Introducción

Las infecciones endodónticas tienen un carácter polimicrobiano involucrando una combinación de bacterias anaerobias facultativas y anaerobias estrictas, Gram positivas y Gram negativas. ^(1,2) La mayoría de las infecciones de origen endodóntico están confinadas dentro del conducto radicular y pueden ser manejadas exitosamente con un tratamiento endodóntico convencional, drenaje o la extracción del diente sin la necesidad de un antibiótico (ATB) local o sistémico. ^(2,3)

El uso de ATB es una práctica común ante diferentes patologías endodónticas por parte de la profesión odontológica. En Noruega se analizaron las prescripciones realizadas por 4.765 odontólogos generales mostrando que las mismas constituían el 8% del consumo nacional total de ATB, mientras que en el Reino Unido el 40% de los odontólogos generales prescribían ATB en al menos tres ocasiones todas las semanas. ^(4,5) En los Estados Unidos la prescripción antibiótica por los dentistas se incrementó en un 62,2% desde 1996 a 2013. ⁽⁶⁾

El uso indiscriminado de ATB puede llevar al desarrollo de una resistencia bacteriana. ⁽⁴⁾ Existe una tendencia por parte de los profesionales médicos y odontológicos a recetarlos para casi cualquier condición concebible que pueda predisponer a una infección, a menudo ante la insistencia de los pacientes. ⁽⁴⁾

En el campo de la odontología, los antinflamatorios no esteroides (AINES) han sido empleados en el control del dolor y la inflamación posquirúrgica, ^(13,14) en afecciones periodontales⁽¹⁵⁾ y traumatismos dentarios, ⁽¹⁷⁾ entre otros. La utilización de AINEs en odontología es variada y se emplean fármacos tales como piroxicam, naproxeno, diclofenac y celecoxib, ⁽¹⁹⁾ Las preferencias de elección en el tipo de medicación sistémica parecen ser variables entre los odontólogos, también en relación con el diagnóstico de la patología endodóntica existente. ⁽²⁰⁾

El objetivo de este estudio fue determinar en odontólogos de Argentina, especialistas y no especialistas en endodoncia, los hábitos de prescripción de medicación sistémica frente a diferentes patologías endodónticas previo al tratamiento endodóntico, en pacientes sin enfermedades sistémicas.

Materiales y métodos

Para la presente experiencia se recurrió a una base de datos de diferentes residencias odontológicas de la Argentina y se diseñó una encuesta específica tomando como modelo una encuesta realizada en España1 y adaptada a los objetivos de esta experiencia.

La misma se diseñó con 12 preguntas pretendiéndose evaluar las prácticas de medicación sistémicas. La encuesta fue la siguiente:

Encuesta sobre medicación sistémica

La encuesta fue enviada vía mail a 635 odontólogos en Argentina, por medio de SurveyMonkey en forma exclusiva, no utilizándose ningún otro medio de difusión y resguardando los datos de todos los odontólogos, activando la opción “respuestas anónimas” del recopilador. Tanto el envío, como la recolección de los datos, resultaron totalmente desconocidas para los autores y destinatarios, como así también la localización geográfica de los mismos. A los destinatarios se les informó en el envío de la encuesta que la misma era totalmente anónima y que serviría para fines de investigación y divulgación de los resultados obtenidos. Además, se aclaraba que podía rechazar, si así lo deseara, su participación en la misma. Las preguntas se formatearon como opciones desplegables. Algunas se programaron con la opción “respuesta única”, y otras con “selección múltiple” (se puede seleccionar más de una opción de respuesta ante la misma pregunta). Las preguntas programadas para ser opción “selecciones múltiples” fueron las preguntas 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 y 12. Durante un período de 40 días, se programó cada 10 días un recordatorio para los encuestados, solicitando sus respuestas, para tener la mayor cantidad de devoluciones. Al ser una encuesta totalmente anónima y de participación no obligatoria, no fue necesario un consentimiento informado.

