Caso clínico 1

Mujer de 79 años, sin antecedentes patológicos. Con sultó tras aparición de tumoración dolorosa en hipocon drio y flanco derecho, de 15 días de evolución, asociada a eritema cutáneo y secreción espontánea de material purulento. (Fig. 1 A) Negó equivalentes febriles.

Figura 1 A: Tumoración en hipocondrio y flanco derecho, eritematosa con secreción purulenta. B: Tomografía corte axial de abdomen con contraste endovenoso donde se evidencia voluminosa formación lacunar compleja, multilobulada y septada, incluida en el espesor de la pared abdominal. Presencia de colelitiasis. C: Corte sagital de abdomen con contraste endovenoso demostró por su margen posterior comunicación a la vesícula biliar, la cual presenta paredes engrosadas y macro litiasis 

Al examen físico se evidenció tumoración eritemato sa, voluminosa, dolorosa, y fluctuante en hipocondrio de recho, con lesión supurativa central y salida espontánea de material purulento. El resto del examen abdominal no mostró particularidades.

Los exámenes de laboratorio informaron: leuco citos 7.5 × 103 (5.0-10.0* 10^9/L), PCR 4.64 mg/dL (Hasta 0.300 mg/dL), albúmina 1.9 g/dl (3.4-5.0 g/dL).

El examen tomográfico tóraco-abdominal con contras te endovenoso demostró una voluminosa formación la cunar compleja, multilobulada y septada, incluida en el espesor de la pared abdominal; vinculada, por su margen posterior, a la vesícula biliar, la cual presentó paredes en grosadas con evidencia de litiasis. (Fig. 1 B y C)

El tratamiento fue quirúrgico, mediante laparotomía mediana supraumbilical. Debido a gran proceso inflama torio y fibrótico en el fondo de la vesícula, se decidió ini ciar la disección por vía anterógrada, iniciando la misma a nivel del triángulo de Calot, donde se logró identificar las estructuras que conforman la visión crítica de seguri dad (conducto y arteria cística), se ligó arteria cística y se procedió a realizar ligadura proximal del conducto císti co para a posterior realizar cisticotomía y colangiografía intraoperatoria, en la cual se evidenció vía biliar intra y extrahepática indemne, con buen pasaje de material con trastado a duodeno. Por último, se realizó incisión y dre naje del absceso parietal.

La evolución del paciente fue favorable y reinició la alimentación a las 24 h postoperatorio. Se otorgó el alta hospitalaria al quinto día posterior a la cirugía sin com plicaciones.

El estudio anatomopatológico de la vesícula reveló co lecistitis aguda xantogranulomatosa.

Caso clínico 2

Hombre de 76 años quien no presentaba antecedentes patológicos de relevancia, consultó tras la aparición de tumoración dolorosa en flanco derecho, de 7 días de evo lución, asociada a eritema cutáneo. Negó fiebre, vómitos y otra sintomatología biliar. En el interrogatorio manifestó pérdida de peso mayor a 10 kg en 2 meses, negó haber te nido episodios de dolores previos a la enfermedad actual, niega antecedente de litiasis biliar conocida.

Al examen físico se evidenció tumoración eritemato sa, fluctuante, de gran tamaño en flanco derecho, dolo rosa a la palpación, sin punto de apertura ni secreción espontánea. El resto del examen abdominal fue sin par ticularidad.

Los exámenes de laboratorio demostraron: leucocitos 10.6 × 103 (0-10.0* 10^9/L), PCR 2.7 mg/dL (Hasta 0.300 mg/ dL), urea 80 mg/dL (15-38 mg/dL), creatinina 2.7 mg/dL (0.60-1.20 mg/dL).

El examen tomográfico toraco-abdominal sin contras te endovenoso demostró una formación lacunar, septada en pared abdominal vinculada a engrosamiento parietal del fondo de la vesícula biliar, la cual se presentaba sin evidencia de litiasis por este método. (Fig. 2).

Figura 2 A: Tc abdomen corte axial sin contraste endovenoso, demostró formación lacunar y septada, incluida en el espesor de la pared abdominal. Vinculada, por su margen posterior, a la vesícula biliar. B: Tc corte sagital abdomen y pelvis sin contraste donde se evidencia vesícula biliar alitiásica 

El tratamiento fue quirúrgico, mediante laparotomía mediana supraumbilical. La colecistectomía se hizo de forma anterógrada, y la disección del pedículo vesicular no presentó ninguna dificultad. Se realizó colangiografía intraoperatoria, en la cual se evidenció vía biliar intra y extrahepática indemne, con buen pasaje de material con trastado a duodeno. Por último, se drenó el absceso de pared abdominal, donde se evidenció salida de abundan te pus y micro litiasis.

Recibió antibiótico terapia sistémica durante 72 h. La evolución fue favorable, reiniciando la alimentación el mismo día postoperatorio, y se otorgó el alta hospitalaria sin complicaciones al quinto día posterior a la cirugía.

El estudio anatomopatológico de la vesícula reveló adenocarcinoma de vesícula, invasor y moderadamente diferenciado con compromiso de la serosa.

Los pacientes firmaron el correspondiente consenti miento informado.

Discusión

Durante las últimas décadas, la incidencia y prevalencia de las fístulas colecisto - cutáneas ha disminuido significativamente debido a los avances sustanciales en la medicina, métodos complementarios que permitan el diagnóstico temprano, el uso generalizado de medicamen tos antimicrobianos y mejores opciones de tra tamiento quirúrgico¹.

La etiología de FCC citada más comúnmente es la colelitiasis no tratada. Kasper¹ et al. infor ma como causa colecistitis acalculosa, colecis titis xantologranulomatosa, adenocarcinoma de vesícula, colangiocarcinoma y traumatismo. En esta casuística la etiología de las fistulas fueron colecistitis xantologranulomatosa y adenocarci noma de vesícula, etiologías poco frecuentes de las fistulas colecisto-cutáneas espontaneas.

El tratamiento de las FCC no está estandari zado, esto se debe a su baja incidencia. La te rapéutica depende de varios factores, como la edad, estado general del paciente y de la experiencia del cirujano actuante para su manejo. El tratamiento no operatorio (TNO) puede ser una alternativa, el cual incluye antibióticos, CPRE y/o drenaje percutáneo del absceso realizado bajo guía ecográfica o tomográfica, luego todos los pacientes deben recibir tratamiento con antibioticoterapia. El TNO se recomienda en pacientes de edad avanzada que son incapaz de tolerar la cirugía⁶. El manejo quirúrgico consiste en colecistectomía, ya sea abierta o laparoscópica.

La colecistectomía convencional con escisión del trayecto fistuloso se considera una opción estándar de manejo y es curativa en la mayoría de los casos. Por otra parte, el abordaje laparos cópico con escisión de la fistula puede ser otra opción aceptable y preferible en cirujanos lapa roscópicos experimentados.

En nuestra experiencia, el tratamiento qui rúrgico fue una terapéutica segura con nula morbimortalidad, ofreciendo al enfermo rápida recuperación y estancia hospitalaria aceptable. Al existir solo reportes de casos, es difícil estan darizar una técnica quirúrgica para resolver esta patología. La vía de abordaje dependerá del es tado hemodinámico del paciente, la disponibili dad del centro y la experiencia del cirujano.

En conclusión, no hay formas estándar para el diagnóstico y manejo de la FCC, pero según nuestra revisión bibliográfica, concluimos que cada cirujano debe elegir la alternativa más se gura y beneficiosa para tratar a los pacientes con fistulas colecisto-cutáneas.