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Este comentario para Argentina, se basa en la Guía de Práctica Clínica elaborada por la Federación Europea de Periodoncia (EFP)1 “Treatment of stage I–III periodontitis— The EFP S3 level Clinical Practice Guideline“ publicada en el Journal of Clinical Periodontology, la cual fue traducida por la Sociedad Española de Periodoncia (SEPA) y comentada por la Federación Iberopanamericana de Periodoncia (FIPP).
Trabajo original – Federación Europea de Periodoncia (EFP) Guía de Práctica Clínica de nivel S3 para el tratamiento de la periodontitis en estadios I-III
Mariano Sanz,1 David Herrera,1 Moritz Kebschull,2,3,4 Iain Chapple,2,3 Søren Jepsen,5 Tord Berglundh,6 Anton Sculean,1 Maurizio S. Tonetti,8,9*
* En nombre de los participantes en el Workshop de la EFP y los consultores metodológicos
1. Grupo de Investigación ETEP (Etiología y Terapéutica de las Enfermedades Periodontales y Periimplantarias), Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España
2. Periodontal Research Group, Institute of Clinical Sciences, College of Medical & Dental Sciences, The University of Birmingham, Birmingham, Reino Unido
3. Birmingham Community Healthcare NHS Trust, Birmingham, Reino Unido
4. Division of Periodontics, Section of Oral, Diagnostic and Rehabilitation Sciences, College of Dental Medicine, Columbia University, Nueva York, Estados Unidos
5. Department of Periodontology, Operative and Preventive Dentistry, University Hospital Bonn, Bonn, Alemania
6. Department of Periodontology, Institute of Odontology, The Sahlgrenska Academy, University of Gothenburg, Gotemburgo, Suecia
7. Department of Periodontology, School of Dental Medicine, University of Bern, Berna, Suiza
8. Division of Periodontology and Implant Dentistry, Faculty of Dentistry, the University of Hong Kong, Hong Kong
9. Department of Oral and Maxillo-facial Implantology, Shanghai Key Laboratory of Stomatology, National Clinical Research Centre for Stomatology, Shanghai Ninth People Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai, China
Adaptación/Traducción – Sociedad Española de Periodoncia (SEPA)
Adopción/Adaptación para España de la Guía de Práctica Clínica de nivel S3 de la Federación Europea de Periodoncia (EFP) para el tratamiento de la periodontitis en estadios I-III
Mariano Sanz,1 Paula Matesanz,1,2 Juan Blanco,3 Antonio Bujaldón,2 Elena Figuero,1 Ana Molina,1 José Nart,2,4 David Herrera,1*
* En nombre de los participantes en el proceso de Adopción/ Adaptación, por parte de la Sociedad Española de Periodoncia (SEPA), de la Guía de Práctica Clínica
1. Grupo de Investigación ETEP (Etiología y Terapéutica de las Enfermedades Periodontales y Periimplantarias), Universidad Complutense de Madrid, España
2. Sociedad Española de Periodoncia, Madrid, España
3. Universidad de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, España
4. Universitat Internacional de Catalunya, Barcelona, España
Comentario – Federación Iberopanamericana de Periodoncia (FIPP)
Adopción/adaptación, mediante comentario, para la Federación Iberopanamericana de Periodoncia (FIPP) de la Guía de Práctica Clínica (GPC) de nivel S3 para el tratamiento de la periodontitis en estadios I-III, de la Federación Europea de Periodoncia (EFP), traducida por la Sociedad Española de Periodoncia (SEPA)
David Herrera,1,2 Alejandra Chaparro,1,3 James Collins,1,4 Martha Theodorou,1,5 Laura Valls 1,6
1. Comité de Apoyo, Federación Iberopanamericana de Periodoncia (FIPP)
2. Grupo de Investigación ETEP (Etiología y Terapéutica de las Enfermedades Periodontales y Periimplantarias), Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España
3. Universidad de los Andes, Santiago, Chile
4. Pontificia Universidad Católica Madre y Maestra, Santo Domingo, República Dominicana
5. Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
6. Sociedad Uruguaya de Periodoncia, Uruguay
Introducción
Recientemente se ha publicado, en el Journal of Clinical Periodontology, la Guía de Práctica Clínica (GPC), con nivel S3, “Treatment of Stage I-III periodontitis –The EFP S3 level Clinical Practice Guideline” 1 y una serie de 15 revisiones sistemáticas que informan sobre las recomendaciones formuladas. (2-16)
La GPC presenta un sistema de tratamiento de la periodontitis en estadios I-III, basado en la evidencia, y presentado en pasos sucesivos (“steps of therapy”), que se sustenta en el nuevo sistema de clasificación disponible desde 2018. (17)
Esta GPC es un ambicioso proyecto de la EFP, con casi 3 años de trabajos, que culminaron en el XVI European Workshop in Periodontology, celebrado en La Granja de San Ildefonso (Segovia), en noviembre de 2019. La EFP, como líder y responsable de este proyecto, valora muy positivamente sus resultados por el impacto que las recomendaciones generadas podrán tener en la atención a pacientes y en la salud pública oral. No obstante, dado que se trata de un GPC supranacional, el éxito de su implementación depende de los procesos de adopción/adaptación(18) que se hagan a nivel de cada país, en relación con las condiciones socio-sanitarias del mismo, y de acuerdo con sus autoridades sanitarias.
