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Introducción
La aplasia pura de células rojas (APCR) es un síndrome definido por la presencia de anemia normocítica normocrómica, con reticulopenia severa y reducción importante o ausencia de precursores eritroides en la médula ósea, y con preservación de la línea de células blancas y de los megacariocitos1. Aunque se han descripto casos congénitos (síndrome de Diamond-Blackfan), son más frecuentes los adquiridos por infecciones, tóxicos, neoplasias, colagenopatías o enfermedades autoinmunes1. Una de sus posibles causas es el lupus eritematoso sistémico (LES) y son escasas las descripciones en las que esta manifestación hematológica es la primera de la enfermedad2.
Caso clínico
Paciente masculino, de 65 años de edad, con diabetes mellitus tipo 2 (DM2), acude por un cuadro de 4 meses de evolución de astenia, mareos, disnea a mínimos esfuerzos, orinas oscuras y palidez. El inicio de los síntomas coincide con la instauración del tratamiento con metformina y lo obliga a atenderse en otro centro hospitalario durante un viaje, donde recibe la transfusión de dos concentrados de hematíes. A la exploración, en su primera visita, se destaca únicamente taquicardia rítmica de 103 lpm y tumefacción indolora de ambos tobillos.
En el primer análisis se comprueban las cifras de: Hb 8,7 g/dl, Hto 24,8%, VCM 87,2 fl, reticulocitos 1,09%, plaquetas 484000/ml y serie blanca normal, niveles de ferritina de 463,95 ng/ml y eritropoyetina (EPO) de 127 mU/ml. El test de Coombs (directo e indirecto) resulta negativo. En la morfología de sangre periférica se aprecia anemia normocítica sin formas patológicas, salvo aislados estomatocitos y ovalocitos, y trombocitosis de aspecto reactivo. También se detecta la existencia de hematíes en el sedimento urinario. La ecografía abdominal y la TAC torácico abdominal son normales.
A pesar de retirar la metformina inicialmente, la evolución clínica y analítica es desfavorable, por lo cual precisa terapia de soporte con cinco concentrados de hematíes. Un mes después de su primera visita presenta las siguientes cifras: Hb 7,1 g/dl, ANA 1/5120 (patrón homogéneo), anticuerpos anti-RNP 4,38, anti-Sm 2,61, anti-Beta2-glicoproteína 1,06 (IgM; normal<1) y anti-EPO indetectables, y niveles normales o negativos de anticuerpos anti-DNA nativo, anti-Ro, anti-La, anti-Beta2-glicoproteína (IgG) y anticardiolipina. Por otra parte, el resultado de las serologías frente a distintos virus (hepatitis B y C, VIH, citomegalovirus-IgM y parvovirus B19-IgM e IgG) resulta negativo. En la anamnesis dirigida, el paciente refiere haber presentado meses antes ocasionales aftas, poliartralgias en inferfalángicas proximales y metacarpofalángicas, fenómeno de Raynaud en el invierno y fotosensibilidad, y en las semanas anteriores, xerostomía y xeroftalmia.
Se realiza estudio de médula ósea, con evidencia de hipercelularidad y mínima hipoplasia de serie roja por paro madurativo a nivel de eritroblasto basófilo, ausencia casi completa de elementos maduros y contenido muy elevado de proeritroblastos de gran tamaño, con nucléolos evidentes y eritroblastos basófilos, en ausencia de displasia. La citogenética de la médula ósea tampoco muestra la existencia de una neoplasia hematológica. Se indica un estudio hibridación in situ (HIS) con sondas específicas de las regiones 5q, 7q, 8 y 20q, sin apreciar alteraciones en estas regiones.
Con el diagnóstico de APCR como forma de debut de LES, se remite al paciente al Servicio de Reumatología y se inicia tratamiento con prednisona a dosis de 1 mg/kg/d. No requiere nueva terapia de soporte hematológico y las cifras de hemoglobina se normalizan en los siguientes meses.
Discusión
En 2019 se actualizaron los criterios clasificatorios para el LES en un documento consensuado por la European League Against Rheumatism y el American College of Rheumatology (EULAR/ACR)3. Aunque este consenso establece como criterios la leucopenia, la trombocitopenia y la anemia hemolítica autoinmune, no son estas las únicas manifestaciones hematológicas posibles del LES. De hecho, se considera que entre el 50 y el 70% de los pacientes con LES pueden presentar alteraciones hematológicas en algún momento, habitualmente en forma de algún tipo de anemia. Un reciente registro de pacientes egipcios con LES y anemia comprobó que en el 41,3% de los casos se trataba de anemia de trastornos crónicos, en el 33,3% de anemia por déficit de hierro y solo en el 25,3% la etiología fue autoinmune4.
Dentro de estas últimas, aunque mucho menos frecuente que la anemia hemolítica autoinmune, también se describió la APCR. En este caso, el mecanismo etiopatogénico es inmunológico, aunque no siempre mediado por inmunocomplejos1. Determinadas citoquinas inflamatorias como el factor de necrosis tumoral alfa, la interleukina 1 alfa y el interferón alfa pueden inhibir en pacientes con LES la proliferación de progenitores eritrocitarios, intervenir en la modulación del metabolismo del hierro, reducir la producción de eritropoyetina (EPO) y disminuir la capacidad del progenitor eritroide de responder a esta hormona4.
Hasta el momento la revisión de la literatura describe únicamente 13 casos en los que la APCR se diagnostica como debut o previo al inicio de los demás síntomas de LES (Tabla 1)5-16. Todos corresponden a mujeres, con una edad media de 30 años, siendo el caso actual el primero descripto de un varón, y además de edad avanzada (65 años).
Tabla 1: Resúmenes de casos descriptos de APCR como presentación de LES.
LES: lupus eritematoso sistémico; H: hombre; M: mujer.
Sin embargo, esta excepcionalidad no puede impedir sospechar en todo paciente con APCR la existencia de un LES subyacente, por lo cual en estos casos debe realizarse una anamnesis y exploración dirigidas, además de un estudio analítico completo. Creemos que en nuestro paciente un diagnóstico precoz hubiera permitido iniciar el tratamiento a tiempo para evitar su deterioro funcional y la necesidad de repetidas transfusiones.
Se considera que en los casos de APCR secundarios a enfermedades autoinmunes y del colágeno, las manifestaciones hematológicas deben responder al tratamiento específico de la enfermedad de base, que en la práctica suele consistir en la inmunosupresión en las enfermedades autoimnunes1. Los pacientes detallados en la Tabla 1 así lo demuestran para la APCR como debut de LES; el pronóstico habitualmente es favorable con corticoides, habiéndose descripto solo en dos ocasiones el fracaso terapéutico en los que se requirió terapia alternativa con gammaglobulinas y ciclosporina A10,11.
Se presentó el único caso referido en la literatura de APCR como forma de debut de LES en un varón. Conocer esta asociación permitirá un correcto manejo y un mejor pronóstico.
