Introducción

El objetivo de la terapia endodóntica es reducir el número de microorganismos en el interior del sistema de conductos radiculares, además de remover el tejido pulpar remanente y/o necrótico, ⁽¹⁾ generando que puedan ser irrigados y obturados correctamente. ⁽²⁾

Sin embargo, ese tipo de tratamiento puede traer complicaciones como bloqueos, pérdida de longitud de trabajo y transporte del conducto radicular. ⁽³⁾ De acuerdo con el glosario de la Asociación Americana de Endodoncia (AAE) ⁽⁴⁾ , el transporte apical se define como “la eliminación de estructura dental en la parte externa de la curvatura del tercio apical del conducto radicular, debido a la tendencia de los instrumentos a recuperar su forma original durante la preparación del mismo”. La introducción de los sistemas mecanizados para la limpieza y conformación representó uno de los mayores avances en la endodoncia debido a la calidad y predictibilidad de las preparaciones que obtienen, y por su reducción significativa de los errores de procedimiento mitigando los efectos del transporte apical. ⁽⁵⁾ Los instrumentos rotatorios fabricados con aleaciones de níquel titanio, tienen varias ventajas en endodoncia sobre los instrumentos de acero inoxidable convencionales, entre las que se encuentran su mayor flexibilidad, su mayor rapidez para el uso y su capacidad de conseguir preparaciones más centradas del conducto radicular. ^(6-9)

Existen una variedad de instrumentos con distintas características de diseño, conicidad, sección transversal, forma de los bordes cortantes y ángulos helicoidales. ⁽⁵⁾ En la actualidad, además, muchos sistemas de preparación quirúrgica presentan tratamientos térmicos pre o posfabricación, que aumentan su resistencia a la fatiga cíclica y a la fatiga por torsión.

Recientemente se han introducido varios sistemas de limas de conicidades menores, con el objetivo de preservar mejor la dentina coronal. Diversas publicaciones han evaluado la relación existente entre la fractura dentaria postratamiento endodóntico y la conservación de la dentina pericervical. XP-endo Shaper XPS (FKG Dentaire SA, La Chaux–de-Fonds, Switzerland) es un sistema de lima única y movimiento rotatorio de 0.01 de conicidad, manufacturado a partir de una aleación de NiTi MAX WIRE (Martensita – Austenita, electro pulido Flex).

Esta aleación permite al instrumento cambiar de fase conforme a los cambios de temperatura. A 20°C el XPS está en fase martensítica y cambia a fase austenítica cuando se lo introduce en el conducto radicular a temperatura corporal, adquiriendo una forma semicircular que le permite proyectarse contra las paredes del mismo al girar, realizando un movimiento de rotación excéntrica. La introducción del XP-endo Shaper marcó un cambio de paradigma en la preparación quimio-mecánica, consiguiendo alcanzar la mayor cantidad de superficie dentinaria con una ampliación mínima del diámetro del conducto radicular.

Este cambio metalográfico en la aleación disminuye el riesgo de fatiga torsional y cíclica, mejorando su capacidad de conformación. ⁽⁷⁾ La preparación quimio- mecánica deja alrededor del 35% de las paredes del conducto sin instrumentar, ⁽⁸⁾ y este sistema brindaría la posibilidad de disminuir dicho porcentaje.

El sistema XP-endo Shaper presenta 6 filos de corte en la punta (Booster Tip) que le dan una geometría única, luego de un Glide Path de calibre ISO 0.15. El Booster Tip ayuda a que se comience a dar forma, aumentando constantemente su campo de trabajo hasta alcanzar un calibre de ISO 0.30, favoreciendo la progresión del instrumento hacia la región apical, manteniendo el instrumento centrado y disminuyendo el transporte del conducto radicular. ⁽⁹⁾ Por lo tanto, se obtendría una preparación ISO 0.30 y una conicidad .04. El sistema XP-endo Shaper se utiliza en rotación continua a 800 rpm y 1 N/cm. Requiere de Glide Path previo, y también debe alcanzar la longitud de trabajo tres o cuatro veces para que la conformación llegue a un calibre 30.04. Es un instrumento de uso único, y al tener menos masa, sufre menor stress torsional y cíclico, disminuyendo la posibilidad de fractura. ⁽¹⁰⁾ Los estudios publicados reportan el mantenimiento de la anatomía original con un mínimo de transporte del conducto radicular. ^(11,12) Reciproc Blue (RcPB; VDW, Munich, Alemania) es un sistema de lima única de uso único, diseñado a partir del concepto de las fuerzas balanceadas de Roane que permite optimizar los tiempos de trabajo clínico. Mantiene el diseño de Reciproc, desarrollado para su uso en movimiento recíproco.