Entre las diferentes opciones disponibles (comentario, adopción, adaptación), Argentina decidió optar por el Comentario, siguiendo el enfoque denominado GRADE-ADOLOPMENT, (18) y la adaptación general para Latinoamérica realizada por la FIPP mediante comentario, usando como referencia la traducción al español realizada por SEPA. (19)
La Sociedad Argentina de Periodoncia (SAP) ha formulado este Comentario, analizando los condicionantes del contexto nacional, para determinar si las recomendaciones generadas en la GPC podrían ser aplicadas para dar respuesta a la demanda de la población en lo referido a la salud periodontal.
Estas recomendaciones han sido desarrolladas sistemáticamente y sin duda ayudarán a los profesionales y a los pacientes en la toma de decisiones informadas sobre protocolos de atención personalizados. Asimismo, son una oportunidad para comprometerse con la salud de la población. Es necesario estar preparados para prevenir, curar y rehabilitar y sólo se logrará reflexionando sobre nuestra realidad.
Desarrollo
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La relevancia del problema sanitario: la periodontitis en estadios I-III
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Epidemiología en Argentina
En el año 2007 se publicó un estudio con el objetivo de determinar la necesidad de tratamiento de los individuos de la población estudiada. Empleando el Índice Periodontal Comunitario (IPC), se evaluó una muestra de 3694 pacientes que tenían entre 18- 84 años, distribuidos en todo el país, que concurrieron espontáneamente a la consulta de un odontólogo general. Los resultados mostraron que la prevalencia de pacientes con bolsas periodontales ≥5,5 mm fue de 14,3%, con bolsas de entre 3,5 y 5,5 mm fue de 26,4%, y con sondajes menores a 3,5 mm con cálculo fue de 38,8%, mientras que el 17,2% presentaba sangrado al sondaje y solo el 3,2% presentaban salud gingival. A partir de estos resultados, se determinó que el 96,8% de los pacientes mayores de 18 años que concurren al odontólogo en Argentina requieren alguna forma de atención periodontal. (20)
En otro estudio realizado en adolescentes de 12 a 19 años de la ciudad de Buenos Aires, el 61% presentó patología gingival y de este porcentaje el 78% tenía una higiene oral inadecuada. (21)
En un trabajo de investigación en el que se evaluaron niños menores de 12 años de la ciudad de Rosario, se observó que el 0,66% presentó pérdida de inserción (PI) (>2 mm) en por lo menos un sitio de su boca. La prevalencia de PI hallada fue similar a la descrita en la literatura internacional. (22)
Cuando se evaluaron adolescentes escolarizados entre 15 y 18 años, el 58% de los sujetos presentaba sangrado al sondaje en el 20% o más sitios de su boca, el 30,2% pérdida de inserción (>2 mm) en por lo menos un sitio de su boca. La prevalencia de PI hallada fue muy superior a la descrita en otras ciudades de Latinoamérica. (23)
Los estudios indican un gran déficit en la educación para la salud bucal y prevención de las enfermedades periodontales en nuestro país.
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La periodontitis como enfermedad crónica no transmisible: carga de enfermedad y morbilidad en estudios en Argentina
La periodontitis se considera una enfermedad crónica no transmisible (ECNT), como las enfermedades cardiovasculares, la diabetes, el cáncer o las enfermedades respiratorias crónicas, y comparten con ellas factores de riesgo y determinantes sociales comunes.
