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INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de morbimortalidad global y tienen especial impacto en los países en desarrollo; es por ello que se han diseñado múltiples estrategias y programas cuyos objetivos son la prevención y el tratamiento de estas patologías, con el fin de disminuir sus consecuencias. 1
Las sociedades científicas del ámbito cardiovascular en la Argentina, esto es, la Sociedad Argentina de Cardiologia (SAC) y la Federacion Argentina de Cardiologia (FAC), tienen una larga trayectoria de registros y programas educativos para mejorar la asistencia cardiovascular. Para conocer cuáles son las medidas necesarias y sus resultados en la práctica, se deben tener registros de prevalencia y/o incidencia de los eventos, a fin de administrar los recursos y permitir que estos se distribuyan de manera equitativa. 2
El infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del ST (IAMCEST) es una de las patologías hacia las que se destinan estos recursos, ya que su atención y tratamiento oportuno reducen la mortalidad cardiovascular y disminuyen las complicaciones en el corto y largo plazo, con un beneficio claro en la población general.
Es por esto que en un trabajo de colaboración entre la SAC y la FAC, en el año 2015 se implementó la Encuesta Nacional de Infarto con Elevación del ST (ARGEN-IAM-ST), con el objetivo de relevar a nivel nacional la atención de IAMCEST en nuestro país; los resultados de ese análisis ya han sido publicados. 3
Debido a la importancia de estos datos y la aceptación de los centros participantes a continuar con la colaboración, el proyecto avanzó con el registro continuo de IAMCEST, gracias al cual se cuenta con información actualizada e ininterrumpida acerca de esta patología en la Argentina.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se trata de un estudio prospectivo multicéntrico, de alcance nacional. Finalizada la primera fase del Registro Nacional de Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del ST (ARGEN-IAM-ST), en diciembre de 2015, se invitó a los centros participantes a continuar con el registro; con este objetivo se realizó una adecuación de la ficha de casos, en la que permanecieron los datos considerados de mayor relevancia epidemiológica y clínica.
Se mantuvieron los criterios de inclusión y exclusión que fueron publicados previamente. 3 Se recabaron datos de las características del paciente (edad, género, factores de riesgo, antecedentes, comorbilidades), del cuadro clínico (localización del infarto, Killip y Kimbal de ingreso, tiempo de evolución), del tratamiento empleado (antiagregantes, de reperfusión, tratamiento coadyuvante) y de la evolución clínica intrahospitalaria (insuficiencia cardíaca, angina posinfarto, shock, muerte). Se obtuvieron los datos relacionados con las demoras hasta lograr un tratamiento efectivo.
Se consideraron los siguientes tiempos y demoras:
Tiempo dolor-consulta: tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas sugestivos de isquemia coronaria y el primer contacto médico.
Tiempo a la reperfusión: tiempo transcurrido entre el arribo a un centro médico y el inicio de tratamiento de reperfusión:
La recolección de los datos se realizó vía web, en una ficha de formato electrónico especialmente diseñada por el Centro de Teleinformática Médica de la FAC (CETIFAC).
Consideraciones éticas
El protocolo del registro ARGEN IAM-ST fue aprobado por el comité de ética de la Sociedad Argentina de Cardiología y el de cada institución participante.
Análisis estadístico
Las variables cualitativas se presentan como frecuencias y porcentajes, con sus intervalos de confianza. Para la descripción de las variables cuantitativas, se utilizó la media ± el desvío estándar (DE) o la mediana y el rango intercuartilo (RIC 25-75), según su distribución.
El análisis de las variables discretas se realizó a través de tablas de contingencia y el de las variables continuas, por el test de t o Kruskall Wallis para datos no apareados o mediante el análisis de la varianza (ANOVA), según correspondiera. Se realizó análisis de correlación para evaluar asociaciones. Se consideró significativo un valor de p <0,05. El análisis se realizó con Stata/SE v13.0®.
El protocolo fue registrado en ClinicalTrials.gov con el número NCT2458885.
RESULTADOS
Desde el 1 de enero de 2016 hasta el 10 de septiembre de 2019 se incluyeron 2464 pacientes atendidos en 78 centros de 19 provincias del país y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (42% entidades públicas y 58% privadas). El 73% de los pacientes correspondieron a unidades coronarias exclusivas y el 65% a centros con capacidad de realizar angioplastia.