En el mail enviado se indicó que en todos los casos se hacía referencia a pacientes sin enfermedades sistémicas generales y se recolectaron datos sobre: tiempo de egresado como odontólogo, universidad de egreso y si era especialista en endodoncia o no. En cuanto a la medicación sistémica se evaluó la medicación antibiótica, de corticoides y AINES que prescribían los encuestados en diferentes patologías de origen endodóntico, tipos de antibióticos prescriptos y tiempo de duración de la prescripción.

Una vez recopilados, los datos fueron volcados a una planilla Excel diseñada para tal fin y se comparó el tipo de medicación sistémica indicada por odontólogos especialistas y no especialistas por medio de la prueba de Chi Cuadrado.

Resultados

De 635 mails enviados en esta encuesta, fueron respondidos un total de 215, representando el 33,8% del total. La mayoría de los odontólogos que respondieron esta encuesta tenían una antigüedad como profesional de entre 16 y 30 años en un 41,40% de los casos (n:89), siendo la mayoría de la Universidad Nacional de Tucumán en un 28,84% de los casos (n:62) y el 48,84% (n:105) no eran especialistas en endodoncia (figs. 1 y 2, tabla 1).

Figura 1 Tiempo de egresado como odontólogo de cada encuestado. 

Figura 2 Antigüedad como especialista en endodoncia. 

Tabla 1 Universidad de egreso de cada odontólogo encuestado 

En cuanto a la medicación sistémica prescripta por patologías pulpares, se recibieron 1334 respuestas. En pulpitis, el 62,60% (n:144) solamente indicó medicación sistémica con AINES, seguido del 30,43% (n:70) que no indicaban medicación alguna.

La indicación de medicación sistémica ATB fue solo del 3,48% (n:8). En el caso de necrosis sin fístula la mayoría de los odontólogos (64,47%, n:147) no indicó ninguna medicación sistémica seguido de la indicación de medicación de ATB en un 24,56% de los casos (n:56). En el caso de necrosis con fístula tampoco se indicó medicación sistémica en un 52,38% (n:121), seguido de indicación de medicación con ATB en el 35,49% (n:82) de los casos. El 52,79% (n:151) indicó AINES en una periodontitis apical aguda junto a ATB en el 32,87% (n:94), mientras que en un absceso alveolar agudo solo el 57,10% (n:205) medica con ATB seguido de AINES en un 32,04% (n:115) (tabla 2).

Tabla 2 Medicación sistémica indicadas ante diferentes patologías endodónticas 

El ATB de elección fue del grupo de las penicilinas en el 65,23% de los casos (n:197), seguido del metronidazol (12,25%, n:37) y en tercer lugar la azitromicina (7,95%, n:24). No hubo elección de cloranfenicol ni vancomicinas (0%) (tabla 3).

Tabla 3 Tipo de antibiótico de elección ante infecciones endodónticas 

En pacientes alérgicos a la penicilina, el ATB de elección fue azitromicina en el 30,12% de los casos (n:81), seguido de la eritromicina, con el 28,99% (n:78) y de la clindamicina, en el 24,17% (n:65) de los casos (tabla 4).

Tabla 4 Tipo de antibiótico indicado ante un paciente alérgico a la penicilina 

En relación al tiempo de duración de la prescripción con ATB sistémicos, la mayoría respondió 7 días 81,40% (n:175) y el AINE de elección fue el ibuprofeno en el 46,70% de los casos (n:149), seguido del ketorolac en un 22,58% de los casos (n:72). En tercer y cuarto lugar se eligieron el diclofenac y el paracetamol, con un 11,28% (n:36) y un 10,97% (n:35) respectivamente (fig. 3 y tabla 5).

Figura 3 Duración del plan terapéutico antiinfeccioso 

Tabla 5 Tipo de AINES elegidos como medicación antinflamatoria 

En la comparación de las respuestas entre odontólogos no especialistas y especialistas ante la medicación sistémica indicada en cada patología, existieron diferencias estadísticamente significativas en la forma de medicación en los casos de pulpitis y necrosis con fístula (p<0,01), mientras que no existieron diferencias estadísticamente significativas para necrosis sin fístula, periodontitis apical aguda y absceso alveolar agudo (p>0,05) (tablas 6 a 10).

