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INTRODUCCIÓN
Resulta reduccionista limitar las diferencias entre hombres y mujeres al plano exclusivamente biológico, ya que existen entre ambos géneros diferencias en el plano emocional y sociocultural. En la esfera emocional y psíquica, la mujer no solo se encuentra atravesada por variaciones hormonales a lo largo de su vida, sino también por la complejidad de sus funciones neurocognitivas, moldeada por la cultura de las distintas sociedades a lo largo de la historia. 1
Pertenecer a determinados grupos sociodemográficos puede ser un aditivo con respecto a los efectos adversos sobre la salud; muchos de estos grupos no están debidamente representados en los estudios aleatorizados u observacionales. Entre los factores que contribuyen a esta realidad, se encuentran las dificultades en el acceso a la atención médica, el bajo ingreso per cápita, el nivel educativo, la asignación de múltiples tareas y roles, y la violencia de género. La subrepresentación de la mujer en los ensayos clínicos contribuye a la falta de evidencia del impacto que tiene en ella la enfermedad cardiovascular (ECV). Esto podría explicar en parte por qué la ECV continúa afectando de manera desproporcionada a las mujeres, tanto en las afecciones que comparten con el hombre como también en patologías que son en ellas más prevalentes, como el accidente cerebrovascular (ACV), la insuficiencia cardíaca (IC) con fracción de eyección ventricular izquierda conservada y el infarto de miocardio (IM) con arterias coronarias normales. 2
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) afirma que el 80% de las muertes por ECV en el mundo tienen lugar especialmente en los países cuya población es de ingresos bajos y medios y acota que la incidencia es igual en hombres y mujeres. 3
La pobreza y la esfera psicosocial resultante afectan más a las mujeres, con mayores probabilidades de tener un ataque cardiaco que sus pares masculinos. 4) (5) (6) (7) (8 La población que vive en situación de pobreza y marginalidad está expuesta en mayor medida a sufrir ECV y entre esta población la más propensa a dichos episodios es la de las mujeres. 4
En Latinoamérica las condiciones socioeconómicas desfavorables impactan mayoritariamente en el género femenino; afectan su calidad de vida, la posibilidad de acceder a una vivienda digna, alimentación balanceada o a ejercicios físicos programados, ello unido a un pobre acceso a la educación desde la niñez, con necesidades básicas insatisfechas. 9
Hoy disponemos de evidencia acerca del impacto de los estímulos estresantes, como el estrés agudo-crónico, el complejo ira-hostilidad, la depresión, el agotamiento vital, la ansiedad, la violencia de género doméstica y laboral. El bajo nivel sociocultural, económico y demográfico, e incluso los factores de exposición medioambiental nocivos, están asociados a mayor riesgo de enfermarse física y mentalmente. 4) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19 Hay otros contaminantes que tienen un rol en la generación de enfermedad como el ozono troposférico, el dióxido de nitrógeno y los compuestos orgánicos volátiles. Más del 90% de la población mundial vive en lugares donde los niveles de sustancias tóxicas recomendados por la Organización Mundial de la Salud están excedidos. Los efectos de la polución ambiental están asociados a grandes centros urbanos, zonas fabriles y con intenso tráfico. A esto debemos sumar la contaminación del aire “puertas adentro” que afecta principalmente a la población de los países con bajos a medianos ingresos, que aún cocina y calefacciona su hogar con leña o carbón. 10) (11 Todos estos factores operan de manera diferente según el género, como puede observase en los síndromes coronarios, la isquemia sin lesiones coronarias significativas (MINOCA/INOCA), el síndrome de Takotsubo y el síndrome X. Estos últimos no están asociados a factores de riesgo tradicionales y los perfiles psicológicos y sociodemográficos adversos parecen jugar un rol determinante. Hoy se sabe que estos cuadros tienen una evolución menos benigna de lo que se pensaba hace un tiempo. 20) (21