La media de edad de los pacientes incluidos fue de 60 ± 12 años y el 80% fue de sexo masculino. Del total de pacientes que ingresaron al registro, solo 28 (1,1%) lo hicieron con bloqueo de rama izquierda.
La prevalencia de los factores de riesgo coronarios prevenibles fue la siguiente: tabaquismo activo 45%, hipertensión arterial esencial 58%, diabetes 24% y dislipidemia 41%. El 13% de los pacientes presentó antecedentes de enfermedad coronaria.
La localización del infarto fue anterior en el 37% de los casos, inferior en el 38% y lateral en el 4,4%. Al ingreso, 342 pacientes (13,9%) presentaron signos de insuficiencia cardíaca, mientras que la presencia de shock cardiogénico al ingreso fue del 7,5%. Las características de la población se resumen en la Tabla 1.
Tabla 1 Características generales
| Variable | n | % | IC 95% |
|---|---|---|---|
| Edad (media ± DE*) | 60±12 | ||
| Género masculino | 1973 | 80 | 79-81 |
| Factores de riesgo coronario | |||
| Hipertensión arterial | 1426 | 58 | 56-60 |
| Desconoce | 120 | 5 | 4-6 |
| Diabetes | 589 | 24 | 22-26 |
| Desconoce | 102 | 4 | 4-5 |
| Dislipidemia | 1006 | 41 | 39-43 |
| Desconoce | 310 | 13 | 11-14 |
| Tabaquismo | 1110 | 45 | 43-47 |
| Extabaquismo | 592 | 24 | 22-26 |
| Antec. familiares | 444 | 18 | 16-20 |
| Antecedentes coronarios | |||
| Infarto | 269 | 11 | 10-12 |
| Antec. enfermedad coronaria | 317 | 13 | 11-14 |
| Angina crónica estable | 83 | 3,4 | 2,7-4 |
| Angioplastia | 241 | 10 | 9-11 |
| CRM | 39 | 1,7 | 1,1-2,1 |
| Historia de insuficiencia cardíaca | 53 | 2,1 | 1,6-2,8 |
| EPOC | 82 | 3,4 | 2,6-4 |
| Uso previo de aspirina | 525 | 21 | 20-23 |
| Localización del infarto | |||
| Anterior | 905 | 37 | 35-39 |
| Inferior | 948 | 38 | 36-40 |
| Lateral | 110 | 4,4 | 4-5 |
| Indeterminado | 25 | 1 | 0,5-1,5 |
| Killip y Kimbal al ingreso | |||
| I | 1865 | 76 | 74-77 |
| II | 342 | 14 | 12-15 |
| III | 0 | ||
| IV | 184 | 7,5 | 6,5-8,5 |
*DE= Desvío estándar
IC: Intervalo de confianza
Tratamiento de reperfusión
La mitad de los casos ingresó a una institución donde fueron tratados, en primera instancia, para el IAM; la otra mitad arribó a un centro que transfirió al paciente a otro nivel de complejidad para su atención según la organización local.
El 88% del total de los pacientes (n = 2178) recibieron reperfusión; 443 de esos pacientes (21%) fueron reperfundidos con trombolíticos. Se realizó angioplastia en las primeras 24 horas del IAM en el 89% de los casos; de estos, a su vez el 89% fueron angioplastias primarias, el 8% angioplastias de rescate y solo un 3% fueron a una estrategia farmacoinvasiva (Tabla 2).
Tabla 2 Reperfusión
| Reperfusión | n | % | IC 95% |
|---|---|---|---|
| Reperfundidos | 2178 | 88 | 87-90 |
| Fibrinolíticos | 518 | 21 | 19-23 |
| Angioplastias realizadas en las primeras 24 h | 1938 | 89 | 87-90 |
| Angioplastia primaria | 1718 | 89 | |
| Angioplastia de rescate | 149 | 8 | |
| Angioplastia farmacoinvasiva | 67 | 3 |
IC: Intervalo de confianza
El 96% de las angioplastias primarias fueron exitosas y el 95% de los pacientes recibieron implantes de stents, de los cuales el 52% fueron liberadores de drogas. Las arterias responsables del infarto fueron las siguientes: descendente anterior (46%), coronaria derecha (36%), circunfleja (13%), diagonal (2%), tronco de coronaria izquierda (1%) y puentes venosos (0,6%).
