Introducción

Las enfermedades reumáticas en su mayoría tienen un curso crónico que demanda diversos recursos de los sistemas sanitario y social¹. Se sabe que el avenimiento de las nuevas terapias ha redistribuido los costos, sobre todo en los sistemas de suministro de fármacos e insumos a favor de menores costos indirectos por discapacidad. Sin embargo, la falta de modernización de las políticas sanitarias y de los sistemas de gestión de servicios aumentó la carga sobre el personal médico tratante responsable de proveer atención adecuada a los pacientes con enfermedades reumáticas crónicas^1,2.

En Argentina, cerca del 55% de los beneficios sanitarios se financia con fondos públicos³, lo que provoca que la práctica médica padezca una elevada carga burocrática para justificar la provisión de estos servicios. Esto resulta en múltiples requisitos adicionales para que el médico reumatólogo explique los motivos de requerimiento de sus pacientes a tratamientos y otras prestaciones, lo que constituye verdaderas barreras administrativas para el acceso a la salud⁴. En consecuencia, esta carga tiene el potencial de afectar la accesibilidad y la adherencia a los tratamientos de los pacientes con enfermedades reumáticas^5-7.

Una de estas barreras administrativas suelen ser los resúmenes de historia clínica (RHC) redactados por el médico especialista. Habitualmente pedidos por los pacientes, constituyen un requisito necesario para realizar diversos tipos de trámites administrativos, como la solicitud o renovación de cobertura para medicación, o de certificados de discapacidad, entre otros. En Reumatología, estos pedidos se tornaron cada vez más frecuentes y en muchos casos, además, deben especificarse las evaluaciones clinimétricas. Su armado demanda tiempo (que no se dispone durante la consulta médica), por lo cual deben elaborarse al finalizar la actividad asistencial. Esta tarea burocrática recae completa y exclusivamente sobre los médicos reumatólogos.

Según nuestro conocimiento, ningún estudio ha cuantificado el tiempo dedicado a la confección de RHC en nuestra especialidad. Es por ello que nos propusimos determinar la frecuencia de RHC realizados en un Servicio de Reumatología en un lapso de 6 meses, cuantificar el tiempo dedicado a su redacción, y describir los motivos de su solicitud y las características de la población.

Materiales y métodos

Estudio observacional, retrospectivo, descriptivo y analítico. Se realizó una revisión de los registros de la actividad asistencial en nuestro Servicio; se incluyeron pacientes que solicitaron RHC en el período comprendido entre el 1º de junio y el 31 de diciembre de 2019. Solo se consideraron aquellos resúmenes que requirieron la lectura completa y detallada de la historia clínica para su confección. Se consignaron datos sociodemográficos, cobertura de salud, diagnóstico, tiempo de evolución de la enfermedad y motivo de los RHC. Además, se describió si los pacientes solicitaron más de un resumen en dicho tiempo. Dado que no existe una medida estandarizada para armar un RHC, se interrogó a los médicos que pertenecían al Servicio para que informaran cuánto demoraban en la redacción de un RHC. En base a eso, se calculó un tiempo promedio estimado. Además, se tomó como referencia el intervalo único de tiempo determinado en las agendas de turnos de Reumatología. Por último, se consultó al Departamento de Estadística de nuestra institución y se obtuvieron el número de días de atención y el número de pacientes atendidos en ese lapso de tiempo.

Resultados

Durante el período evaluado se registraron 3159 consultas programadas. Un total de 103 pacientes solicitó 144 RHC en 152 días de atención, con una mediana de un RHC (RIC 1-2) por paciente. El 84,5% de los pacientes era mujer, con una edad media de 53,4 años (DE +/-13), el 60,6% no trabajaba y el 34,9% tenía estudios secundarios incompletos. El 51,4% residía en la Provincia de Buenos Aires, y la mayoría tenía algún tipo de cobertura de salud (85,5%), de los cuales el 50,6% era beneficiario del Programa público Sumar. La mediana de evolución de la enfermedad reumatológica en seguimiento fue de 120 meses (RIC 60-198). El 56,3% (n=58) tenía diagnóstico de artritis reumatoidea (AR) y el 13,6% (n=14) de lupus eritematoso sistémico (LES) (Tabla 1).