A su vez, las ECNT son responsables de cerca de dos tercios de las muertes a nivel mundial. Por lo tanto, la periodontitis incide en la calidad de vida y representa un gran problema de salud pública. (24)
Para establecer la relación de la enfermedad periodontal y el riesgo de parto pretérmino (PP), ruptura prematura de membrana (RPM) y bajo peso al nacer (BPN), se realizó un estudio en la ciudad de Córdoba, sobre 43 embarazadas que tenían entre 24 y 30 semanas de gestación. De ellas, 21 fueron diagnosticadas con periodontitis moderada a severa y 22 sin periodontitis. El 13,6% del total presentó su parto antes de las 37 semanas de gestación (PP). El Odds Ratio (OR) hallado para PP fue de 6,06 (IC 95%; 5,86-7,76); para RPM, 2,8 (IC 95%; 1,81-4,39) y con respecto al BPN no se hallaron diferencias en la población estudiada. Las periodontitis maternas moderadas a severas constituyeron un verdadero factor de riesgo para PP y para RPM; por el contrario, las mismas parecerían no tener influencia sobre los nacimientos de bajo peso. (25)
En un estudio realizado sobre 166 pacientes adultos, residentes en la provincia de Mendoza, donde se investigó la correlación entre estrés psicosocial, conductas adaptativas y tabaquismo con el estado periodontal, se observó un aumento significativo de periodontitis en sujetos que fumaban, y en quienes presentaban estrés e inadecuadas conductas adaptativas, relacionándolo con hallazgos de valores altos de cortisol salival. (26)
En la Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires, se observó que los parámetros de rigidez arterial y función endotelial vascular fueron peores en relación a la severidad de la periodontitis y se correlacionaron moderadamente con el nivel de inserción clínica, en pacientes no diagnosticados previamente con enfermedades cardiovasculares. (27)
Al analizar el estado de salud bucal en pacientes internados en Unidad Coronaria (SCA) y en Sala General, donde la higiene oral fue similar en ambos grupos; el grupo SCA mostró mayor nivel de colesterolemia, más inflamación gingival y cuadros periodontales más severos. (28)
El deterioro cognitivo y la demencia son una importante causa de discapacidad y mortalidad entre los adultos mayores. Los pacientes con enfermedad cardiovascular y enfermedad periodontal severa cuadruplican el riesgo de deterioro cognitivo, lo que se correlaciona con mayor rigidez arterial. (29)
En un estudio retrospectivo realizado en la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de La Plata sobre 480 historias clínicas, se encontró que la diabetes y las enfermedades cardiovasculares fueron más prevalentes que otras afecciones sistémicas en relación a formas severas de periodontitis. (30)
Asimismo, los factores de riesgo compartidos entre las enfermedades sistémicas crónicas y las periodontitis se asocian con cuadros más severos.
La relación entre la administración de fármacos y la pérdida de inserción clínica se evaluó en un estudio epidemiológico de corte transversal en el cual se incluyeron 1793 pacientes que concurrieron a la Cátedra de Periodoncia de la Facultad de Odontología de Rosario. El estado periodontal se analizó teniendo en cuenta la extensión y la severidad de la pérdida de inserción. Las variables utilizadas fueron: edad, sexo, índice de placa, profundidad de sondaje, nivel de inserción, índice de sangrado, presencia de piezas dentarias, hábito de fumar y exposición a medicamentos. Fueron calculados los correspondientes OR: la edad (OR=1,6), género masculino (OR=1,4), hábito de fumar (OR=1,5) y la exposición a medicamentos (OR=1,3). El grupo de los ansiolíticos y los antidepresivos mostraron una significativa asociación con la severidad de la pérdida de inserción periodontal. Los resultados indican que el consumo de psicofármacos podría considerarse junto a la edad, el hábito de fumar y el género masculino como indicador de riesgo de mayor severidad en la pérdida de inserción clínica periodontal. (31)
En el 2008 se publicó un trabajo realizado en 81 estudiantes de odontología entre 17 y 26 años, fumadores de por lo menos 10 cigarrillos al día durante 2 años como mínimo, donde el grupo fumador presentó mayor número de dientes con recesión gingival y pérdida ósea. (32)
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Los efectos deseados de la intervención considerada, en relación con la intervención de comparación, y para la variable respuesta principal. Estudios en sujetos en Argentina