En este contexto, resulta necesario aplicar un enfoque de género que transversalice estudios, investigaciones y la práctica médica. La desatención al respecto constituye un sesgo o brecha de género que ha incidido negativamente en los diagnósticos y pronósticos de una enfermedad catalogada como silenciosa en las mujeres, cuando en realidad se la ha invisibilizado o ignorado. 22
OBJETIVO
Conocer la prevalencia de los DnoC SE y PS y su impacto en la salud cardiovascular en una población de mujeres en LATAM.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se trata de un estudio observacional, de corte transversal, realizado a través de una encuesta con preguntas cerradas y anónima desarrollada en REDCap y de participación voluntaria. Se distribuyó en mujeres mayores de 18 años, durante los meses de mayo y junio del año 2022, a través de las redes sociales (WhatsApp, correo electrónico, Facebook y otras) de los miembros y referentes distritales del Área Corazón y Mujer de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) en diferentes regiones geográficas de la República Argentina. Con la participación del Consejo de Cardiopatía en la Mujer de la Sociedad Sudamericana e Interamericana de Cardiología (SSC-SIAC) se logró la difusión en diferentes países de LATAM. La encuesta está publicada en el anexo. Las preguntas se refirieron a la esfera psicosocial personal y laboral, violencia de género 23 y factores de riesgo convencionales y ECV.
Análisis estadístico
Se dividió a la población en dos grupos: el primero consistía en individuos de una edad menor o igual a 45 años y el segundo mayor que 45 años para explorar diferencias en las variables principales en dos generaciones diferentes; se tuvo presente para definir el punto de corte la edad promedio de inicio de transición a la menopausia (OMS), en que comienzan los cambios cardiometabólicos asociados al hipoestrogenismo (Figura 1). Por otro lado, se exploró la relación de los factores no convencionales con los convencionales.
Las variables cualitativas se presentan como frecuencias y porcentajes. Para la descripción de las variables cuantitativas, se utilizó la media ± la desviación estándar (DE) o la mediana y el rango intercuartílico (RIC 25-75), según su distribución.
El análisis de las variables discretas se realizó mediante la prueba de chi cuadrado o la prueba de Fisher, según correspondiera, y el de las variables continuas con la prueba de t o la prueba de Mann Whitney; y, en el caso de 3 o más grupos, con ANOVA o Kruskall Wallis, según correspondiera. Se consideró significativo un valor de p <0,05.
El análisis se realizó con el software estadístico R.
RESULTADOS
Participaron 4915 mujeres. La media de edad fue de 49 ± 13 años.
Catorce mujeres (0,3%) identificaron que pertenecían a la comunidad LGTBIQ+ (lesbiana, gay, trans, bisexual, intersexual y queer; el signo + hace referencia al resto de diversidades sexuales y de género).
El 49,6% residían en Argentina, el 15,5% en Uruguay, el 4,3% en Chile y el 3,8% en Perú, entre otros. (Figura 1)
El 55,8% de las encuestadas refirió que vive en grandes ciudades y el 10,5% en pueblos. El 94,4% informó un rápido y buen acceso a los servicios de salud, principalmente privados (83,6%). La menor densidad poblacional (menos de 500 mil habitantes) se asoció con un mayor índice de masa corporal, IMC, (26 vs. 25 kg/m2; p= 0,002) y ECV (9% vs. 5%; p=0,046).
La mayoría de las encuestadas cuentan con los servicios básicos, como red pública de agua corriente (90,2%), electricidad (97,9%) y desagüe (82,5%); el gas de red pública es el servicio de menor acceso (57%).
Fue mayor la condición de casadas o en pareja (65,3%) y el de convivencia con pareja o hijos (66,9%). Las que refirieron estar sin pareja tuvieron más frecuentemente hipertensión arterial, HTA, (24% vs. 20%; p=0,002) y exposición al tabaquismo (13% vs. 9%; p <0,001).