Tabla 1: Características sociodemográficas y clínicas de los pacientes que solicitaron resúmenes de historia clínica (n=103). 

DE: desvío estándar; PAMI-INSSJP: Programa de Asistencia Médica Integral-Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados; LES: lupus eritematoso sistémico; RIC: rango intercuartílico.

Los motivos consignados por los pacientes al solicitar un RHC fueron: obtención de medicación crónica (55,3%), certificado de discapacidad (35,9%) y medicación de alto costo (28,2%) (Gráfico 1).

Gráfico 1: Motivos de solicitud de los resúmenes de historia clínica (n=103). 

El promedio de resúmenes por día de atención fue de 1 (0,95; DE +/-0,84). El 17,5% requirió un nuevo RHC en el mismo período. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes que solicitaron un RHC o más de uno. El tiempo estimado para la confección de un RHC por parte de los médicos fue de 81,5 minutos (RIC 70-90), con un promedio de 75 minutos (DE +/- 22,57) por cada uno. Se determinó que ese tiempo era el equivalente a cinco consultas médicas tomando como referencia el intervalo predeterminado de 15 minutos de duración de los turnos programados en las agendas de Reumatología. El tiempo total dedicado a los RHC durante este período fue el equivalente a 720 consultas médicas que podrían haberse brindado. Esto equivaldría al 20% de los turnos ofrecidos en el período evaluado.

La mediana del tiempo de evolución de la enfermedad fue significativamente menor (96 vs. 144 meses; p=0,012) en los pacientes que requirieron un RHC por certificado de discapacidad que en aquellos que lo hicieron por otro motivo (Tabla 2). No se observaron diferencias entre los pacientes que solicitaron un RHC para medicación crónica y por otros motivos (Tabla 3).

Tabla 2: Características de los pacientes que solicitaron resúmenes de historia clínica para tramitar el certificado de discapacidad (n=103). 

DE: desvío estándar; RIC: rango intercuartílico. * Se consideró nivel educativo alto el equivalente a secundario completo o terciario.

Tabla 3: Características de los pacientes que solicitaron resúmenes de historia clínica para tramitar la medicación crónica (n=103). 

DE: desvío estándar; RIC: rango intercuartílico. * Se consideró nivel educativo alto el equivalente a secundario completo o terciario.

Discusión

En nuestro conocimiento este es el primer estudio sobre un elemento constituyente de la carga burocrática para los médicos reumatólogos en Argentina. La confección de los RHC por el especialista es una de las constantes en la atención diaria de aquellos servicios relacionados con el tratamiento de patologías crónicas. En el caso de la Reumatología, donde los pacientes cursan con diferentes grados de discapacidad y constantemente se desarrollan nuevas terapias, los RHC resultan clave para continuar con el tratamiento médico, recibir los beneficios del certificado único de discapacidad y acceder en muchas oportunidades a una pensión por invalidez. Sin embargo, suponen una carga de tiempo y recursos por parte del especialista pocas veces valorados.

En nuestra cohorte de pacientes la frecuencia observada de los RHC realizados en nuestro Servicio fue de 144 RHC en 6 meses, y el tiempo dedicado fue el equivalente a 720 consultas reumatológicas potenciales. Esto supone una carga del 20% sobre las consultas brindadas en el mismo período de tiempo, además del uso de recursos para su confección (muchas veces no provistos en las instituciones públicas o privadas) y el llenado de documentación específica para cada trámite (que en varios casos obliga al médico a tener conocimientos previos sobre la burocracia de las diferentes instituciones: organismos gubernamentales, obras sociales, entidades de medicina prepaga). Estos últimos aspectos no fueron consignados en este trabajo, pero consideramos necesario contemplarlos.

La mayoría de los motivos de solicitud de los RHC fue para justificar el pedido o la actualización del certificado único de discapacidad y/o la provisión de medicación crónica. En más de una oportunidad los pacientes no cumplieron con su finalidad por motivos ajenos a la confección (vencimiento de la documentación, requerimiento de documentación adicional, negativa por parte del organismo, entre otros). Esto hizo que el 17,5% de ellos incurriera en un nuevo pedido y que el médico debiera actualizar los estudios, tratamientos, antecedentes y manifestaciones.

