Los pacientes con bloqueo aurículo ventricular (AV) congénito que han estado dependientes de un marcapasos definitivo que estimula las cavidades derechas pueden desarrollar disincronía ventricular y eventual insuficiencia cardíaca. Estos pacientes constituyen un complejo desafío terapéutico al momento de la toma de decisiones, ya sea por complicaciones inherentes al sistema o por circunstancias variadas ajenos a ellos.

Presentamos una mujer de 44 años con diagnóstico de bloqueo AV completo congénito, que a los 18 años presentó un síncope y se le implantó un marcapasos bicameral con estimulación en aurícula derecha (AD) y ápex del ventrículo derecho (VD). El generador fue reemplazado en cuatro ocasiones. Durante el seguimiento, inicialmente un ecocardiograma mostró un leve deterioro de la función sistólica ventricular izquierda (FSVI) que en el año 2012 progresó a deterioro moderado. Se inició tratamiento con bisoprolol y ramipril con cifras de presión arterial (PA) habituales entre 80/50 y 90/60 mmHg. Los ECG mostraban actividad de marcapasos con estimulación unipolar auricular y ventricular con QRS de 180 ms, capturando con imagen de bloqueo de rama izquierda. Una tomografía axial computada (TAC) cardíaca (11/02/2017) evidenció una fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) de 57%, y ausencia de lesiones coronarias significativas. El 9/03/2018 presentó episodio aislado de disnea y una nueva TAC mostró grave deterioro de la FSVI, FEVI de 29% e hipoquinesia de los segmentos mediales y apicales. Se reportó, además, dilatación biauricular y diámetros ventriculares conservados. Las arterias coronaria derecha y circunfleja presentaban placas fibrolipídicas no significativas en tercio proximal. Durante los meses siguientes, la paciente permaneció asintomática. Los ECG y Holter no mostraron evidencia de disfunción del marcapasos o ectopia ventricular, pero sí extrasistolia supraventricular aislada muy frecuente (5,42%). Se consideró que la paciente estaba en insuficiencia cardíaca estadio B (cardiopatía estructural en ausencia de síntomas) en clase funcional I (NYHA). Se inició tratamiento con atorvastatina y debido a las bajas cifras de PA se evitó utilizar sacubitril/valsartán, y se continuó con ramipril y bisoprolol. Por considerarse que su condición se debía a disincronía secundaria a la prolongada estimulación apical del VD, se propuso tratamiento de resincronización cardíaca (TRC) ¹. Antes de definir la estrategia de resincronización y debido a que durante el cambio previo de generador hubo dificultades para reemplazar el catéter auricular, se realizó venografía subclavia bilateral (2/07/2019) que demostró oclusión de la vena subclavia derecha con signos de fibrosis y abundante circulación colateral, con permeabilidad de la vena subclavia contralateral (Figura 1 A). Con este hallazgo, se consideró que la venoplastia subclavia derecha tendría baja probabilidad de éxito. Después de evaluar las distintas posibilidades, se optó por el implante de un marcapasos bicameral DDDR, condicional para resonancia magnética nuclear (RMN), para estimular la AD y el haz de His ^2,3. Esta estrategia permite disminuir el número de catéteres endocavitarios respecto a la TRC tradicional y con ello, el riesgo de edema en esclavina. Al tratarse de una paciente dependiente de marcapasos, con catéter ventricular implantado hacía 26 años, se podría aprovechar el sistema antiguo como soporte transitorio y luego efectuar su extracción.

Fig. 1 A. Venografía subclavia derecha. Se observa la persistencia de contraste en la vena subclavia contralateral por su previa inyección y la circulación colateral. La flecha señala la oclusión. B. Rx de tórax anteroposterior que muestra los dos sistemas de marcapasos. Se resaltó el trayecto del catéter a región para-Hisiana y la flecha muestra el sitio original de estimulación en VD. C. Panel izquierdo: muestra los trazados resultantes de la estimulación con los catéteres originales con las curvas del registro de Synchromax. El panel derecho muestra la respuesta a la estimulación para-Hisiana. 