Su combinación entre la sección en forma de S, la conicidad variable, el diseño de los bordes cortantes y el tratamiento térmico del NiTi le confieren a este instrumento una alta eficacia en el corte. ⁽¹³⁾ Las limas Reciproc Blue son manufacturadas mediante un procedimiento térmico que modifica su estructura molecular, aumentando la resistencia a la fatiga cíclica, dándole al instrumento mayor flexibilidad, control de memoria y su color azul distintivo, que se debe a una capa de óxido de titanio visible en su superficie. ^(14,15) Reciproc Blue exhibe menor dureza superficial medida en Vickers que los instrumentos fabricados en M-Wire. Teniendo en cuenta el control de memoria de las limas RcPB se puede asumir que, a pesar de las temperaturas bajas de transformación, al contener una mezcla de Ni Ti fase R y austenita, la aleación es más dúctil y suave para la situación clínica. ⁽¹⁶⁾

Una de las ventajas del movimiento reciprocante es que el instrumento se mantiene más centrado en el interior del conducto radicular, en comparación a los instrumentos de rotación continua, debido al movimiento de liberación del mismo. ⁽¹⁷⁾ De igual manera, el uso de Glide Path con Reciproc Blue disminuye el transporte apical y favorece el centrado del instrumento en el interior del conducto. ⁽¹⁸⁾

El Glide Path es una guía de acceso segura desde el tercio coronal del conducto radicular hasta la constricción apical. ^(19-21) Se obtiene cuando una lima de bajo calibre puede realizar dicha trayectoria de manera simple, segura y repetible. ⁽²²⁾ Esta trayectoria puede mantenerse durante toda la preparación del conducto radicular, haciendo seguro el uso de los instrumentos de limpieza y conformación a través de este espacio que conduce la punta del instrumento disminuyendo el riesgo de transporte y extrusión. ^(23-25)

Se ha informado que la preservación de la dentina pericervical es fundamental para la supervivencia a largo plazo de la pieza dentaria, especialmente en los molares con función óptima. ⁽²⁶⁾ Por lo tanto, las opciones de tratamiento en la práctica endodóntica actual también han cambiado los paradigmas hacia un enfoque mínimamente invasivo, tanto en la preparación de la cavidad de acceso como en la conformación de los conductos radiculares para preservar la dentina. ⁽²⁷⁾

El objetivo de este estudio fue comparar la capacidad de centrado y el transporte apical de los sistemas Reciproc Blue y XP-endo Shaper en bloques de resina con fotografías pre y posoperatorias yuxtapuestas y mediante un programa de análisis de imágenes.

Materiales y métodos

Para la presente investigación se utilizaron 20 Plastic Training Blocks (PTB;VDW, Munich, Alemania) de resina epoxi con conductos curvos simulados (CCS). Tenían las siguientes características: sección circular, 19 mm de longitud, calibre ISO 0.15 a nivel apical, conicidad continua de 2%, aproximadamente 40 grados de curvatura y una dureza Vickers de 27, medida en el laboratorio de materiales dentales de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Tucumán (FOUNT), Argentina. Los especímenes se dividieron al azar en 2 grupos (n=10).

Las fotografías preoperatorias fueron tomadas con una cámara Nikon D810 (de 36.3 megapíxeles, con procesador de imagen speed 4 en una posición fija, utilizando soportes estables para cámaras digitales).