Un estudio evaluó la composición microbiológica y los parámetros clínicos de bolsas periodontales con ≥5 mm de profundidad en 44 sitios de 11 pacientes con diagnóstico de periodontitis crónica, tomando muestras de placa subgingival y registros clínicos antes del raspaje y alisado radicular; y después 1 semana, 3 y 12 meses post raspado y alisado radicular identificado, por técnica de Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) y patógenos putativos periodontales. Luego del tratamiento de raspado y alisado radicular, todos los parámetros clínicos (Placa Bacteriana, Sangrado al sondaje (SS), Supuración, Profundidad al Sondaje (PS) y Nivel de Inserción Clínica (NIC)) se redujeron significativamente y los valores obtenidos se mantuvieron hasta los 12 meses de la misma manera que la prevalencia de los patógenos periodontales. No se detectaron mayores pérdidas de inserción clínica en el 86% de los sitios a 3 meses y en 79% a los 12 meses. Los resultados de la presente investigación podrían indicar que la terapia mecánica periodontal aplicada a bolsas profundas de dientes unirradiculares es capaz de producir dos efectos: un cambio en la composición bacteriana de las bolsas y una modificación en el hábitat, debida principalmente a la disminución de los signos infamatorios. (33)
En cuanto a la efectividad de los antibióticos sistémicos como coadyuvantes del tratamiento periodontal en sujetos de Argentina, se evaluó el efecto clínico de la espiramicina administrada en forma sistémica como coadyuvante del raspaje y alisado en comparación al tratamiento mecánico solo y al tratamiento solo con espiramicina, en piezas unirradiculares de 30 pacientes adultos con periodontitis. (34) A las 2 semanas la reducción de la PS fue significativamente mayor en el grupo combinado mientras que a las 24 semanas no se hallaron diferencias clínicas entre los grupos. En todas las evaluaciones postratamiento la reducción del porcentaje de espiroquetas fue mayor en los grupos que recibieron espiramicina. El mismo grupo de investigación, en 2011 evaluó en 32 sujetos adultos, no fumadores, con enfermedad periodontal con PS≥7 mm el efecto de la espiramicina sobre Porphyromonas gingivalis (Pg) y otros patógenos periodontales “clásicos” con la técnica PCR. 25 sujetos positivos para Pg se dividieron aleatoriamente en el grupo test (espiramicina durante 7 días) y control (placebo durante 7 días). La espiramicina fue efectiva sobre Pg, Tanerella forsythia (Tf), Treponema denticola (Td), pero no fue efectiva contra Aggregatibacter Actinomicestemcomiatns (Aa). (35)
En cuanto a pacientes con periodontitis agresiva se realizaron dos estudios (36,37) en los cuales se determinaron las variaciones de los parámetros periodontales y la composición microbiológica de las bolsas periodontales al inicio, y después del tratamiento periodontal no quirúrgico combinado con amoxicilina y metronidazol. Las muestras iniciales evidenciaron prevalencia significativa de Pg sobre Aa.
En el estudio de Usin et al. 36 hallaron después de 6 meses de tratamiento mecánico en combinación con amoxicilina (875 mg) y metronidazol (500 mg), un aumento estadísticamente significativo del nivel de inserción clínica (0,97 mm) y de la profundidad de sondaje (2,54 mm). Aa se había negativizado en todos los sitios, Pg no fue detectada en el seguimiento de 3 meses y solo hallada en un sitio 6 meses después del tratamiento, mientras que Td y Tf persistieron en todos los sitios después de completar el período de 6 meses. Por otro lado, Pontarolo et al. 37 después de 180 días de terapia básica periodontal junto con antibioticoterapia (amoxicilina de 500 mg y metronidazol de 250 mg) hallaron una mejora clínica y ausencia de Aa. Hubo una disminución estadísticamente significativa en la detección microbiana de Fusobacterium nucleatum (Fn), Td, Tf y Prevotella intermedia (Pi), pero no así en Pg.
En cuanto al uso de antibióticos en aplicación local subgingival, Chiappe et al. 38 evaluaron el efecto clínico y microbiológico de microgránulos de minociclina colocados subgingivalmente como coadyuvante del raspaje y alisado radicular en 26 pacientes no fumadores con periodontitis crónica severa en un estudio clínico controlado aleatorizado. Los resultados mostraron que la aplicación subgingival de microgránulos de minociclina y el raspaje y alisado radicular causaron una mayor reducción del SS, la PS y el NI que el raspaje y alisado solos, lo que aumentó la probabilidad de suprimir Pg y retardó la recolonización con Td.
Por otro lado, se ha estudiado in vitro la susceptibilidad de los diferentes microorganismos periodontopáticos, dada su variación en las poblaciones mundiales. En tal sentido, los aislamientos de Pi analizados fueron todos sensibles a la asociación de amoxicilina con ácido clavulánico, mientras que un 25% de estos aislamientos resultaron productores de beta-lactamasa, disminuyendo la sensibilidad a ampicilina a un 75%. Las cepas de Fn describieron un perfil de susceptibilidad que alcanzó el 100% para la amoxicilina junto a ácido clavulánico y un 85,7% para ampicilina. Ninguna cepa de Fn presentó producción de betalactamasas. Ambas especies presentaron una disminución de la susceptibilidad a la azitromicina.