El 89% tuvo acceso a algún nivel de educación y el 4,1% no completó el nivel educativo obligatorio. 24 El nivel educativo menor a secundario completo se asoció de manera significativa con HTA (30% vs. 2%), diabetes, DBT, (9% vs. 5%) y ECV (10% vs. 5%), en todos los casos con p <0,001.
El 79,9% mencionó tener trabajo remunerado, la mitad profesionales (51,2%) y mayoritariamente en relación de dependencia (68,7%). El 45% declaró trabajar más de 44 horas semanales, principalmente menores de 45 años (51% vs 40%; p<0,001), considerando excesiva la carga laboral (38,7%) y compromiso de su salud física y emocional (85,7%). La variable “salario no acorde a la carga laboral” (59,5 %) se asoció a HTA, mayor IMC y ECV, en todos los casos con significación estadística. El 33,8% manifestó ausencia de equidad laboral en cuanto a los puestos jerárquicos o la remuneración.
El desempleo se asoció con HTA, DBT, tabaquismo (TBQ) y ECV (p <0,001).
Respecto a la exposición a la violencia de género (violencia física, psicológica, sexual e institucional basada en la orientación sexual o identidad de género, ONU) ello ocurrió tanto en el ámbito laboral (26,7%), como en el doméstico (22,4%). La violencia laboral se asoció con ECV (8% vs. 5%; p <0,001), mientras que la violencia doméstica se asoció con dislipidemia, DLP, (40,5% vs. 37%; p= 0,047), mayor IMC (26,4 vs. 25,7 kg/m2; p < 0,001) y más TBQ (15% vs. 9%; p <0,001).
El 25,4% de las encuestadas refirió haber experimentado en algún momento de su vida violencia o abuso sexual, asociados a mayor IMC (26,3 vs. 25,7 kg/m2; p <0,001) y TBQ (13% vs. 9%; p <0,001).
Solo el 31,7% refirió alto nivel de satisfacción en su vida personal. El bajo a moderado nivel de satisfacción (68,3%) se asoció significativamente a mayor carga cardiometabólica, con más DBT, DLP, mayor IMC, TBQ y ECV. Un 19,8% declaró experimentar discriminación social, principalmente por el aspecto físico; esta variable se asoció a mayor IMC (p <0,001), TBQ (12% vs. 10%; p = 0,043) y ECV (9% vs. 5%; p <0,001).
Los trastornos del ánimo (desinterés, pensamientos negativos o infelicidad) en las últimas dos semanas (41,7%), se asociaron con más DLP (40% vs. 36%) y TBQ (13% vs. 9%); la irritabilidad o la ansiedad (51,9%) con más TBQ, mayor IMC y mayor presencia de ECV (7% vs. 5%; p <0,001). Por su parte, los trastornos del sueño (57%), se asociaron a DLP (40% vs. 34%; y a ECV (7% vs. 4,5%), p<0,001.
Respecto de los FR convencionales, el 21,6% reconoció padecer HTA y tomar medicación para su control. El 5,2% de las encuestadas se reconoció con diabetes; la ocurrencia de tabaquismo actual fue del 10,4% y de extabaquismo del 30%. La población transgénero presentó mayor exposición al tabaquismo (p = 0,026).
Más de la mitad de las encuestadas (54,1%) refirió valores de colesterol mayores que 200 mg/dL, y el 48% un perímetro de cintura mayor o igual a 88 cm.
El 46% tenía un IMC debajo de 25 kg/m2, 34% tenía sobrepeso (entre 25 y 30 Kg/m2), principalmente las mayores de 45 años (36 % vs. 31 %; p < 0,001) y 20% tenía obesidad (IMC >30 kg/m2), más frecuente también en las mayores de 45 años (22 % vs. 17%; p < 0,001).
Menos de la mitad (46,4%) de las mujeres encuestadas realizan al menos 150 minutos por semana de ejercicio físico; el 63,9% mencionó tener poco o nulo tiempo para realizar actividades de esparcimiento personal. El 58,8% refirió que no cumple con una dieta equilibrada y saludable; el 9,5% consume más de 100 g semanales de alcohol y el 5,3% consume drogas; ambas variables se asocian a mayor TBQ.