Nuestra cohorte de pacientes presentaba características similares a las de la población que consulta en nuestro Servicio, siendo en su mayoría mujeres de mediana edad con diagnóstico de AR. Este trabajo contempla la carga de un solo Centro de Reumatología y probablemente no sea representativo. Por otra parte, no incluye la carga burocrática sobre el sector privado y, dado que la mayoría de los profesionales trabaja en ambos sectores, dicha carga podría ser mucho mayor a la considerada en nuestro trabajo. Destacamos que el tiempo dedicado a la confección de RHC en nuestro Servicio puede ser mayor al de otros centros, dado que solo se tomaron en cuenta los RHC que requerían una lectura completa y detallada de la historia clínica. Al ser un servicio formador de médicos especialistas en Reumatología, muchos RHC pueden involucrar un proceso de revisión y correcciones supervisadas; además, varios resúmenes son confeccionados por profesionales que no conocen la historia previa del paciente lo cual también aumenta el tiempo necesario para su elaboración, sumado al requerimiento de consignar todos los estudios complementarios. Por eso creemos importante elaborar más estudios que profundicen sobre la carga burocrática a la que están sometidos los médicos especialistas en Reumatología en Argentina.

Por otro lado, destacamos que el tiempo de evolución de la enfermedad fue significativamente menor en aquellos que requirieron un certificado de discapacidad. Esto podría relacionarse con la detección más temprana de la enfermedad, el uso de tratamientos más intensivos y costosos por parte del especialista y, además, el pedido de los pacientes del certificado para acceder al beneficio de recibir el tratamiento sin costo monetario en nuestro país. No obstante, se necesitan datos adicionales para interpretar mejor estos resultados.

Existe poca información sobre los elementos que constituyen la carga burocrática a la cual están expuestos los médicos que atienden enfermedades reumatológicas crónicas y que puede afectar el cuidado de cada paciente. En un estudio previo realizado por nuestro equipo encontramos que la carga burocrática relacionada con el tratamiento se reportó en el 47% de los casos y constituyó la principal causa en la demora en el acceso a medicamentos de alto costo. El trámite de certificado de discapacidad se reportó como responsable de la demora del tratamiento en el 13% de los casos⁷. Datos adicionales sobre el impacto de la carga burocrática en el acceso a los tratamientos se mencionan en otros trabajos. Collado et al. reportaron que las “cuestiones administrativas” fueron responsables de la demora en el 23% de los casos, mientras que Dal Pra et al. informaron que tener certificado de discapacidad y cobertura de salud pública se asoció con una mayor demora en el acceso; ambos estudios incluyeron la participación de centros públicos y privados de varias localidades del país^6,8.

Debemos señalar que el diseño de nuestro trabajo fue retrospectivo, lo cual limitó la disponibilidad de datos y nos imposibilitó valorar otras variables que no están documentadas. Dado que la frecuencia de solicitud de los RHC puede variar en otras épocas del año, una de las limitaciones de nuestro estudio fue el intervalo semestral en vez de un intervalo anual o mayor. Además, debemos considerar que nuestro trabajo se realizó previo a la pandemia por SARS-CoV-2 y debido a los cambios que se implementaron en el sistema de salud, probablemente la carga burocrática haya aumentado sustancialmente, requiriéndose estudios que valoren este impacto.

Conclusiones

Estimamos que el reconocimiento sobre el tiempo y el trabajo de los médicos reumatólogos dedicado a requisitos no médicos para lograr el estándar de atención en cada paciente, así como sus principales determinantes, será un detalle más a considerar tanto en lo que respecta a la mejora de las políticas de salud como en lo referente al agotamiento profesional. El tiempo dedicado a los RHC es comparable al 20% de las consultas agendadas. La mayoría de los resúmenes se emitió para solicitar medicación crónica, para pacientes con cobertura por el Programa público Sumar y con diagnóstico de AR. Los resúmenes para acceder a un certificado de discapacidad fueron más frecuentes en pacientes con menor tiempo de enfermedad.