En el 11% de los casos no se realizó tratamiento de reperfusión, fundamentalmente por la demora en la consulta.
Demoras
La demora desde el inicio de los síntomas hasta la admisión fue de 130 minutos (RIC 25-75: 60-305) en la población global. Cuando los pacientes fueron derivados de una institución a otra para completar su tratamiento, la demora hasta el segundo centro ue de 150 minutos (RIC 25-75: 60-360), mientras que la demora en los que consultaron directamente al centro donde fueron tratados, sin necesidad de ser transferidos, fue de 120 minutos (RIC 25-75: 60-266); p = 0,05. Más de 2/3 de los sujetos ingresaron dentro de las 6 horas de comenzados los síntomas.
El tiempo puerta-balón de los pacientes a los que se les realizó angioplastia primaria fue de 131 minutos (RIC 25-75: 70-273), mientras que la ventana total de tiempo entre el inicio de los síntomas y el inflado del balón, considerado como el tiempo total de isquemia (TTI), fue de 315 minutos (RIC 25-75: 194-600) (Tabla 3). Solo el 35% tuvo un tiempo puerta-balón menor de 90 minutos.
Tabla 3 Tiempos (en minutos)
| Tiempos | Mediana | RIC 25-75% |
|---|---|---|
| Dolor-consulta | 101 | 50-240 |
| Dolor-ingreso institucional | 130 | 60-305 |
| Primer contacto médico-realización primer ECG | 10 | 1-10 |
| Puerta-aguja | 60 | 33-120 |
| Ventana puerta-aguja | 190 | 115-330 |
| Puerta-balón | 131 | 70 -273 |
| Ventana puerta-balón | 315 | 194-600 |
RIC: Rango intercuartilo
Los pacientes que consultaron a un centro con posibilidad de realizar angioplastia tuvieron un tiempo puerta-balón de 100 minutos (RIC 25-75: 60-174), vs. 192 minutos (RIC 25-75: 98-395) en aquellos que debieron ser trasladados a otro centro para su tratamiento (p = 0,0001). Esto tuvo impacto en el TTI: 259 minutos (RIC 25-75: 160-480) en los que no fueron transferidos y 414 minutos (RIC 25-75: 254-748) en los que debieron ser transferidos, p = <0,001.
Siguiendo el mismo esquema y teniendo en cuenta que el número de pacientes fue menor, el tiempo puerta-aguja de los que fueron tratados en el primer centro de consulta fue de 60 minutos (RIC 25-75: 35-95), vs. 65 minutos (RIC 25-75: 30-130) en los enfermos que tuvieron que ser derivados para realizar la infusión de fibrinolíticos (p=0,2). Asimismo, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la ventana total de tiempo, con 210 minutos (RIC 25-75: 110-360) vs. 180 minutos (RIC 25-75: 120-315), p = 0,35, para estos dos grupos, respectivamente. Solo el 20% de los pacientes fue tratado con fibrinolíticos dentro de los 30 minutos de su ingreso.
Se solicitó la opinión de los médicos tratantes respecto de las demoras al tratamiento y consideraron que hubo demoras en el tratamiento de reperfusión en 1208 pacientes (49%), 60% en los casos de angioplastia primaria y 62% en el uso de trombolíticos. También destacan el retraso de la consulta del paciente como uno de los factores más importantes. Si se toman en cuenta los tiempos ventana de los pacientes en los que hubo demoras y se los compara con el de aquellos en los que no se consideró que hayan existido demoras, hubo una diferencia de 3 horas en los casos de angioplastia primaria y de 90 minutos en los de reperfusión con trombolíticos.
El tratamiento médico indicado, tanto al ingreso como al alta, se encuentra en el material suplementario. El 97% recibió aspirina al ingreso y el clopidogrel fue el inhibidor de los receptores P2Y12 más utilizado al alta en los tratados con angioplastia (69%).