Con respecto de los controles de salud, el 43,4% expresó realizar un chequeo cardiológico anual y el 77,5% un control ginecológico anual.
El 6,6% refirió padecer enfermedad cardiovascular: arritmias (50,3%), enfermedad coronaria (21,8%), insuficiencia cardíaca (21,5%), enfermedad cerebrovascular (9,7%), enfermedad aórtica y de las arterias de los miembros inferiores (6,7%) y enfermedad de las arterias renales (0,7%). Un 46,8% refirió angina de pecho, el 35,5% antecedente de infarto de miocardio, el 30,6% angioplastia con o sin stent coronario y el 19,4% cirugía de revascularización coronaria.
La mitad (50,3%) declaró que consume algún tipo de medicamento en forma habitual. Entre los fármacos más utilizados figuraron los antihipertensivos (34,6%), las drogas hipolipemiantes (21,7%) y los ansiolíticos/ antidepresivos (25,2%).
Respecto de la historia obstétrica, el 72,8% cursó al menos un embarazo y un15,6% de ellas refirió una o más de las siguientes complicaciones: hipertensión arterial (44,9%), parto prematuro (58,6%), aborto espontáneo (2,9%), interrupción voluntaria (1,1%) y diabetes gestacional (16,9%). Las mujeres con historia obstétrica adversa tuvieron más HTA (32% vs. 23%; p < 0,001), DBT (10% vs. 5%; p <0,001), mayor IMC (27 vs. 26 kg/m2; p <0,001) y ECV actual (9% vs. 5%; p = 0,022).
El 44,4% consideró que la principal causa de muerte en la mujer es el cáncer, el 38,1% citó la ECV y el 14,4% el femicidio.
En el análisis multivariado, presentaron asociación independiente con ECV el trastorno del sueño (OR 1,7; p = 0,001), residir en una ciudad de baja densidad poblacional (OR 0,5; p <0,001), padecerla violencia laboral (OR 1,8; p = 0,001), la ansiedad (OR 1,5; p = 0,001) y haber presentado complicaciones del embarazo (OR 1,6; p = 0,022)
La edad mayor que 45 años se asoció significativamente con más sobrepeso, obesidad, desempleo y violencia laboral, mientras que la violencia sexual, la mayor carga horaria laboral con salario acorde y el mayor nivel educativo se relacionaron con una edad menor o igual a 45 años (Figura 2).
DISCUSIÓN
Esta encuesta muestra el impacto de los determinantes PS y SE autorreferidos en la carga cardiometabólica (CCM) y salud CV de las mujeres en LATAM, principalmente en aquellas mayores de 45 años.
En América Latina, la proporción de personas adultas con situación de sobrepeso y obesidad aumentó significativamente en las últimas décadas 25 y esta epidemia se extendió a los países de bajos y medianos ingresos. La malnutrición en todas sus formas, tanto sobrepeso como obesidad y desnutrición, se asocia a la pobreza. 26 En la Argentina, la prevalencia del sobrepeso y la obesidad a lo largo de los años muestra una tendencia claramente ascendente, particularmente en los grupos en situación de mayor vulnerabilidad social. 27
En una cohorte multinacional sudamericana, se examinaron las variaciones en la incidencia de ECV y las tasas de mortalidad, y se consideró en el análisis la contribución de los factores de riesgo modificables al desarrollo de ECV y a la incidencia de muerte por todas las causas. Esta últimas fue más alta en las zonas rurales en comparación con las urbanas y el bajo nivel educativo se presentó como el tercer factor de riesgo. 28 No solo este último mostró su impacto; la exposición a una carga laboral excesiva asociada a la disconformidad con la remuneración percibida en función de la carga laboral, sumada a la inequidad operan como un factor de estrés crónico que ocasiona la afectación de la salud mental y física (85,7%), situación que se vio potenciada durante la pandemia de COVID-19 (Argentina alcanzó una prevalencia del 36,4% en depresión y ansiedad). 29) (30. Los trastornos del ánimo, como desinterés, pensamientos negativos o infelicidad en las últimas dos semanas, así como la irritabilidad o ansiedad se asociaron significativamente a mayor CCM y ECV.
