cada falange distal correspondiente. Por el contrario, los dedos laterales (primero y quinto) presentan una vaina digitocarpiana que se dispone de la siguiente manera: en el primer dedo (vaina del tendón flexor largo del pulgar), comienza en la base de la falange distal y finaliza hasta dos traveses de dedo por encima del retináculo flexor del carpo, mientras que en el quinto dedo (vaina tendinosa común de los tendones flexores), se extiende desde la base de la falange distal y al llegar a la palma, se ensancha hacia el lateral para abarcar el área carpometacarpiana del segundo, tercer y cuarto dedo, y así finalizar por encima del borde proximal del retináculo flexor. Por lo tanto, entre el túnel carpiano y la base de estos dedos existe una brecha en la envoltura tenosinovial. Por fuera del túnel carpiano, el tendón flexor radial del carpo presenta una vaina tenosinovial, mientras que el tendón flexor cubital del carpo carece de esta cobertura14.
Tenosinovitis en la artritis reumatoidea
La tenosinovitis es común en la AR, y su detección por US puede ser el mejor predictor de imágenes para las recaídas15,16. Esta herramienta también demostró sinovitis y, en menor medida, tenosinovitis subclínica en pacientes en remisión clínica, pero su estudio es de escaso interés con respecto al monitoreo y tratamiento. Pocos trabajos de estrategia terapéutica de la AR se ocupan de la tenosinovitis, lo que probablemente se explica por la deficiencia para distinguir clínicamente entre la sinovitis y la tenosinovitis, pero también, por el hecho de que la ruptura del tendón es menos común que la destrucción articular y, en consecuencia, se considera un aspecto menos importante de la enfermedad. Sin embargo, a pesar de que la estrategia actual de tratamiento ha reducido la actividad de la enfermedad y el grado de destrucción de las articulaciones, el dolor y la pérdida de la función aún son comunes entre los pacientes con AR. Por lo tanto, se requiere un enfoque más amplio en la evaluación de la enfermedad para optimizar aún más el tratamiento, incluyendo la valoración de la tenosinovitis5.
Evaluación de la tenosinovitis
Clínicamente la tenosinovitis se manifiesta por dolor e impotencia funcional en el sitio de la inflamación y puede producir tumefacción local que, en varias ocasiones, no se hace evidente a la inspección. De hecho, la tenosinovitis con frecuencia se pasa por alto en la práctica clínica debido a que el examen físico puede ser muy desafiante en pacientes con múltiples articulaciones inflamadas, cambios estructurales y patología periarticular, que ocurren en áreas anatómicas complejas como la mano o el pie17. Por ejemplo, a nivel de las correderas extensoras del carpo, con frecuencia, la tenosinovitis es indistinguible de la sinovitis al examen semiológico lo que da lugar a errores diagnósticos y, consecuentemente, a tratamientos desacertados.
La US musculoesquelética es una modalidad de imagen fácilmente disponible, útil y versátil con una alta aceptabilidad por parte del paciente. Se ha confirmado que la ecografía es más precisa que la inspección clínica para detectar sinovitis y tenosinovitis18. Es eficaz para evaluar y monitorear las lesiones inflamatorias de los tendones sin uso de medio de contraste adicional, incluso en períodos preclínicos y tempranos de la enfermedad, como durante la presencia de artralgias sospechosas de AR, artritis tempranas e indiferenciadas donde la US puede evidenciar tenosinovitis como primera manifestación de la enfermedad. Sin embargo, no ha sido implementada por completo en la práctica habitual y en los ensayos clínicos4.
Por otro lado, la RM proporciona una excelente visualización de los huesos y tejidos blandos de la mano, incluida la tenosinovitis. Presenta una adecuada sensibilidad, especificidad y capacidad de discriminación para el diagnóstico de AR (frente a individuos sanos)19,20. Además, la RM detecta inflamación subclínica (sinovitis y/o edema de médula ósea -EMO-) a nivel de carpos y MCF en pacientes con AR en remisión. Dichos hallazgos se informaron en un porcentaje elevado de las articulaciones evaluadas (sinovitis: 87-96,2%, EMO: 23-53% y tenosinovitis: 20,8-46,8%)21,22,23. Existen datos preliminares que indican que la sinovitis, posiblemente el EMO y la tenosinovitis detectados por RM, pueden predecir la progresión del daño estructural, incluso antes que el mismo se evidencie en las radiografías de pacientes con AR en remisión clínica22,24,25.