Evolución intrahospitalaria
En la Tabla 4 se detallan los eventos ocurridos durante la hospitalización. De los 65 pacientes (2,6%) que tuvieron hemorragias, el 37% se vincularon a las punciones arteriales, pero todas ellas fueron hemorragias mínimas o menores. De las hemorragias mayores, 3 fueron cerebrales. La mediana de estadía hospitalaria fue de 4 días (RIC 25-75: 3-6); la de unidad coronaria también fue de 4 días (RIC 25-75: 2-5).
Tabla 4 Eventos intrahospitalarios
| Eventos | n | % | IC 95% |
|---|---|---|---|
| Mortalidad general | 214 | 8,7 | 8-10 |
| Mortalidad cardiovascular | 174 | 7 | 6-8 |
| Angina posinfarto | 60 | 2,4 | 1,9-3 |
| Reinfarto | 33 | 1,3 | 0,9-1,9 |
| Accidente cerebrovascular | 24 | 1 | 0,6-1,4 |
| Fibrilación auricular | 98 | 4 | 3-5 |
| Paro cardíaco | 235 | 9,5 | 8,4-10 |
| Ritmo en el paro cardíaco | |||
| Fibrilación / Taquicardia ventricular | 132 | 56 | |
| Actividad eléctrica sin pulso | 33 | 14 | |
| Asistolia | 53 | 23 | |
| No documentado | 17 | 7 | |
| Hemorragia | 65 | 2,6 | 2-3,3 |
| Mínima | 34 | 52 | |
| Moderada | 14 | 22 | |
| Mayor | 17 | 26 | |
| Insuficiencia cardíaca en la evolución | 289 | 12 | 10-13 |
| Shock cardiogénico | 220 | 9 | 8-10 |
| Complicaciones mecánicas | 28 | 1,1 | 0,7-1,6 |
| Comunicación interventricular | 17 | 60 | |
| Insuficiencia mitral | 9 | 32 | |
| Ruptura cardíaca externa | 2 | 7 |
IC: Intervalo de confianza
La mortalidad intrahospitalaria fue del 8,7% (n=214, la mayoría de causa cardíaca (81%). Hemos observado que existe una fuerte correlación (r = 0.71) entre mayor tiempo hasta la consulta y la mortalidad (Figura 1).
Fig. 1 Correlación entre horas hasta el momento del ingreso y muerte (coeficiente de correlación = 0,71)
La mortalidad de los pacientes que ingresaron con insuficiencia cardíaca fue del 15%, de los que ingresaron con shock cardiogénico, del 57% y de aquellos que ingresaron sin signos de insuficiencia cardíaca, del 2,6%. La mortalidad de los tratados con trombolíticos fue del 9%, vs. el 7,5% registrado en los tratados con angioplastia, sin diferencias estadísticamente significativas (p = 0,15). También se observó una relación entre la cantidad de horas desde el inicio de los síntomas hasta el ingreso institucional y la proporción de pacientes con deterioro grave de la fracción de eyección (FEy) del ventrículo izquierdo, medida en forma cualitativa durante la internación: 0-3 horas, 9,5%; 3-6 horas, 11,5%; 6-12 horas, 16%, 12-24 horas, 19%; y más de 24 horas, 21% (p = 0,02).
En el análisis multivariado de regresión logística, las variables independientes asociadas a mortalidad de modo estadísticamente significativo fueron la edad, el sexo femenino, la presencia de shock cardiogénico al ingreso y la falta de reperfusión. Que el paciente sea tratado en un centro con hemodinamia no se asoció con una disminución de la mortalidad (ver material suplementario).