Los Aa estudiados resultaron sensibles a todas las drogas ensayadas. (39)
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Los efectos no deseados de la intervención considerada en Argentina, en relación con la intervención de comparación
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Resistencia a los antimicrobianos
La aceleración observada en las últimas décadas sobre la emergencia y diseminación de la resistencia a los antimicrobianos está vinculada al abuso y/o mal uso de los mismos. Si bien existe en Argentina una estrategia para el monitoreo de la resistencia antimicrobiana y una Comisión Nacional integrada por los distintos organismos públicos con responsabilidad en la materia, no existen estudios que evidencien dicha vigilancia clínica microbiológica y farmacéutica, en relación a la flora oral.(40) Es de fundamental importancia trabajar arduamente para obtener una correcta regulación del consumo y comercialización de antimicrobianos.
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Recesiones gingivales
Un estudio realizado en 30 pacientes con pérdida de inserción compara el tratamiento combinado de curetas tipo Gracey con ultrasonido, magneto restrictivo (G1) y piezoeléctrico (G2). Si bien ambas modalidades resuelven favorablemente la enfermedad periodontal, a los seis meses G2 presentó mayores recesiones gingivales en comparación con G1.41 Es importante considerar que para el tratamiento de las recesiones gingivales se necesitan profesionales altamente capacitados y equipamiento e instrumental específico y costoso, por lo que se deben evitar maniobras que acentúen las recesiones.
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La certeza de la evidencia, evaluada considerando aspectos como el riesgo de sesgo, la consistencia de los resultados, o la precisión, entre otros. Situación actual en Argentina
En este punto se analizan todas las revisiones sistemáticas y metaanálisis que citan las recomendaciones GPC para evaluar si incluyeron estudios realizados en la Argentina. Solo dos tuvieron participación nacional, y hacen referencia a la carga mundial de enfermedades, lesiones y factores de riesgo publicadas en Lancet. (42,43)
El único estudio a nivel nacional no evalúa el nivel de inserción, por lo que no permite evaluar la prevalencia y severidad de la enfermedad. (20) El resto de los trabajos considerados fueron realizados en comunidades o tamaños muestrales más reducidos, lo que permite inferir los resultados en el ámbito de influencia de la población estudiada. Por otro lado, la mayoría de las publicaciones disponibles no consideran los actuales estadios de enfermedad(44) y utilizan criterios dispares en la definición de caso. Se requerirán más estudios longitudinales, epidemiológicos y con intervenciones para incrementar la evidencia de la problemática evaluada.
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El balance de los efectos, entre deseados y no deseados.
Estudios en Argentina Los estudios realizados en Argentina que analizan el balance entre efectos deseados y no deseados son escasos y se han orientado a establecer si existe asociación entre enfermedades sistémicas tales como la patología cardiovascular y la diabetes mellitus tipo II. Con respecto a estados fisiológicos como el embarazo y los partos pretérmino, reportan resultados controversiales.
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Control metabólico
Con relación a la asociación bidireccional entre periodontitis y diabetes mellitus, hay estudios que sugieren que la terapia periodontal no quirúrgica podría ser especialmente beneficiosa para reducir significativamente los niveles de HbA1c en pacientes con niveles mayores a un 9%, y que es un método eficaz para revertir los signos clínicos de periodontitis, los indicadores bioquímicos de diabetes mellitus y las microangiopatías gingivales. (45)
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La relación costo-efectividad en Argentina
Entre las principales causas que determinan un incremento progresivo de los costos de atención sanitaria, se encuentran: el desarrollo científico y tecnológico y la aplicación de técnicas de alto costo; una mayor exigencia por parte de los usuarios; la asimetría de la información debido al paternalismo persistente; (46) los terceros pagadores (instituciones públicas de salud o seguros de salud social o privados); la medicina defensiva por el incremento de las demandas jurídicas a los profesionales y la ineficiencia de los sistemas de salud en la administración de recursos. (47)
En Argentina el 36,3% de la población no posee cobertura en salud, mientras que el 63,7% restante cuenta con una cobertura médica a través de un seguro de salud (SDS). De la población que posee cobertura el 75% tiene SDS obligatorio, el 11% es afiliado al Instituto Nacional de Seguridad Social para Jubilados y Pensionados (INSSJP), 7,9% posee afiliación a un plan de SDS privado, de los cuales un 4,6% hace un pago voluntario y el 3,3% un pago diferencial sobre el SDS gubernamental. El resto, se atiende mediante los programas o planes estatales de salud o a través de la emergencia médica. (48)
Tanto los seguros sociales gubernamentales como los privados están regulados por el Estado, quien les exige brindar prestaciones básicas esenciales incluidas dentro del Programa Médico Obligatorio (PMO). De las prestaciones odontológicas periodontales consideradas en el PMO, el tratamiento periodontal no está cubierto en todos los casos, por lo que se puede deducir que, si bien el 63,7% de la población posee algún tipo de cobertura médica, no se accede de manera equitativa a los cuidados periodontales necesarios.
