Introducción

El aneurisma micótico surge de la destrucción infecciosa de la pared arterial y se diagnostica cuando hay un aneurisma en el contexto de inflamación y hemocultivos o biopsia positivos aunque esto no es un requisito excluyente¹. Los agentes etiológicos de mayor frecuencia son bacterias (Staphylococcus, Salmonella)² pero también se han notificado hongos (Aspergillus niger)³.

La tuberculosis (TB) puede afectar a cualquier órgano de la economía, incluídas las arterias. Los aneurismas infecciosos de aorta causados por Mycobacterium tuberculosis son muy poco frecuentes. Hasta la fecha, se han publicado menos de 100 casos de los cuales sólo 20 corresponden a aneurismas de aorta abdominal. Los mismos tienen una alta tasa de morbimortalidad incluso posterior a la terapia antituberculosis e intervención quirúrgica.

Caso clínico

Mujer de 23 años de edad consultó por la aparición de un ganglio cervical. Se realizó punción del mismo con reacción inflamatoria granulomatosa y extensa necrosis por lo cual fue derivada a Neumonología con la sospecha de tuberculosis ganglionar. Al interrogatorio dirigido, refirió cuadro clínico de 18 meses de evolución, de pérdida de peso de 12 kg y adenopatía cervical dolorosa. Negó fiebre y síntomas respi ratorios. Se efectuó tomografía de tórax y abdomen: sin infiltrados pulmonares, ganglios mediastinales calcificados en rango no adenomegálico, dilatación aneurismática de la aorta abdominal de 27 mm con trombosis mural. Se realizó angiotomografía de abdomen: aneurisma de aorta infrarrenal fusiforme asociada a trombosis mural con diámetro de 22,2 × 28,1 mm, ateromatosis calcificada, aneurisma sacular en pared lateral izquierda de la aorta a 4 cm de la arteria renal izquierda con diámetro de 10,2 × 13.1 mm, cuello de 10 mm longitud 9,2 mm, aneurisma sacular en la pared lateral derecha de aorta a 20,2 mm de arteria renal derecha con diámetro de 8,7 × 12,8 mm, cuello 13.3 mm longitud 8 mm (Figura 1).

Figura 1 A-B Angiotomografía de abdomen que muestra aneurisma de aorta abdo minal infrarrenal. 

Se realizó biopsia de ganglio supra clavicular derecho, con directo negativo para BAAR, y sin evidencia de células neoplásicas. Se realizó colagenograma, negativo. Se inició tratamiento antituberculosis de forma empírica con 4 drogas. Durante el tratamiento se recibe resultado de cultivo positivo para Koch de la biopsia del ganglio cervical. Se interpreta el cuadro como TB ganglionar y aneurisma micótico por Mycobacterium tuberculosis. Se presenta el caso al Servicio de Hemodinamia quienes indican colocación de stent. La paciente evoluciona clínicamente estable con desaparición de las adenopatías, con buena tolerancia al tratamiento, a la espera de colocación de stent.

Discusión

La tuberculosis puede afectar cualquier órgano de la economía, el compromiso arterial es una compli cación rara y potencialmente mortal. A pesar del aumento de los casos de tuberculosis a nivel mundial se encuentran publicados pocas series de casos. Long et al, reportaron 41 casos: 39 casos de revisión de la literatura y 2 casos aportados por los autores. La forma de presentación más frecuente fue la tuberculosis diseminada en 46%, 21 pacientes presentaban compromiso de aorta torácica y 19 de aorta abdominal, la mortalidad para los pacientes (17) que no recibieron tratamiento o solo se ofreció tratamiento médico o quirúrgico fue del 100%, en comparación con los 21 ptes que recibieron ambos tratamientos donde la mortalidad fue del 12.5%⁴. Manika et al, en unarevisión de la literatura inglesa desde 2008 a 2017 describieron 28 casos más, con tuberculosis miliar asociada. La afectación de la arteria aorta fue 53% aorta torácica, 25% abdominal y 14% en ambas. Solo 2 pacientes tenían compromiso de otras arterias. En esta revisión 25 pacientes (90%) recibieron terapia antituberculosis y quirúrgica; 3 pacientes murieron (12.5%)⁵.

El compromiso en los grandes vasos puede presentarse en diversas formas, incluyendo pólipos tuberculosos, un tipo estenosante de aortoarteritis tuberculosa y formación de aneurismas o pseudoa neurismas siendo esta ultima la forma más común^6,7.

La aorta es el vaso más afectado. El primer caso de afectación tuberculosa de la aorta (aortitis) fue notificado en 1882 por Weigert, y el primer caso de aneurisma micótico tuberculoso de la aorta data de 1895⁴. Se informa una tasa de incidencia aproximadamente igual para la porción torácica, y la abdomi nal, mientras que localizaciones en otras arterias también han sido descritas^8,9. Dentro del compromiso de la aorta torácica la porción descendente suele ser la más afectada.

La aortitis tuberculosa puede ocurrir por extensión directa de un foco adyacente, como ganglios linfáticos infectados, afectación esofágica, pericárdica, pleural, peritoneal, o de una enfermedad de Pott y por diseminación hematógena o linfangítica de lesiones primarias. En la mayoría de los casos de aortitis tuberculosa se encuentran otras lesiones tuberculosas pulmonares o extrapulmonares^10-12.

Las presentaciones clínicas comunes incluyen los síntomas y signos constitucionales de tuberculosis y, según la ubicación, puede manifestarse como una masa pulsátil o palpable, dolor torácico, disfagia, ronquera, dolor abdominal, dorsalgia y, si se complica, por una fístula con perforación, sangrado y rotura¹³.

En la actualidad se recomienda el tratamiento con medicación antituberculosis combinado si multáneamente con la reparación quirúrgica. Los casos que fueron abordados solo con tratamiento antituberculoso o reparación quirúrgica presentaron ruptura aneurismática con una elevada tasa de mortalidad^4,6,14. La alta mortalidad está relacionada con la ruptura, dado que los mismos son poco sintomáticos y son hallazgos incidentales.

No hay consenso del tiempo de tratamiento aunque la mayoría de los reportes recomiendan trata miento prolongado (9 a 12 meses)⁷. En cuanto el abordaje quirúrgico, el aneurisma o pseudoaneurisma aórtico tuberculoso se trata con reparación primaria de defectos localizados o resección y colocación de injerto in situ^15,16.

Conclusión

Los aneurismas micóticos tuberculosos necesitan una modalidad de enfoque multidisciplinario: cirugía o reemplazo endovascular basado en la experiencia de cada centro y tratamiento médico prolongado.