DISCUSIÓN
El registro continuo ARGEN-IAM-ST incluyó casi 2500 pacientes, y, aunque se redujo el número de centros participantes y provincias incluidas, los niveles de complejidad de las instituciones participantes son similares a los de la encuesta nacional del año 2015. 3
El análisis nos muestra tasas de reperfusión de casi el 90%, una elevada utilización de angioplastia primaria, y, a pesar de que la mitad de los pacientes debieron ser transferidos a centros de mayor complejidad, solo un 3% recibió una estrategia de reperfusión farmacoinvasiva y el 8% angioplastia de rescate. La mortalidad global fue del 8,7%, niveles muy similares a los de encuestas previas y de registros publicados por centros con residencias en cardiología. 4,5 Juan P. Costabel, Nicolás González, Ezequiel Zaidel, Marcela Altamirano, Miguel Schiavone, cols; Investigadores del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología (CONAREC La mortalidad es más elevada que la de algunos registros internacionales, como el francés, pero similar a la de los registros públicos de ese país y menor que la de los registros estadounidenses. 6
Aunque un elevado porcentaje de los pacientes consulta con menos de 6 horas de evolución de los síntomas, los que reciben el tratamiento con tiempos puerta-balón y puerta-aguja según las recomendaciones de guías de práctica clínica son inapropiados. Este punto requiere gran cooperación y organización para revertir la situación, ya que, como vimos, en el registro se aprecia la relación lógica de que a mayor tiempo hasta la reperfusión, mayor mortalidad, y una proporción más elevada de pacientes conviven con un deterioro grave de la FEy, independientemente del método de reperfusión que se haya utilizado, por lo que, si se administrara en tiempo y forma, la reperfusión evitaría dichas complicaciones.
Los estudios que analizaron la estrategia de administrar trombolíticos en el sitio de derivación versus el traslado para angioplastia primaria no mostraron beneficio cuando el tiempo de evolución de los síntomas era menor de 3 horas, pero el traslado resultó beneficioso con tiempos mayores, sobre todo, en términos de incidencia de reinfarto y accidente cerebrovascular. 7 Sin embargo, los tiempos puerta-balón de esos estudios fueron muy bajos y muy difíciles de trasladar a la vida real, por lo que, teniendo en cuenta estas cifras, un elevado número de pacientes podría beneficiarse con la utilización de fibrinolíticos antes de la derivación. 8
En más del 60% de los infartos, los médicos detectan demoras en el tratamiento, sobre todo atribuidas a retraso en la consulta del paciente y la necesidad de derivar a otro centro para angioplastia. Este aspecto pudo comprobarse, dado que la medición el TTI para la angioplastia fue mayor en este grupo. Es evidente, entonces, la necesidad de implementar mejores estrategias dirigidas a la población para promover la consulta temprana. Otro punto clave es la educación y el suministro de medios adecuados para el diagnóstico y el tratamiento precoz en el lugar de la consulta, o a través de un sistema de redes, antes de la eventual derivación a centros de mayor complejidad.
El análisis de las variables predictoras independientes de mortalidad coincide con lo que muestra la literatura y con subestudios realizados previamente por autores del ARGEN-IAM-ST. 9,10,11 En 2020, se cumplen cinco años del registro ARGEN-IAM-ST, el más extenso hasta el momento en la Argentina. Este registro cumple con uno de sus principales objetivos: brindar información permanente sobre el IAM, para discutir su atención y mejorar la calidad de los lineamientos que proponen las sociedades científicas a través de sus guías y consensos de práctica clínica, dada la considerable morbimortalidad de esta afección. 12
Limitaciones
El registro continuo presenta algunas diferencias estructurales con la encuesta inicial, ya que, si bien presenta un mayor número de casos, que lo posiciona como el registro argentino de IAM de mayor alcance en la actualidad, esto se obtuvo en un tiempo más prolongado y con poco menos del 30% de los centros que participaron en el primer registro de ARGEN-IAM-ST. Esto hace que la mayoría de los casos se concentren en las instituciones más grandes, tanto públicas como privadas, y podría haber un sesgo en los centros de menor complejidad. Por otro lado, la falta de auditoría de los datos en los centros, por falta de apoyo económico, podría generar interrogantes sobre el registro del dato. A pesar de ello, las instituciones que participan mantienen un alto grado de compromiso con el registro, y, más aún, con esta importante patología cardiológica.
CONCLUSIONES
Los datos actuales del registro continuo de IAM en la Argentina muestran resultados similares a los de la encuesta de 2015, con una alta tasa de reperfusión (88%) y una mortalidad intrahospitalaria del 8,7%. De la misma manera, las demoras al tratamiento aún son importantes, especialmente en el tiempo de consulta de los pacientes y en la derivación a otros centros, con gran influencia en los tiempos totales de isquemia.
En este segundo reporte de resultados podemos observar de manera concordante la situación del IAM en la Argentina, lo que nos permite trabajar en las metas propuestas por las sociedades científicas para lograr una mejora en la calidad de atención.