Se permeabilizó el conducto radicular con una lima manual tipo K Ready Steel# 10 (Dentsply-Sirona, Ballaigues, Switzerland) hasta que su punta fuese visible a través del foramen apical. A esa medida se le disminuyó 1 mm, y fue tomada como longitud de trabajo. Luego, se realizó el Glide Path manual con limas tipo K Flex #15, 20 y 25 (Dentsply-Sirona), irrigando entre cada instrumento con 3 ml de solución fisiológica usando agujas 25G x 1.

Resultados

Los valores promedio de las distancias hacia PE y PI según los sistemas y puntos de referencias evaluados se presentan en la tabla 1 y la figura 1. Los valores promedio de las diferencias entre las distancias hacia ambas paredes (PE-PI) según los sistemas y puntos de referencias evaluados se presentan en la tabla 2 y figura 2.

Tabla 1 Valores promedio de las distancias (mm) hacia PE y PI, según los sistemas Reciproc Blue y XP-endo Shaper en los PR. PE: Pared externa; PI: Pared interna; PR: Puntos de referencia; CV: Coeficiente de variación porcentual  

Figura 1 Distancias promedio desde el centro del conducto hacia la pared externa (PE) y la pared interna (PI) de los sistemas Reciproc Blue (RB) y XP-endoShaper (XP). 

Tabla 2 Valores promedio y desvío estándar de las diferencias entre las distancias hacia ambas paredes. DE: Desviación estándar; PR: puntos de referencia; * valores promedio de diferencias PE-PI (mm), PE: Pared externa; PI: Pared interna  

Figura 2 Distancias promedio desde el centro del conducto hacia pared interna (PI) y Pared externa (PE) de los sistemas Reciproc Blue (RB) y XP-endo Shaper (XP). Diferencia PE-PI en mm. 

Partiendo del nivel 0 mm, las curvas muestran un incremento del descentrado hacia el sentido de las diferencias positivas, llegando al máximo descentrado al nivel de los 4 mm. Luego el descentrado comienza a decrecer y en los niveles 6 y 8 mm se observan valores similares a los niveles 0 y 14 mm. En los niveles siguientes a 8 mm el descentrado se incrementa en el sentido de las diferencias negativas, llegando a su máximo valor a nivel de los 12 mm. Luego comienza a manifestarse un mejor centrado en los niveles siguientes. El mayor centrado se manifiesta en los niveles 0, 14, 6 y 8 mm, con diferencias cercanas a 0. El mayor descentrado hacia la pared externa se observa en los niveles 2 y 4 mm, con mayores valores para el sistema XP-endo Shaper, y el mayor descentrado hacia la pared interna se observa en los niveles 10 y 12, con mayores valores para Reciproc Blue.

No hubo diferencia estadísticamente significativa entre ambos sistemas (ANOVA p=0,4044).

Discusión

Según las especificaciones de algunos fabricantes, los tratamientos térmicos de las aleaciones pueden mejorar el rendimiento de los instrumentos endodónticos. ^(10,14,16) Sin embargo, el mantenimiento de la forma original del conducto radicular durante la preparación quimio-mecánica es difícil, aun empleando instrumentos de NiTi.

En este estudio se comparó la capacidad de centrado y el transporte apical de los sistemas Reciproc Blue y XP-endo Shaper en bloques de resina con fotografía pre y posoperatorias yuxtapuestas mediante el programa de análisis de imágenes Photoshop.

A pesar de la diferencia de dureza que existe entre la dentina y la resina de los bloques, el modelo experimental ha sido aceptado científicamente para analizar el comportamiento de diferentes instrumentos.