Tabla 6 Cuadro comparativo entre odontólogos no especialistas y especialistas en endodoncia ante la indicación de medicación sistémica en pulpitis 

Existieron diferencias estadísticamente significativas (p<0,01).

Tabla 7 Cuadro comparativo entre odontólogos no especialistas y especialistas en endodoncia ante la indicación de medicación sistémica en necrosis sin fístula 

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p>0,05).

Tabla 8 Cuadro comparativo entre odontólogos no especialistas y especialistas en endodoncia ante la indicación de medicación sistémica en necrosis con fístula 

Existieron diferencias estadísticamente significativas (p<0,01).

Tabla 9 Cuadro comparativo entre odontólogos no especialistas y especialistas en endodoncia ante la indicación de medicación sistémica en periodontitis apical aguda 

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p>0,05).

Tabla 10 Comparación entre odontólogos no especialistas y especialistas en endodoncia ante la indicación de medicación sistémica en absceso alveolar agudo 

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p>0,05).

Discusión

La presente encuesta fue diseñada para conocer los hábitos en las prescripciones de medicación sistémica por parte de odontólogos especialistas y no especialistas en endodoncia, ante diferentes patologías de índole endodóntico en Argentina.

De acuerdo con la guía de uso de ATB recomendada por la Asociación Americana de Endodoncia (AAE) en patologías endodónticas, su indicación sistémica solo sería necesaria cuando el estado general del paciente se encuentra comprometido, con fiebre más de 38ºC y linfoadenopatías. ^(3-8)

La mayoría de las infecciones de origen dental sin compromiso general del paciente pueden ser tratadas con éxito por la eliminación de la fuente de infección por drenaje del absceso asociado, eliminación del contenido pulpar infectado o extracción del elemento dental causante sin la necesidad de ATB local o sistémico. ^{(2, 20-25)} La prescripción de ATB como sustituto temporal para la erradicación de la causa de una infección tampoco puede ser justificado excepto en raras ocasiones, cuando es imposible eliminar la causa o establecer drenaje de inmediato. ⁽²²⁾

Los ATB no son efectivos para prevenir o mejorar los signos y síntomas en casos de pulpitis irreversible, periodontitis apical sintomática o absceso apical agudo localizado, cuando el debridamiento local es el tratamiento adecuado junto a la incisión y drenaje. ⁽³⁾

Según Segura-Egea et al., ² en la actualidad se recomienda prescribir ATB durante 3 días y evaluar el cuadro clínico del paciente, en caso de desaparecer la sintomatología se debería suspender el tratamiento sistémico ya que el foco infeccioso estaría controlado.

En la presente experiencia, el 81,4% de las respuestas indicaron que el mantenimiento de la antibioticoterapia debería durar 7 días. Estos resultados concuerdan con los reportados previamente por Rodriguez-Nuñez et al., ²⁶ en el que la mayoría de los encuestados prescribían ATB con una duración de entre 6 y 8 días. Según la postura de la Sociedad Europea de Endodoncia2 la duración del tratamiento de antibioticoterapia debe ser de 3 a 7 días para controlar la infección, debiendo evaluarse clínicamente a los pacientes después de 2 o 3 días para determinar si el tratamiento debe interrumpirse o continuar. La amoxicilina es el primer antibiótico de elección en infecciones endodónticas y cuando el paciente no es alérgico a los beta-lactámicos. La penicilina V se ha recomendado previamente como antibiótico de elección para infecciones dentales basado en su eficacia contra microorganismos, así como su espectro reducido, baja toxicidad y bajo costo. ⁽²⁷⁾

En esta encuesta, el grupo de las penicilinas fue el antibiótico de elección en el 65,23% de los casos.

Investigaciones realizadas en España ^(1,26) muestran un patrón de elección coincidente al presente trabajo en el 95% de los casos, y como así también estudios realizados en Estados Unidos, con un resultado del 91,14%.6 En este último, el antibiótico primario de elección en pacientes fue la penicilina V (61,5%) y en segundo lugar la amoxicilina.