Definiciones de tenosinovitis en artritis reumatoidea según métodos de imagen
En la RM se define tenosinovitis como la presencia de derrame peritendinoso y/o realce poscontraste tenosinovial, visto en secuencias axiales en ≥3 cortes consecutivos26.
De acuerdo con la definición de 2005 del Outcome Measures in Rheumatology in Clinical Trials (OMERACT), en la US se define la tenosinovitis como un tejido engrosado hipoecoico o anecoico, con o sin fluido, dentro de la vaina del tendón, confirmado en dos planos perpendiculares, y que puede exhibir señal Doppler de poder (DP)27. Esta definición ha sufrido algunos ajustes y observaciones en el tiempo sobre la extensión y diferenciación de la señal Doppler de los vasos nutricios normales, y también incluye la definición de tendón normal (Tabla 1 y Tabla 2)27,28,29.
Más adelante, en 2014, el grupo OMERACT definió el daño del tendón como la presencia (en escala de grises) de un defecto tendinoso focal, interno y/o periférico (es decir, ausencia de fibras) en la región encerrada por la vaina del tendón, vista en dos planos perpendiculares29,30.
Resonancia magnética y tenosinovitis
La tenosinovitis evaluada por RM generalmente se clasifica según el sistema desarrollado por Haavardsholm et al31. Este es una adición a la valoración del Rheumatoid Arthritis Magnetic Resonance Imaging scoring system (RAMRIS), desarrollado por el grupo de trabajo OMERACT MR, que evalúa sinovitis, osteítis, erosión ósea y estrechamiento del espacio articular32,33. Sin embargo, en 2017, se diseñó un nuevo sistema de puntuación de tenosinovitis que permitió su inclusión en el RAMRIS33,34.
Las recomendaciones de 2016 para el uso de este sistema de puntuación del grupo OMERACT destacan los siguientes aspectos con respecto a la tenosinovitis: en la muñeca, se evalúan los seis compartimentos de los tendones extensores y tres compartimentos flexores, entre la articulación radio-cubital y el gancho de ganchoso; a nivel de las articulaciones MCF, los tendones flexores se evalúan en un área de 1 cm proximal a 1 cm distal de cada articulación (Figura 2 y Figura 3).
La tenosinovitis en RM se clasifica según el ancho máximo del derrame (en mm) y/o el aumento del grosor tenosinovial medido perpendicularmente al tendón (Tabla 3)31.
Niemeantsverdriet et al35. realizaron una revisión sobre RM y tenosinovitis detectada en las articulaciones de la muñeca y la mano de los pacientes en diferentes fases de la AR, como lo describe un grupo de trabajo de la European League Against Rheumatism (EULAR), y encontraron que en los pacientes asintomáticos si bien la tenosinovitis es infrecuente, la inflamación de bajo grado fue más frecuente de lo esperado que en la población en general, sobre todo en los adultos mayores de 60 años. En los pacientes con artralgias sospechosas de AR, la tenosinovitis fue más frecuente en el tendón flexor de la segunda MCF y en el IV compartimento extensor del carpo (Tabla 4). En los análisis longitudinales, la tenosinovitis tuvo mayor asociación a progresión hacia AR que la sinovitis y el EMO. Por otro lado, los sitios más frecuentes para la detección de tenosinovitis en la artritis temprana indiferenciada fueron: los tendones flexores de segunda y tercera MCF, y los compartimentos extensores del carpo IV y VI, los tendones flexores digitorum profundus y superficialis, y el flexor pollicis longus. Además, evidenciaron puntuaciones de tenosinovitis más altas en los tendones flexores de la quinta MCF, extensores segunda y cuarta MCF, y I, II, y VI compartimentos extensores del carpo. En este grupo también se encontró una asociación entre la tenosinovitis y el desarrollo de AR35.
Ultrasonografía y tenosinovitis
Se ha desarrollado una variedad de sistemas de puntuación que permiten evaluar la tenosinovitis por US. Durante la última década, el Grupo OMERACT US ha trabajado para abordar las cualidades métricas de la técnica en la AR. Más recientemente, propuso un nuevo sistema de puntuación de tenosinovitis semicuantitativo que gradúa la tenosinovitis en escala de grises (EG) y DP en 4 grados, permitiendo cuantificar las señales Doppler dentro de la vaina sinovial engrosada y dentro del vientre del tendón, excluyendo aquellos lugares de vascularización característicos. La confiabilidad multicéntrica interobservador demostró ser buena para la evaluación DP, y moderada para la evaluación en modo B. El acuerdo intraobservador fue bueno tanto para el modo B como para DP (Tabla 5)28.