En 2021 la American Heart Association, AHA, publicó una declaración científica que relacionaba determinados factores psicológicos positivos (p. ej., optimismo, sentido de propósito, felicidad) y negativos (p. ej., estrés, depresión, ansiedad) a la salud y riesgo de ECV respectivamente. 31 La afectación emocional se considera un factor de riesgo asociado a mayor CCM y ECV con alteraciones en la reactividad plaquetaria y mayor riesgo de enfermedad coronaria, además de la mayor incidencia de depresión, ansiedad y suicidio. 32) (33) (34
Por su parte la violencia de género es un factor de riesgo emergente que comienza temprano, afecta a adolescentes y a mujeres jóvenes, y es en los países de bajos ingresos en los que se informa mayor prevalencia a lo largo de la vida. 35 En la población encuestada, la violencia de género se presentó tanto en el ámbito laboral (26,7%), como en el doméstico (22,4%), lo que representa un problema mundial de salud pública y una violación a los derechos humanos. 36 Incluso las alteraciones cardiometabólicas desarrolladas luego de una niñez marcada por abusos pueden dar lugar a la adopción de hábitos de vida no saludables (sedentarismo, pobre alimentación, alteraciones del sueño, consumo de substancias toxicas y tabaquismo) y alteraciones psicológicas (estrés postraumático) con impacto en el sistema inmunológico, metabólico, neuroendocrino y nervioso autónomo. 37
Los trastornos del sueño se asociaron a ECV en la población encuestada. Durante 2022, la AHA publicó “Life’s Essential 8” (“Los ocho esenciales de la vida”, LE8). 38 Este documento de actualización incluyó “la calidad del sueño” como un factor esencial. La evidencia demuestra que un sueño fragmentado y de duración inapropiada (más corto, menor que 6 h, o más largo de lo ideal, mayor que 9 h) se asocia con el aumento de la morbilidad y la mortalidad, principalmente por trastornos cardiovasculares y mayor riesgo de diabetes tipo 2. 39 Además, patrones de sueño corto y fragmentado se asocian de manera independiente a un aumento de la carga de placa aterosclerótica en los individuos de mediana edad en múltiples territorios. 40
CONCLUSIÓN
Se demostró una importante prevalencia de factores PS y SE que impactan en la salud CV de las mujeres en LATAM, donde variables como la violencia laboral, la ansiedad o la irritabilidad, residir en ciudades de baja densidad poblacional, y los trastornos del sueño además de complicaciones del embarazo se asociaron de forma independiente con ECV. Esta encuesta es la más extensa hasta el momento que muestra el impacto de los DnoC SE y PS en la CCM y salud CV de las mujeres en LATAM, principalmente en aquellas mayores de 45 años.
En este contexto, resulta necesario aplicar un enfoque de género que transversalice estudios, investigaciones y la práctica médica. La desatención al respecto constituye un sesgo o brecha de género que incide negativamente en el diagnóstico y pronóstico de la ECV en la mujer.
Superar las disparidades que afectan la salud cardiovascular de las mujeres en LATAM incluye cambios en las políticas, la educación y la capacitación, las innovaciones en la prestación de atención médica y la diversificación de la cardiología. Se necesita pensar a la mujer como parte de un todo, y no de un todo una simple parte.
Limitaciones
Al tener un muestreo no probabilístico resulta difícil establecer con precisión la prevalencia de los FR en la población objetivo. Existe, además, una desproporción, con alta participación de mujeres argentinas y una baja representatividad del resto de los países de LATAM. La información recabada la refirieron las participantes, sin corroborar las respuestas.