La relación costo-efectividad se ve afectada ya que el sistema público no cubre el gasto de recursos para diagnóstico y para tratamiento, sumado a que los terceros pagadores no tienen aranceles justos. Por otro lado, la mayoría de los biomateriales avalados con la suficiente evidencia científica son importados, por lo tanto, poseen precios a valor dólar, y su precio en pesos argentinos varía según la cotización de la divisa extranjera. Es necesario considerar que el costo que dichos insumos representa, en algunos casos es muy elevado, motivo por el cuál no son cubiertos por los sistemas de salud.
Teniendo en cuenta la GPC, en los tratamientos más complejos que implican el uso de biomateriales, el costo debe ser asumido por los pacientes en su totalidad, lo que hace difícil su aplicación en el sector de la población de menores recursos. Toda sociedad está obligada a cumplir con ciertos “mínimos morales”, según el concepto que Theodor W. Adorno denominó “minima moralia”, mencionado por Gracia. (49) Estos mínimos coinciden con el concepto de justicia, es decir, con lo que el Estado debe a sus ciudadanos en virtud del principio de justicia distributiva. (50,51)
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La equidad. Situación Argentina
Durante 2012 y 2013 se analizaron los gastos relacionados a la salud en los hogares argentinos. Para el análisis se utilizó como fuente de datos la Encuesta Nacional de Gastos de Hogares 2012/13. (52)
A continuación se presentan los análisis de 3 indicadores: 1) Los hogares con un gasto en salud superior al 10% del gasto total del hogar, 2) Los hogares con un gasto en salud superior al 40% de los gastos no alimentarios del hogar y 3) Los hogares con empobrecimiento debido a los pagos directos por salud.
Se identificó que el 2,3% de los hogares del país tiene un gasto destinado a la salud superior al 30% del gasto total del hogar. En 11 provincias este tipo de gasto involucra un mayor porcentaje que en el total del país, que son la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, la provincia de Buenos Aires, Córdoba, Corrientes, Entre Ríos, Formosa, La Pampa, Mendoza, San Juan, Santa Fe y Tucumán.
El 3% de los hogares del país reportaron un gasto destinado a la salud superior al 40% sobre los gastos no alimentarios, observándose también que la situación empeora en las mismas provincias en las que se midió el anterior indicador, sumándose la provincia de Jujuy.
Con respecto al empobrecimiento debido a los pagos directos por eventos de salud, en primer lugar, fue necesario realizar la estimación de la línea de pobreza para la base de datos de la Encuesta Nacional de Gastos de los Hogares 2012. En este procedimiento se obtuvo una tasa de pobreza del 45%, y como consecuencia del pago directo de bolsillo por eventos de salud, un 1,7% de los hogares caen por debajo de la línea de pobreza. En este punto también hay provincias que superan el porcentaje reflejado en el total del país, como es el caso de Corrientes, Chaco, Formosa, La Rioja, Misiones, Salta, San Juan, Santiago del Estero y Tucumán. (53)
Si bien en Argentina la población urbana alcanza el 92%, siendo mayor que en el resto de Latinoamérica, (54) existen también pequeños poblados rurales que sólo poseen una posta sanitaria de atención primaria, que no dispone de médico ni odontólogo de manera permanente.
En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, que cuenta con 2.900.000 habitantes, de todos los hospitales públicos que tienen servicio de Odontología, solo tres tienen servicio de Periodoncia, por lo que se deduce que, ante un mismo nivel de necesidad de tratamiento, el hecho de no poder acceder a una cobertura de salud se relaciona con la falta de accesibilidad al tratamiento necesario. (55)
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La aceptabilidad, para los potenciales usuarios de las intervenciones, tanto pacientes como profesionales, así como las autoridades sanitarias que los puedan considerar.