*Si además de una señal anormal dentro de la vaina se observó una señal intratendinosa anormal en dos planos perpendiculares, entonces los grados 1 y 2 se incrementarán en un punto. ** En todos los casos, se excluyen los vasos nutricios normales.
Teniendo en cuenta que un sistema de puntuación semicuantitativo incluye el riesgo de un efecto techo, en 2016 se realizó una comparación entre este sistema de puntuación y un método de evaluación DP cuantitativo por medio de un índice de pixeles (IP), y el acuerdo intra e interobservadores. Sin embargo, el presente estudio no demostró ventajas del IP en comparación con el sistema de puntuación OMERACT semicuantitativo36.
Por otro lado, existen otros métodos de puntuación, como el sistema binario (es decir presencia/ausencia), frecuentemente utilizados37. En una revisión sistemática se observó que la mayoría de los estudios (n=20; 60,6%) empleó este sistema para las anomalías tendinosas, seguidos por la puntuación semicuantitativa para la tenosinovitis en EG en 12 estudios (36,4%) y para los modos DP o Doppler color (DC) en 10 estudios (30,3%)4.
Para el daño del tendón, Bruyn et al. elaboraron un sistema de puntuación. El panel de expertos subrayó la necesidad de evaluar el daño del tendón en ambos planos: transversal y longitudinal. Inicialmente establecieron un sistema de puntuación semicuantitativo de cuatro grados (grado 0: normal, grado 1: mínimo, grado 2: moderado, grado 3: grave) para calificar el daño del tendón utilizando el modo B de la US. Durante el proceso de revisión, se observó que un sistema de calificación semicuantitativa de cuatro grados no funcionaba para la mayoría de los expertos y, según su opinión, se acordó un sistema de puntuación de tres grados (0-2) (Tabla 6). Finalmente, entre los ecografistas experimentados, la fiabilidad interobservador e intraobservador fue alta demostrando relevancia para la práctica clínica30.
Con respecto a la prevalencia y la localización de los tendones más frecuentemente afectados en la AR, los estudios arrojan discrepancias.
En 2012, Filippucci et al. describieron la presencia de tenosinovitis en, al menos, un sitio anatómico en el 48,8% sobre 90 pacientes estudiados, y fueron los tendones más frecuentemente comprometidos, los flexores del segundo, tercer y cuarto dedos, y el extensor cubital del carpo38 (Figura 4).
En el estudio Sonographic Tenosynovitis/arthritis Assessment in Rheumatoid Arthritis Patients in Remission (STARTER), la prevalencia de tenosinovitis subclínica por EG fue del 52,5% (IC 95%: 48-57) y por DP de 22,7% (IC 95%: 19-27) en pacientes con AR en remisión clínica. La afectación del sexto compartimento del tendón extensor de la muñeca se observó bilateralmente. Otros sitios comunes de detección de tenosinovitis por EG/DP fueron: el cuarto compartimento extensor de la muñeca, los tendones flexores del segundo dedo en forma bilateral, y los tendones flexores de los tercer y cuarto dedos de la mano derecha15 (Figura 5).
En 2017, Ventura-Ríos et al., utilizando una escala de siete articulaciones, hallaron una prevalencia de tenosinovitis del 9,6% por EG y de 2,1% para el DP en pacientes con AR en remisión clínica39.
Mollerch et al. también estudiaron la prevalencia de tenosinovitis en pacientes con AR en remisión clínica sostenida, y encontraron tenosinovitis por EG grado ≥2 y señal DP ≥1 en 14 (23%; IC 95%: 12-34) y 13 (21,7%; IC 95%: 10-32) de los pacientes respectivamente. Los tendones más frecuentemente afectados fueron: sexto compartimento extensor del carpo, tibial posterior, y el segundo, tercer y cuarto tendones flexores40 (Figura 6).
Discusión
En los ensayos clínicos, la ventaja de la RM en comparación con la US es evidente por la posibilidad de adquirir una imagen estandarizada y una lectura centralizada con cegamiento completo, tanto de la adquisición de la imagen como de su evaluación. En la práctica clínica, la US resulta beneficiosa por proporcionar resultados de forma inmediata y, por lo tanto, facilitar una toma de decisiones terapéuticas más rápida, así como el potencial de punciones guiadas por imagen, artrocentesis, infiltraciones y biopsias. Pero esto requiere un operador ultrasonografista experto y, en la mayoría de los casos, equipos de US de alta gama en la consulta externa3.