Los bloques de resina presentan el beneficio de una anatomía estandarizada. ^(28,29) Ya se han hecho numerosos estudios in vitro utilizando Endo Training Blocks para evaluar el comportamiento de diferentes sistemas. ^(4,30-33) Para la presente investigación se seleccionaron bloques de resina por el gran beneficio que representa su estandarización de la anatomía para todos los instrumentos analizados. Aunque las imágenes por tomografía microcomputarizada son la forma más precisa de evaluar el transporte de los conductos, ⁽¹⁹⁾ la superposición es un método ampliamente aceptado que se utiliza para evaluar los efectos de configuración de la instrumentación en conductos radiculares simulados. ^(12-14)

En el trabajo de Pacheco-Yanes et al. ⁽³⁰⁾ se observó un mejor desempeño del transporte general del instrumento XPS (además de una preparación más), en comparación con RcPB y Reciproc (RcP), que mostraron un transporte significativamente menor en cinco de los ocho y siete de los ocho niveles evaluados respectivamente. El XPS es un innovador instrumento de modelado de amplio espectro fabricado con aleación Max-Wire. En el presente estudio se encontró que ambos sistemas, Reciproc Blue y XP-endo Shaper, produjeron transportes en la trayectoria original del conducto radicular simulado. Debido a los métodos de evaluación no estandarizados, una comparación entre los estudios sobre transporte de los conductos radiculares es casi imposible. La distancia del punto central del canal es la más adecuada para la descripción del transporte del canal porque es comprensible y se relaciona con el concepto matemático de traducción. ⁽²⁸⁾

Resulta interesante observar que Reciproc Blue produjo menor transporte en el tercio apical y se mantuvo más centrado en los niveles de medición 1, 2 y 3, datos que concuerdan con lo hallado por Pacheco-Yanes et al. ⁽³⁰⁾ quienes consideraron que el eje central del conducto radicular artificial era el eje central de la preparación rotatoria de Ni-Ti, y la cantidad de desviación de la posición por donde realmente pasaba la lima se definió como el valor de transporte.

En el lado de la curvatura interna, los valores de transporte del canal de ambos grupos a 0 mm y 3 mm de la posición del foramen apical mostraron valores negativos. Esto significa que los canales se desplazaron hacia el lado de la curvatura exterior. En el lado de la curvatura exterior, los valores de transporte del canal de ambos grupos a 6 mm de la posición del foramen apical mostraron valores negativos. Además, el punto de medición de 6 mm estaba cerca de la parte inicial de la curvatura y, por lo tanto, los canales se desplazaron hacia el lado de la curvatura interior.

Por lo tanto, las limas rotatorias tenderían a enderezar el conducto radicular sin seguir completamente la curvatura en ambos grupos, lo que coincide con informes anteriores.

Algunos autores indican que los instrumentos de conicidad .04 muestran resultados superiores en tres niveles, y como consecuencia de ello, mantienen mejor la forma original del canal en comparación con el grupo de conicidad .06, probablemente debido a su flexibilidad. Lo mismo se observó en este trabajo.

Este hallazgo es consistente con varios estudios que muestran que un instrumento con una conicidad mayor genera mayores valores de transporte. ^(31,32)

De todas maneras, el mayor desgaste de Reciproc Blue a nivel 0 podría deberse a la conicidad .08, superior a la del XP-endo Shaper de .04.10,16 En el nivel 1 y 2 el sistema XP-endo Shaper produce mayor desvío, esto podría deberse al mayor calibre y el tipo de movimiento excéntrico. ^(10,16)

Por otra parte, el sistema XP-endo Shaper muestra menor desvío que Reciproc Blue en el tercio cervical.

Esto podría deberse a la conicidad superior de Reciproc Blue, que a su vez es un instrumento de mayor masa y por ese motivo presenta menor flexibilidad a medida que se acerca al mango. Este hecho no puede ser compensado por las mejoras que supone el tratamiento térmico de su aleación. ^(14,34)

Ambos instrumentos presentan desvío hacia la PE en el sector apical y hacia la PI en el sector cervical, datos que coinciden con el estudio de Bürklein et al. ⁽³⁵⁾ Según los resultados obtenidos, y debido a las características del diseño del instrumento, con XP-Endo Shaper hubo menor transporte en el tercio medio y cervical, mientras que con Reciproc Blue se produjo menor desvío en el tercio apical y se mantuvo más centrado, gracias a su mayor flexibilidad y su movimiento reciprocante que favorece el centrado

Conclusión

Bajo las condiciones de este estudio se observa que ambos sistemas producen transporte y desviación respecto a la trayectoria original del conducto radicular.