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Perspectiva desde el profesional
Situación en Argentina. Según el estudio epidemiológico publicado en el 2007,20 donde se observaba que un 14% de los pacientes posee bolsas de más de 5,5 mm, y teniendo en cuenta el índice de población actual de la República Argentina, según datos del censo del 2010, se necesitaría un gran número de odontólogos formados en periodoncia para la atención de cerca de 6.000.000 de pacientes. Si bien no existen datos sobre el número de odontólogos especialistas en Periodoncia en Argentina, se calcula que no se cubre el alto número requerido. No existen tampoco estudios que analicen la razón por la cual hay poco interés de los odontólogos en formarse en periodoncia. El alto costo de la formación profesional y las posibles limitaciones por la extensión territorial argentina podrían ser algunos de los motivos.
Una profesión es un oficio desempeñado con ética, es la respuesta institucionalizada a la demanda social. Según Lolas, (56) “quien sabe estar en lo suyo conoce sus límites, reconoce que lo factible no siempre es legítimo y que lo posible no siempre es necesario. Del saber estar le viene al saber su valor moral”. Es una tarea pendiente reflexionar profundamente desde lo individual, lo académico, lo institucional y desde el Estado acerca de la formación profesional; para arribar a un desarrollo de la profesión con fuerte compromiso, creando posibilidades de trabajo y atención que redunden en una mejor salud de la población y en la búsqueda de la excelencia que se adquiere desde la formación académica, científica, técnica y ética en un camino continuo en el aprender a aprender toda la vida. (57,58)
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Perspectiva desde el paciente en Argentina
El grupo etario y el género están vinculados con la consulta odontológica, a diferencia de la región de residencia que no está significativamente asociada con la consulta. Con relación al género, las mujeres concurren con más frecuencia que los hombres al odontólogo. En cuanto a la edad, la consulta desciende a medida que avanza el grupo etario, siendo el grupo de 18 a 29 años el que más concurrió (19,4%) y el de más de 60 años el que menos concurrió (12,5%). En relación al estrato social, vemos que son los sectores de la clase media propietaria, profesional y directiva quienes, en mayor medida, consultan (25,1%), seguidos de la clase media intermedia técnico-comercial-administrativa (17,5%), la clase trabajadora no calificada (15,4%) y la calificada (12,8%). Con relación al tipo de cobertura, es la población que cuenta con sistema de emergencias y otros tipos de cobertura la que en mayor proporción ha concurrido al odontólogo (32%), seguido de quienes cuentan con seguro de salud privado o mutual (19,1%), quienes tienen seguro social (16,4%) y por último los que solo cuentan con la asistencia pública (14,2%). Con relación al quintil de ingreso, es la población del quintil de más ingreso la que en mayor medida consultó (19,4%).55
Hay una clara relación entre el estrato social y la autopercepción de salud. De la población residente en el Noroeste Argentino (NOA), el 26,5% tiene una autopercepción negativa sobre su propia salud, y en el Noreste Argentino (NEA), es el 24,7%, son los que reportan niveles más altos de autopercepción negativa. A la inversa, los niveles de autopercepción positiva más altos se encuentran en Cuyo (40,2%), en la Patagonia (40%), en la región Pampeana (37,9%) y en el Área Metropolitana de Buenos Aires (AMBA), con el 37%. Cabe destacar que el NEA y el NOA son las regiones más pobres del país y con peores indicadores objetivos de salud. (59,60)
Si bien las personas con discapacidad (diversidad funcional) por ley tienen asegurada la atención integral y gratuita, solo el 8,8% accedió a la atención odontológica efectiva. (61) Con respecto al estado bucal de estas personas, el 22,5% porta prótesis, el 56,2% le faltan piezas dentales, y el 7,8% tuvo que ser hospitalizado por causas odontológicas, según una encuesta validada con 409 personas. (62)
La mayoría de los estudios realizados no expresan el motivo de la consulta odontológica (urgencia, preventiva, etcétera). Para hablar de aceptabilidad de las intervenciones para los potenciales usuarios, es necesario revisar los siguientes aspectos relevantes: valores (axiología) (63,64) y modelos de relación clínica. En el modelo de paternalismo en la relación clínica, el paciente no participa en la toma de decisiones, sino que existe un criterio objetivo basado en la beneficencia,(65) por lo cual las decisiones las toma el profesional. Esto conlleva la falta de adherencia del paciente al tratamiento y la falta de empoderamiento en el valor de la salud. (46)
A manera de ejemplo, en un estudio sobre higiene oral realizado en adolescentes de 12 a 19 años de la ciudad de Buenos Aires, el 72% refirió realizar el cepillado 1 a 2 veces por día. El 70% de los adolescentes presentaron hábitos de higiene inadecuados, y sólo el 6% utilizaba hilo dental. (21) En otro trabajo se realizó una encuesta en 381 sujetos sobre el uso del hilo dental, en la que se observó que existe una discrepancia entre el conocimiento y la práctica: si bien el 80,1% de los individuos declararon conocer cómo se utiliza el hilo dental, solo el 29,4% afirmó utilizarlo diariamente. (66)
En estos trabajos se destaca que el saber, sin empoderamiento en el valor salud, es insuficiente para lograr verdaderos cambios de aceptabilidad en los sujetos en relación a los tratamientos como así al cuidado de su propia salud; por lo tanto, el desafío por parte de los profesionales es el trabajo constante de democratización del conocimiento para hacer partícipe al otro en la demanda de la necesidad de tratamiento.