Marra ⁽²⁹⁾

Desde 1994 a la fecha hubo un cambio significativo en la prescripción de ATB en el caso de pacientes con alergia a los grupos penicilínicos, siendo la clindamicina el ATB de primera elección recomendado para estos casos. ⁽³⁰⁾

En una encuesta realizada en España1 se informó que el antibiótico de elección para pacientes alérgicos a la penicilina fue la clindamicina al igual que en Brasil.31 En los resultados del presente estudio esta droga ocupó el tercer lugar en los casos de pacientes alérgicos a la penicilina (24,17%). El primero es la azitromicina (30,12%) y la eritromicina (28,99%) es el segundo.

En cuanto a la prescripción de ATB por patologías, en la presente experiencia se encontró que en pulpitis se indicaron ATB solo en el 3,48% de los casos. Estos resultados son el doble de los obtenidos en una encuesta realizada por la AAE6 donde el 1,75% de los encuestados indicaron ATB.

Estos resultados contrastan con los obtenidos por Segura-Egea et al., ⁶ en el mismo país, evaluaron la prescripción de ATB en las mismas patologías que en la investigación anteriormente citada y los porcentajes fueron del 28,6% en el caso de pulpitis irreversible con síntomas graves.

Probablemente esta diferencia en los resultados de estas encuestas españolas se deba a la diferencia en la cantidad de encuestados en cada una de las mismas, o en el hecho de que una fue realizada sobre miembros de la sociedad europea de endodoncia y la otra fue realizada sobre odontólogos cirujanos.

Ante una necrosis asintomática con imagen apical radiográficamente visible sin fistula, en la presente encuesta el 24,56% de los encuestados indicaron ATB sistémicos, contrastando notablemente con una experiencia realizada en los Estados Unidos,6 donde el 43,59% de los odontólogos lo hacían. Y en España, el porcentaje alcanzaba el 70,9%. ⁽¹⁾ Sin embargo, cuando la opción fue una necrosis asintomática con imagen apical radiográficamente visible y con fistula, la AAE6 informó un 10,50% de indicación de ATB.

Estos datos contrastan con los resultados del presente estudio, ya que el 35,49% de los odontólogos indicaban ATB cuando la fístula estaba presente.

En cuanto a la medicación sistémica con AINES, en el presente estudio el ibuprofeno fue la primera elección y el ketorolac ocupó el segundo lugar. Con una gran diferencia, el tercer lugar fue ocupado por el diclofenac junto al paracetamol, dejando en última instancia el naproxeno y la dipirona. Hallazgos similares fueron observados por Barrera et al. ³² , en un estudio que informaba que los analgésicos que se prescribían con mayor frecuencia en un paciente sin alergias médicas en una Universidad argentina fueron en orden decreciente el ibuprofeno, seguido de ketorolac, diclofenac, flurbiprofeno y por último paracetamol.

Al contrario de estos resultados, Flores Ramos et al. ³³ reportaron en México que el paracetamol fue la primera elección ante patologías pulpares en el 23,9% de los casos seguido del ibuprofeno, el ketorolac y el diclofenac como última indicación. También reportaron que la prescripción de corticoides fue muy baja (7,1%), siendo similar a los resultados de la presente encuesta, con un 8,05% para las patologías de periodontitis apical aguda y 9,75% para el absceso apical agudo.

Conclusión

De acuerdo a los resultados obtenidos y con las limitaciones de esta experiencia, se podría concluir que las penicilinas son el antibiótico de primera elección utilizado por la comunidad odontológica argentina encuestada en patologías endodónticas con una duración mínima de una semana y que la indicación de ibuprofeno sería la más común como analgésico, siendo la prescripción de corticoides muy baja. Por otro lado, considerando las recomendaciones de medicación sistémica antibiótica de la AAE, se puede inferir, que un importante número de odontólogos los prescribirían en forma innecesaria, existiendo una sobremedicación en patologías endodónticas que podría contribuir a la resistencia microbiana a los antibióticos.

Contribución de roles de autoría: MEM y PSE participaron en la concepción de la idea, el diseño del estudio, en el proceso de investigación y recolección de los datos, en el análisis e interpretación de los datos y en la redacción del manuscrito. PSE contribuyó en la revisión crítica del manuscrito. Ambos autores aprobaron la versión final para publicar y son capaces de responder respecto de todos los aspectos del manuscrito.