Hay creciente evidencia de que la estimulación del His es equivalente a la resincronización tradicional estimulando el seno coronario ^2,3. El implante fue guiado por radioscopía, el haz de His se localizó con catéter cuadripolar flectable por punción femoral derecha. Se registró el electrograma del catéter electrodo a implantar en His y un ECG de señales promediadas (ECG-SP) (Synchromax) para establecer el grado de modificación de la sincronía eléctrica. Este último es un dispositivo cuyo software adquiere, procesa y promedia las señales eléctricas cardíacas, permitiendo en tiempo real, la estimación del grado de sincronía intraventricular, comparando principalmente las derivaciones II y V6, que son las que mejor se correlacionan con la activación del septum interventricular y la pared lateral ventricular izquierda respectivamente, cuando la estimulación es generada en distintos sitios del corazón ^4,5,6. En el lugar del haz de His se midieron umbrales muy altos, por lo que el catéter fue relocalizado ligeramente anterior e inferior (Figura 1 B). Se obtuvieron aceptables umbrales (2.0 V [0,5 ms]) con una reducción de la duración del QRS de 23 ms. El ECG-SP (Synchromax) mostró una correlación positiva con solo un mínimo grado de disincronía (Figura 1C). Se decidió posponer el procedimiento de extracción de los catéteres antiguos hasta lograr una mejoría de la FSVI. Seis meses después, un nuevo ecocardiograma Doppler mostró una reducción de los volúmenes auriculares y una mejoría significativa de la FSVI con una FEVI de 51%, flujo mitral de llenado ventricular izquierdo normal y los índices de sincronía fueron compatibles con leve disincronía. Poco después, la paciente presentó palpitaciones y breves episodios de disnea. Se constató la pérdida de captura del nuevo catéter auricular, con detección conservada, sin evidencia de desplazamiento. Se decidió la realización de cirugía para remover el anterior sistema de marcapasos y el reimplante del catéter auricular nuevo. Transitoriamente, el nuevo marcapasos fue programado en modo VDD con parcial mejoría. Persistieron las palpitaciones nocturnas y un nuevo Holter evidenció disincronía AV nocturna debida a la baja frecuencia auricular y frecuentes extrasistoles auriculares (5,46%). En este momento, debido a la emergencia sanitaria y las medidas adoptadas por la pandemia de COVID-19, tanto la paciente como el médico tratante solicitaron posponer la intervención. Dado que la batería del antiguo sistema de marcapasos tenía una vida útil de dos años, se decidió aprovechar esta ventaja temporariamente para mantener la frecuencia cardíaca y simultáneamente la sincronía AV. Por lo tanto, se lo programó en modo DDD a 55 lpm con un intervalo AV de 300 ms, mientras que el nuevo sistema fue reprogramado en modo VDD a 50 lpm para sensar la actividad auricular tanto espontánea como la generada por el anterior sistema, con un intervalo AV de 150 ms para conservar la estimulación para-Hisiana (Figura 2). La paciente presentó una inmediata mejoría clínica y un nuevo registro Holter mostró adecuada sincronía AV y ausencia de actividad ectópica auricular. Actualmente, la paciente es seguida por telemedicina y aguarda la resolución quirúrgica postergada.

Fig. 2 Representación esquemática de la programación de ambos sistemas y el trazado de Holter resultante. 

La decisión del implante de un marcapasos bicameral DDDR para estimular la aurícula y región para-Hisiana a través de la vena subclavia izquierda, fue realizada como alternativa a la tradicional resincronización con dispositivo de estimulación tricameral. Durante el implante, el uso de un software de ECG-SP (Synchromax) resultó ser una herramienta rápida y útil para discriminar la menor disincronía y elegir el mejor sitio para el implante del catéter. En las emergencias sanitarias extremas no siempre podemos aplicar estrictamente las guías terapéuticas y nos encontramos en la necesidad de buscar soluciones prácticas que resuelvan los problemas, si más no fuera temporalmente. El anterior sistema actuó como soporte y durante el seguimiento, de manera tal que ante una tardía y sintomática falla del nuevo catéter auricular, la reprogramación telemétrica de los sistemas permitió mantener la estimulación bicameral.