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La factibilidad en Argentina
La factibilidad de los procedimientos en Argentina debería evaluarse en el siguiente contexto: (67)
Desde la distribución y formación del talento humano: En la Argentina hay 8,9 odontólogos cada 10.000 habitantes (Indicadores Básicos- Nación 2019). (68) La mayoría de ellos se ubican en los centros urbanos que, si bien nuclean a la mayor parte de la población, es importante señalar que aquellos que viven en zonas rurales se ven menos favorecidos ya que no tienen acceso a la salud, lo que aumenta su vulnerabilidad.
Desde el principio de atención integral: Existe una excesiva compartimentación de la asistencia, lo que le otorga poco valor al tratamiento periodontal. Por otro lado, algunos de los productos evaluados como coadyuvantes a la instrumentación subgingival o para la regeneración de tejidos, pueden no estar disponibles en el mercado, o ser inaccesibles por su elevado costo.
Decisiones políticas en salud: Si bien existe un programa de atención primaria en salud bucodental, faltan recursos para su aplicación. (69)
Principio de transparencia: Es lo que le permite al ciudadano disponer de la información pública, y participar en el proceso de toma de decisiones; sin embargo, la falta de recursos y la inequidad existente limitan este principio.
Conformación e integración de trabajo en redes de servicios en salud: Fortalecer la red de referencia y contrarreferencia en salud permitiría abarcar una atención integral del paciente.
La inequidad de la sociedad en su conjunto está plasmada en su máxima expresión en Latinoamérica, y se hace evidente en la falta de planificación urbana, la falta de desarrollo laboral, la falta de educación para la salud. La labor como agentes de salud, y por sobre todo como periodoncistas, es compleja con una sociedad tan heterogénea y desigual.
Desde la salud pública se debería fortalecer la educación para la salud, democratizando los conocimientos básicos referidos a la salud bucal en general y periodontal en particular, para llegar a una justa valoración del estado bucodental y el impacto que esto puede causar sobre la calidad de vida de la población. Se debe poner como meta la visión de equidad en los sistemas de atención de salud en general y en los servicios odontológicos en particular. (70) Establecer la estructura de una red de servicios odontológicos, teniendo en cuenta las necesidades de salud identificadas a partir de estudios basales realizados por odontólogos competentes. Crear criterios de complementariedad entre servicios. Realizar una protocolización consensuada de las intervenciones clínicas, para así poder programar la dinámica de la demanda por grupos prioritarios articulada con los diferentes niveles de la red de servicios.
En países como Argentina es necesario trabajar con una metodología transdisciplinar, desde la educación, las áreas sociales, el derecho, y la salud en general; incorporando a la comunidad para reconocer y reducir factores de riesgo comunes a las enfermedades crónicas no transmisibles, entre ellas la periodontitis, que impactan en la calidad de vida de las personas.
Conclusiones
Las reflexiones sobre el proceso del Comentario acorde al contexto de Argentina han permitido concluir que las enfermedades periodontales son altamente prevalentes en la población del país. Los estudios epidemiológicos indican que el 96,7% de los pacientes mayores de 18 años que concurren al odontólogo requieren de alguna forma de atención periodontal, asimismo señalan un gran déficit en la educación para la salud bucal y en la prevención de las enfermedades periodontales, por lo que debe ser considerada un problema de salud pública.
Por lo tanto, se necesita trabajar en conjunto para disminuir las inequidades sociales, personales y del sistema de salud, lo que mejoraría el acceso de las personas a la atención sanitaria, con el ofrecimiento de tratamientos integrados y personalizados a sus necesidades de salud.