A lo largo de los últimos 10 años, se realizaron múltiples publicaciones que comparan la sensibilidad de la US vs la RM para hallar tenosinovitis en pacientes con AR, sobre todo en las primeras etapas de la enfermedad.
Ohrndorf et al. buscaron determinar la sensibilidad de la detección de sinovitis y tenosinovitis en 70 pacientes con artritis inflamatoria y clínicamente sospechosa de AR. En este estudio se determinó que la detección de tenosinovitis por EG tuvo una sensibilidad del 50 al 78% y una especificidad del 80 al 94%, mientras que, por DP, fue del 19-58% y del 98-100% respectivamente41.
En otro estudio comparativo, evaluaron la presencia de tenosinovitis en los tendones del carpo y mano de 15 pacientes con AR mediante el uso de RM y US, utilizando la técnica de fusión de imágenes, e investigaron si la imagen de flujo B (IFB) puede reemplazar al DC. La IFB es nueva técnica de imagen vascular, basada en la física de EG de US, donde no se ven los artefactos del Doppler. En dicho estudio, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el área del tendón por US y el área del tendón por una de las medidas de RM. En general, la concordancia entre la EG y DC del US y la visualización de tenosinovitis por RM fue buena, pero no entre DC y IFB, por lo que la IFB no sería una alternativa a DC para la medición de flujo lento en tenosinovitis42.
Con respecto a la prevalencia de tenosinovitis, no solo se observó discordancia entre diferentes estudios, sino que se detectó que esta variaba en las diferentes etapas de la enfermedad. En general, aproximadamente el 20% de un grupo heterogéneo de pacientes con AR con diferente duración de la enfermedad tenía evidencia de tenosinovitis en la US. La vaina extensora del tendón cubital del carpo se encuentra afectada con mayor frecuencia durante los primeros 6 años de evolución de la enfermedad pero, en la artritis temprana, la tenosinovitis flexora es más común que la tenosinovitis extensora. La razón de esta discrepancia no está clara. Puede ser que la enfermedad de la vaina del tendón flexor sea transitoria, o tal vez que la tenosinovitis flexora tenga una mejor respuesta al tratamiento que otros sitios inflamados43.
La ruptura tendinosa es aún más incierta. En la mano y el carpo ocurre espontáneamente en al menos el 1% de los pacientes con AR de larga evolución, aunque es probable que la incidencia se subestime. Los tendones extensores de los dedos se rasgan con mayor frecuencia en comparación con los flexores. Comparando con los hallazgos de la cirugía, la sensibilidad informada de la RM para las roturas del tendón extensor de grosor completo en pacientes con AR de larga duración varía del 17% al 90% y para la US fue del 67%, pero ambas técnicas de imagen tienen una menor sensibilidad para las roturas parciales44.
Los datos actuales demostraron que la US es ligeramente menos sensible que la RM en la detección temprana de sinovitis y tenosinovitis, sin embargo, la mayor sensibilidad de la RM es a expensas de una menor accesibilidad, necesidad de uso de medio de contraste y mayores costos41.
La elección de la modalidad de imagen puede depender de la experiencia o de condiciones varias (económicas, tecnológicas, disponibilidad, etc.) en un centro específico. Por ejemplo, si se necesita una evaluación objetiva de la inflamación, la US es la herramienta ideal y accesible para evaluar la presencia de sinovitis y tenosinovitis. Sin embargo, para detectar la inflamación en el hueso (osteítis), la RM es actualmente la única modalidad disponible, y también es el mejor método, excepto para controlar la progresión de las erosiones donde la radiología estándar y la tomografía computarizada son los métodos de elección44.
Conclusiones
En la AR, la presencia de tenosinovitis incrementa el daño estructural y el riesgo de recaída; su pronta detección y tratamiento inciden en la evolución de la enfermedad a corto y mediano plazo. Por lo tanto, consideramos que su valoración debería incluirse en los sistemas de evaluación de la enfermedad.
La US es una herramienta útil, capaz de diferenciar la sinovitis de la tenosinovitis, y actualmente es una técnica accesible en la mayoría de los centros de Reumatología, por lo cual sería importante considerar su uso en forma rutinaria dentro de los estudios complementarios para el adecuado seguimiento y la toma de decisiones terapéuticas en los pacientes con AR.